1、支气管哮喘免疫治疗进展?88?ChineseJ.ofTodaysMed.2003,Vo1.3,No,4扩张.肥胖伴心肌病心力衰竭的发病机理尚不清楚.心肌肥厚主要见于室间隔和游离壁,为程度不同的偏心性肥厚.左心室射血速度可正常或减慢,反映肌纤维缩短,舒张期心腔半径与室壁厚度间的比值增加,左心室收缩期功能减退,当左心衰竭时,可见室壁张力增加,与心肌肥厚不足够有关,反复心力衰竭的发生机理可能是由于长期血容量增加超过心脏负荷,排血量增大,导致心肌肥厚,室壁张力增加,最终导致收缩期心室功能减退,由于血容量增加,先有舒张期功能减退,再在此基础上发生收缩期心功能减退,这均可依超声,核素和血管造影检查.以上简
2、略地讨论了肥胖和高血压,心衰和心肌病等关系,可见有很多问题还值得进一步探讨,也有待于更多的病例研究.参考文献1 中山医科大学.简明内科学.19882TweddelAC,eta/.TalliuminsyndromeX,BrheartJ,1992,68:483CannonR.0,eta1.Coronaryfolwreserve,esophagealmotilityandchestpaininpatientswithangiogTaphicallynormalcoronaryarteries,Am.J.Med,1990,88:217支气管哮喘免疫治疗进展梁刚(广东医学院第三附属医院,广东茂名 525
3、011)支气管哮喘是一种持续的气道慢性炎症性疾病.哮喘病因复杂,受遗传因素和环境因素的双重影响.随着对哮喘发病机制了解的深入,哮喘免疫治疗的研究有了很大的进展,其已成为哮喘研究中的一个新兴领域.下面就哮喘免疫治疗的情况作一介绍.1 抗原特异性免疫疗法早在 1911 年,英国的 Noon 和 Freeman 应用变应原特异免疫疗法枯草热和过敏性鼻炎获得成功,之后变应原特异疗法就广泛应用于包括哮喘在内的过敏性疾病的治疗.新近 WHO在抗原免疫疗法现状的报告中指出,变应原特异免疫疗法对许多花粉,屋尘螨及少数动物毛屑引起的过敏性哮喘有效.同时将变应原提取物更名为免疫变应原疫苗.经皮下注射变应原疫苗的疗
4、效已经确定.其作用机制主要是通过降低气道对变应原的特异性反应性,提高其反应阈来减少或消除哮喘的发作.由于皮下注射要坚持 23 年或更长时间的疗程,给患者带来不便,使患者的依从性下降.为了提高患者的依从性和疗效,目前正在研制开发编码特异变应原蛋白质的质粒 DNA.动物试验发现,应用编码特异变应原蛋白质的质粒 DNA 进行变应原特异免疫疗法可降低血中 IgE 水平和嗜酸粒细胞浸润,并且只需注射 23 次即可获得持久免疫.变应原特异免疫疗法成功的关键在于选择合适的患者.应用标准化的变应原疫苗,坚持足够疗程并与抗炎对症药物联合应用.因有 0.061%o 患者在应用变应原特异免疫疗法治疗期间发生全身不良
5、反应(包括哮喘发作,荨麻疹,过敏性休克,甚至死亡),不少学者主张当患者的一秒用力呼气容积或最大呼气流量预计值的 70%时,应停止治疗 J.2 抗免疫球蛋白 E 抗体治疗循环 IsE 水平与哮喘的严重程度和气道反应性相关,另外IsE 作用于抗原呈递细胞后,可提高后者的呈递能力,从而扩大T 细胞应答.免疫应答反应引起化学介质的释放,导致了支气管痉挛,气道炎症和高气道反应性.因此以 IsE 为治疗靶点,干扰它与受体的结合,可阻止效应细胞脱颗粒,抑制 T 细胞应答,减轻哮喘早,晚期气道炎症.目前已研制成功供人体使用的重组人单克隆 IgE 抗体 E.这是一个人体化的嵌合体IsG 单克隆抗体,对人高亲和力
