1、放支架对不同类型冠脉病变再狭窄率的临床研究中华临床医学实践杂志 2003 年 12 月第 2 卷第 12 期ChinJCliMedPra.Dec2003,Vo1.2.No.12?1O77?放支架对不同类型冠脉病变再狭窄率的临床研究崔连群张立刚王敏崔爱东?临床论着?摘要为了探讨冠脉支架 (cs)对 A/B1 型病变再狭窄中的影响,本研究对 221 例A/B1 型病变中 109 例行 PTCA 治疗,另 112 例行 cs 治疗.结果发现 ,PTCA 组和 cs 的手术成功率都非常高(94% 和100%).随访三年发现 ,PTCA 组再狭窄率,心脏事件率 ,UAP 发生率,需要冠状动脉介入治疗或搭
2、桥术,心肌梗塞,死亡率等均明显低于 cs 组(P0.05).提示 cs 治疗 A/B1 型病变的预后明显优于 PTCA.关键词 冠状动脉 PTCA 支架中图分类号R541.4文献标识A 文章编号16847458(2003)12107703ClinicstudyOilrestonsisofCoronarystentinginvariouscoronaylesionsCuiLianqun,ZhangLinggang,WangMin,ShandongUniveity,ShangdongProvincialHospital,Jinan250021.ChinaAbstractObjectiveTostu
3、dytheclinicalvalueofcoronarystentingintreatmentofA/B1typele-sions.MethodsTwohundredtwen一onecaseswithtypeAorB1coronaryarterylesionswerestudied,ofwhom109caseswereperformedonPTCAonly(PTCAgroup)andtheother112case.8weretreatedwithcoro-narystent(CSGroup).AHthepatientsreceivedExerciseTest(ET),UltrasoundCar
4、diogram(UCG)andfol-lowedup3yearsafterprocedure.ResultsItwasfoundthatBothPTCAGroupandCSGrouphadextremelyhighprocedutresHccessrate(94%VS.100%).SixCriSesinPTCAgroupweresuccessfullyperformedemer-genceCSbecauseofcoronaryacuteocclusionafterPTCA.During3yearfollowingup,PTCAgrouphadalowerrateofrestenosis,low
5、ercardiaceventssuchaSunstableanginapectoris,myocardialinfarction,cardiao-genicdeath,needofrepeatpercutaneouscoronaryintervention,coronaryarterybypassgraphthanCSgroup(P0.05).CondusionsThosesuggestthatbotllVrCAandCShadahighSUCCesSprocedurerateintreatmentoftypeA/B1lesions.ButPTCAhadabetterlongtermprogn
6、osisthanCSintreatmentofA/B1lesions.KeywordsCoronaryarteryPTCACoronarystent冠状动脉支架植入术(cs)使经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的再狭窄率显着降低,但 PTCA 术后仍有 30%50%的再狭窄率J.我们在工作中发现,只行 PTCA 治疗而未植入支架且无并发症的 A/B1 患者中,随访多年后,其再狭窄率相当低.而植入支架的 A/B1 型病变再狭窄率法反而较高.但目前尚缺乏这方面的报道.本研究的目的在于探讨 cs 对 A/B1 型病变再狭窄中的影响.1 材料与方法本研究包括 221 例冠心病患者,冠脉造影证实均为 A
7、/B1 型病变 ,其中 109 例行 PTCA 治疗(PTCA 组), 另 112 例行 cs 治疗 (cs 组).两组均详细询问病史 ,系统查体,并行心绞痛记分.常规给硝酸酯类,无禁忌证者给 B 一阻滞剂,抗凝,抗栓等药物治疗.术前 3 天给予抵克力得 250mgbid,ASP100mgqd;行运动心电图,超声心动图,冠状动脉造影检查.择期行 PTCA,CS 治疗 .并随访 3 年.1.1PTCA 组 109 例,包括稳定性心绞痛 41 例,不稳定心绞痛 42 例,), 急性心肌梗死(M1)26 例;其中前壁及广泛前作者单位:250021 山东省立医院济南壁 Ml16 例,下壁 MI6 例,
8、侧壁 MI2 例,前壁加下壁 MI2例.均未行溶栓治疗.cs 组:112 例,包括稳定性心绞痛 39例,不稳定心绞痛 42 例,急性 MI31 例;其中前壁及广泛前壁 MI18 例,下壁 MI8 例,侧壁 MI2 例,前壁加下壁砌例.均未行溶栓治疗.两组年龄,性别,冠心病易患因素相似(P0.05),见表 1.表 1 患者一般临床资料冠状动脉造影与资料分析:冠状动脉造影仪器采用日本岛津100mA 双相 c 型臂 x 光机 .以 2%利多卡因局麻后,用?1078?中华临床医学实践杂志 2003 年 l2 月第 2 卷第 l2 期ChinJCiiMedPra.Dee2003,v01.2.No.12S
9、eldinger 法行股动脉穿刺;Judkins 法行选择性冠状动脉造影.电影放映仪器采用德国 Tagans35ex 型.将冠状动脉分为左主干(LM), 左前降支(LAD),左回旋支(LCX),右冠脉(RCA)四支,计算病变血管支数,测量冠脉直径狭窄程度 .以 ACC/AHA 及 Ellis 法将病变分为 A,B,C 型,如存在一个 B 型病变为 B1,存在二个或二个以上 B 型病变特征为B2,B2 与 C 型病变为复杂病变.根据 Cortina 等建立的方法进行侧支循环积分.再狭窄定义为随访冠脉造影显示原病变血管狭窄程度较术后即刻造影至少增加 30%.1.2PTCA 术选择病变最清楚的体位行
10、 PTCA.术前动脉内注入肝素 100rag,一般球囊直径与狭窄远端正常部位内径之比为 1.1:1.扩张压力为 818afm,扩张时间为 30120 秒.1.3 支架植入术支架直径与靶血管直径之比约为 1.1:1.当冠脉内支架理想到位后,818 个大气压,持续扩张球囊 3O60 秒.手术成功指标为:血管造影显示正常且无并发症,残余狭窄应10%.1.4 术后处理术后 4 周内给予抵克力得 250ragbid,ASP100ragqd;术后 520 周应用抵克力得 250ragqd,ASP100ragqd.术后 3 天重复术前检查.1.5 运动试验(ET)试验前 2 天停用 13 一阻滞剂.仪器采用
11、 Hellige 公司生产的 GMS00 型蹬车试验仪.运动中监测,V1,V5 导联并每隔 2 分钟测血压.运动终止即刻 2,46810 分钟记录 12 导联心电图.计算阳性例数及运动耐量.1.6 超声心动图检查(UCG)仪器为惠普公司 250o 型彩色超声多普勒显像仪.常规取胸骨旁长轴,短轴,心尖四腔位及左心二腔观切面扫查,以 M 超在左室长轴切面显示左室舒张期末,收缩期末,计算 EF 值.2 结果2.1 手术结果(见表 2)经介入治疗后,PTCA 组和 CS 组的冠状动脉内径明显扩大,狭窄严重程度,跨狭窄压差,均显着降低(P0.01).而侧支循环积分和侧支循环2 分例数均明显降低(P0.0