6、 IgE 受体有独特的抗原决定族 .经多中心,随机双盲,安慰剂对照的临床研究结果表明,给轻度哮喘患者首次静脉注射 2mg/kgE-25,即可降低,IrE 水平,经多次注射后可明显抑制(但并未消除)变应原诱导的哮喘速发反应和迟发反应,并改善哮喘症状;对中一重度哮喘息者 ,经 12周 E-25 治疗 ,患者症状,肺功能明显改善 ,血 IgE 水平下降 ,并且使患者口服或吸入糖皮质激素剂量减少了近 50%.E-25 在使用过程中仅个别患者出现荨麻疹,无过敏性休克,血 E-25 一 IgE免疫复合特沉积等不良反应“,抗一 IgE 治疗为包括哮喘在内的过敏性疾病患者提供了极为有效的治疗手段.3 细胞因子
7、拮抗剂细胞因子参与了哮喘气道炎症调节的各个环节:(1)抗原的提呈,信息传递和基因转录;(2)IgE 的合成与灭活 ;(3)粘附分子的表达;(4) 炎症细胞的分化 ,趋化,浸润和激活;(5) 气道炎症损伤的形成过程和气道平滑肌痉挛的调节.如 IL4,15 在 T 细胞向 Th2 分化,IgE 合成,嗜酸细胞聚集和活化中有重要促进作用,抗 IL4 单抗可以明显抑制 IL4 对 I 的诱生,减少炎症介质 VCAM 一 1 的表达和减轻哮喘患者由抗原诱发的对糖皮质激素的抵抗抗 IL-5 单抗则可减少过敏性哮喘鼠支气管肺泡灌洗液中嗜酸细胞的趋化和浸润,抑制的气道高反应性“.4 受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂
8、是开发最早的脂类炎症介质抑制药,它具有支气管舒张效应,能抑制白三烯引起的支气管收缩,对过敏原和阿斯匹林等引起的哮喘均有效,能改善患者的哮喘症状,改善患者的肺功能.增加一秒用力呼气容积.IL 一 1 通过增加局部中性粒细胞的浸润来参与气道高反应性的形成.而自然产生的细胞因子拮抗剂 IL-1Ra 其与 11受体结合后可以拮抗 I1 的活性.可使患者体内合成特异性IsE 的能力降低.并可以降低迟发相哮喘反应中的气道阻力和减少支气管肺泡灌洗液中低密度嗜酸性粒细胞的数目.5DNA 免疫疗法DNA 免疫疗法包括基因接种和 DNA 免疫刺激序列免疫治疗.Broide 等给哮喘小鼠注射 DNA 免疫刺激序列进
9、行治疗 ,发现免疫刺激序列不但可以抑制气道炎症反应和气道高反应性以及哮喘症状,还可抑制骨骼嗜酸细胞的分化,成熟和浸润,更有意义的是,有个别报道发现,注射一次剂量的免疫刺激序列对气道炎症的效果与连续注射 7 天糖皮质激素的效果一样,且可诱导-I1l.型细胞因子 r 干扰素的发生 ,而糖皮质激素无此作用“.在哮喘的治疗中,单一的药物作用并不十分理想,因此把治疗的目标定位在哮喘发病的起始阶段,开发免疫治疗将中华今日医学杂志 2003 年第 3 卷第 4 期?89?可能找到根治哮喘的方法.虽然上述哮喘免疫治疗的各种新方法均未尽成熟,如 DNA 免疫治疗尚处在动物研究阶段,免疫治疗的远期疗效的确定,药物
10、的副作用,给药的途径和方法及对全身免疫功能的影响等,仍有待进一步观察研究,但相信随着研究的深入,现有问题将被逐渐阐明,从而找到真正治愈支气管哮喘的方法.参考文献1 沈华浩,朱元珏.哮喘免疫治疗的新进展.中华结核和呼吸杂志,2000.23:55562 沈华洁,刘富光.哮喘疗法作用机制和临床应用价值研究.中华微生物和免疫学杂志,1998,18:Suppl:35383 卢昶学,朱惠如,陈小东.支气管哮喘免疫治疗研究进展.中华结核和呼吸杂志,2000,23:1361374 郑闻,施毅.肺炎衣原体感染和支气管哮喘的关系.中华结核和呼吸杂志,1999,22:7497505 李明华.支气管哮喘的细胞因子疗法
11、.中华结核和呼吸杂志,1998,21:5075086 郑方算.哮喘的抗炎治疗进展.新医学.2000,31:43 447 童茂荣,夏锡荣,SusumuSuetsugu.阿斯匹林哮喘.中华结核和呼吸杂志,1999,23:7007018 熊维宁,曹作炎,杨炯.白细胞介素 l 与哮喘气道高反应性关系的研究.中华结核和呼吸杂志,1999,22:3183199 杨彬,丁振闽.抗哮喘药物的研究进展.国外医学药学分册,1998.25(2):7682lO 倪殿涛,马敏,孙滨等.非类固醇药物对激素依赖性哮喘的治疗作用.临床荟萃,1997,12(22):1010 1011?卫生管理医学教育?建立总带教老师工作手册的