12、1).并且这些变化在 cs 组比 PTCA 组更显着(P0.01)术后 PTCA 组和 CS 组的左室射血分数明显高于术前(P0.01).PTCA 组手术成功率为 95%,CS 组手术成功率 100%.PTCA 组中 6 例因夹层形成或冠脉急性闭塞而植入冠脉支架成功.表 2A/B.型病变 PTCA 和 CS 手术结果两组比较:?=P0.001,?=P0.01,以下同.2.26 个月后随访造影结果比较(表 3)由于经济等原因,PTCA 组中的 41 例和 CS 组中的 46 例于随访第 6 个月时进行了再次冠状动脉造影.结果发现,PTCA 组在随访的 6个月内生冠状动脉再狭窄率(12%),运动
13、ECG 阳性率(12%)明显低于 cs 组(P0.05).表 36 个月冠脉造影及运动心电图随访2.3 随访结果(表 4)随访 3 年发现 cs 组心脏事件率,UAP 发生率,需要冠状动脉介入治疗或搭桥率,心肌梗塞 ,死亡率均明显低于 PTCA 组(P0.05).提示 cs 明显优于PTCA.表 4 随访 3 年结果3 讨论本研究发现,在本研究处 A/B1 型病变中,PTCA 成功率为 94%,支架植入的成功率为 100%.PTCA 组再狭窄率 ,心脏事件率,gAP 发生率,需要冠状动脉介入治疗或搭桥率,心肌梗塞,死亡率均明显低于 CS 组(P0.05).提示 CS 治疗 A/B1 型病变明显
14、优于 PTCA 术.3.1 冠脉支架与再狭窄血管成形术后再狭窄是个令人瞩目的问题 PTCA 术后再狭窄率 30-50%,而支架术后再狭窄率报道在 13%一30%,本研究发现,A/B1 型病变在植入支架后再狭窄率反而比单纯 PTCA 高.这与目前报道的支架可降低再狭窄率似乎矛盾.其可能原因是 1.PTCA 处理复杂病变时并发症率高,特别是急性并发症率高;2.处理复杂病变时,单纯 PTCA很难达到理想的结果;3.而支架降可明显降低复杂病变的急性并发症和急性冠脉闭塞;4.降低残余狭窄;5.防止弹性回缩,因而降低复杂病变的再狭窄率.增加 A/B1 型病变再狭窄率的机理可能是:1.A/B1 型病变属简单
15、病变,单纯 Prr.CA 并发症非常低;2.支架本身对血管壁平滑肌细胞是一个异物刺激,可激发内膜增生;3.支架有可能触发血小板的激活而形成血栓.因而对简单病变植入支架反而增加再狭窄率.由于以上机理,植入支架可使再狭窄率降低.但对 A/B1 型病变就有可能增加再狭窄率.由于支架对复杂病变和简单病变的再狭窄率不同,其总的结果使再狭窄率降低,这与目前报道结果一致.如果只对复杂病变植入支架,有可能进一步降低总的再狭窄率.所以,我们建议对简单病变,如A/B1 型病变,只要单纯 PTCA 扩张满意时,(下转第 1088 页)?1088?中华临床医学实践杂志 2003 年 12 月第 2 卷第 l2 期Ch
16、inJCliMedPra.Dee2003,Vo1.2.No.12感染 3 例,占 2.1%,其余病例切口均为甲级愈合.全部病例均获随访 6 个月至 60 个月,其中术后局部复发 2 例,1 例为盆腔复发,1 例为吻合口复发,发生在术后 8 个月,该病人为 DukesB 期病人,复发后行放射治疗,另 1 例病人出现吻合口复发,发生在术后 12 个月,又行根治性后盆切除术(Mile8 术).术后已生存 3 个月,尚未见复发.本组无吻合口狭窄的病例.有 91 例病人在完成吻合后,吻合口距肛缘在 34cm 范围内,占 64.3%(91/142),实现了超低位结肠直肠吻合术.3 讨论端端吻合器的应用使结
17、肠直肠的吻合比传统手法缝合法更加快捷,安全可靠,但普通吻合器在做吻合前仍需用手在残端直肠上缝制一荷包.当病人肥胖,骨盆狭窄或残端直肠过短而又缩回盆腔深部时,缝制荷包将十分困难,有时几乎不可能.有一部分病人因此而被迫行 Miles 术.因此这一操作是普通吻合器的一大缺点,也限制了其在临床上的广泛使用.1980 年 xni#t等首次提出了将双吻合器(DST)应用于低位直肠癌经腹切除术,它将残端直肠的处理由原来手术缝成荷包改成用器械一次性缝合,使直肠的处理更加简单,方便和可靠,而且可做得更近肛门侧.因此在病情允许的情况下,可为更多的直肠癌病人进行结肠直肠吻合术.而且可避免术中开放远侧肠腔,减少术野的