12、实践与探讨肖宁(中国人民解放军第 163 医院护理部,湖南长沙 410003)临床教学是理论教学和临床实践的结合,是课堂教学的补充和延伸.我院为了更好地完善临床实习带教工作,设立了“护理部一科室总带教老师一带教老师“ 制度,设计建立了总带教工作手册(下面简称“ 手册“),对全院的实习带教工作各环节进行监控,管理和指导,进而全面提高临床教学质量.1 设计依据1.1 以各卫校教学大纲为依据,参照三级甲等医院护理质量标准,根据总后卫生部军队医院护理质量主要评价指标,结合当前医院开展整体护理工作的质量标准及管理要求设立.1.2 手册以科室为单位建立教学管理,工作量统计,质量控制等模块,以总带教老师为基
13、础生成各种终末数据.2 基本框架手册由临床护理教学管理,工作量统计,教学质量全面控制三大块组成.2.1 临床护理教学管理2.1.1 岗位职责:根据教学要求,设计了总带教老师职责 ,带教老师职责及实习护生职责.2.1.2 人员信息:包括实习护生的基本情况及出入科时间的动态信息,便于总带教老师掌握本科实习护生动态.2.1.3 工作计划:设立了以科室为单位的年,季,月,周工作安排和计划,便于总带教老师在工作中计划,安排和查询,并设立了带教工作月,季,半年,一年的工作小结,总结,有利于临床教学资料的积累.2.1.4 教学查房:在教学查房中贯彻以学生为主体,总带教老师为主导,素质培养为主线的“三主“ 思
14、想,提高实习护生动脑,动眼,动手,动口的临床思维和实践能力.设立了总带教老师参加护理教学查房的“三有一评 “制度,即:查房前有准备,查房中有分析,查房后有总结,找出差距,取长补短,提高查房质量.2.1.5 质量讲评:科室以月为单位,护理部以季为单位对各科临床教学工作进行综合评价,提出今后的工作措施和方法.2.2 科室带教工作量统计2.2.1 实习护生工作量:根据临床科,门急诊,供应室,手术室等不同的工作内容,制定相应的工作量,以实习护生个人登记为基础,汇总到科日,月,年的带教工作量统计中,总带教老师根据每位护生的工作量合理调整跟班内容.2.2.2 业务学习:登记以月为单位,包括上小课,操作示范
15、 ,总带教老师教学查房中护理知识提问及回答情况登记,出科理论,操作考试成绩登记等.2.2.3 业务管理:包括总带教老师对带教老师的定期和不定期跟班登记,跟班后对带教老师的周,月工作评价讲评以及月好人好事登记等.目的是通过跟班及时杜绝由于临床教学工作疏忽造成的漏洞,全面提高临床教学质量.2.3 教学质量管理2.3.1 基本素质评价:教学质量的提高与带教老师的素质有着密切的关系,因此制定了总带教老师,带教老师的基本条件,要求及评价措施.2.3.2 双向式教学评估:根据带教老师和实习护生必须具备的能力和要求,设计了“实习护生对带教老师评估表“ 和“带教老师对实习护生评估表“,均以 10 项内容百分制
16、评价】,每月 1次.3 讨论3.1 手册的建立将临床教学管理的管理方法,思维意识,护理人员行为规范等要求,根据实习大纲总目标和标准,建立了一个系统的,完整的,相互依托的不同层次的临床教学管理框架.目的是通过规范管理,优化调整和重组临床教学管理的运行机制,以标准规范的制度为依据,达到提高教学质量的目标.3.2 使临床教学的各个环节成为一个有机的整体,各科室在护理部的统一部署下,按照科室的实际情况进行登记,分析,利用,评价,从而指导和调整科室各个阶段的教学重点和难点.3.3 促进了临床教学管理的科学化.手册的应用,准确地提供给护理部临床各科的教学业务管理信息,能及时地了解临床教学工作的运行情况.将临床教学质量的终末管理转变为环节控制,克服了教学中的盲目性,使教学质量处于动态和环节管理之中.3.4 提高了总带教老师的管理和教学能力.通过护理教学查