18、污染机会;在远近肠腔直径相差悬殊的患者也能比较容易的进行吻合.在本组有 30%的病人病灶距肛缘小于 5cm,如果采用手法或单吻合器法,大部分的病人需切除肛门,行永久性结肠造口.低位直肠癌手术后吻合口漏是主要并发症,一般手法缝合吻合口漏的发生率在 10%左右,国内文献报道双吻合器吻合 I=1 漏的发生率为 2.59.3%-20J, 本组病例吻合口漏的发生率为 2.1%(2/142),远较手法缝合吻合口漏的发生率低.说明双吻合器显着的提高了低位结肠直肠吻合的成功率,明显降低了术后吻合口漏的发生率.预放吻合口漏的发生我们体会应注意以下几点:(1)保证吻合口无张力,是防止吻合口漏的关键;在直肠癌术中,
19、一方面要切除足够的肠系膜和肠段;另一方面在病情允许的情况时又要尽量恢复肠管的连续性,决不能为照顾后者而牺牲前者是错误的.而不顾吻合口的张力偏大而勉强进行吻合是危险的.应尽量游离近侧结肠.甚至不惜延长切口游离降结肠和脾曲结肠.使吻合完毕的“新直肠“ 能松驰的躺在骶骨凹上 .(2)保证吻合口部位的肠管有良好的血运.游离吻合口远近端肠管系膜不可过长.以刚好超过抵针座外缘为宜.(3)选择合适直径的吻合器.直径过细是导致术后吻合口狭窄的主要原因;直径过大则可在器械插入时撕裂肠壁浆肌层和粘膜层,导致肠壁过薄,吻合口张力不足.(4)适度调节抵钉座和推钉板的距离.通常在 1.52mm 之间的距离.过紧可引起吻
20、合口组织的挤压,发生吻合口漏,过松因局部血管闭合不全易发生吻合口出血.(5) 正确放置引流管并保持有效的引流.有文献认为结肠直肠吻合完毕后形成的“狗耳“ 是发生吻合口漏的主要原因】,要求对两侧“狗耳“ 进行荷包包埋 ,本组病人术中均未作处理.因为在超低位吻合时,对两侧“狗耳 “的包埋是十分困难的,有撕裂吻合口的可能,良好的肠道准备,术中有效的扩肛以达到降低肠腔内压力,对防止吻合漏的发生有关键的作用.本组无吻合口狭窄的病例,可能和本组病人均采用了 33吻合器有一定的关系.另外,低位直肠癌术中采用双吻合器不会增加术后复发和转移的机会,关键在术中应坚持无瘤观念,采用无瘤的操作技术,如:(1) 闭合癌
21、灶远侧肠管时 ,先钳夹远侧肠腔,用蒸馏水或含 5 一 FU 的药液彻底冲洗远侧肠腔,并在钳夹远侧闭合肠管.(2) 采用全直肠系膜切除技术,降低直肠癌的局部复发率】.(3) 癌灶远侧的肠管切除的距离宜足够,一般不小于 3cm,如癌瘤的恶性程度高,应切除 45cm.(4)确定癌灶可以切除后尽早结扎肠系膜下动脉,防止癌细胞的扩散.参考文献1Kni#tCD,GriffenFD.Animprovedforlowanteriorresec?tionofthe 删岫 usingEEAstapler.Surgery,1980;88:71O 一 7142 邱辉忠,戚勇,桑新亭,等.应用双吻合器技术治疗直肠癌 1
22、20 例分析.中华普通外科杂志,1999,4:2452473 傅传刚,金国祥,屠岳.等.双吻合器吻合法在直肠癌保肛手术中的应用.中华普通外科杂志,1999,1:48494RoumenRMH,RahnFrhG,WijnenMHWA,eta1.“Dogear“formationafterdoublestapledlowanteriorn 一tion8ISariskfactorforanastomoticdisnptlon,DisColonRectum,2OOO;43:5225255 郁宝明,李东华,郑民华等.直肠系膜全切除在双吻合器低位前切除术中的意义.中华普通外科杂志,1999,7:496498
23、(收稿日期:2003.09.18)(本文编辑: 李艳华)(上接第 1078 页) 尽量不要植入支架,这样一方面可降低再狭窄率.另一方面也降低了手术费用.参考文献1SigwartU,UrbanP,GolfS,eta1.Emergencystentingforacuteocclusionaftercoronaryballoomangioplasty.cireulation1998;78:112111272BautersC,LablancheJM,BelleEV,eta1.Etsofcoro-narystentingonrestenosisandocclusionafterangioplastyof
24、theculpritvesselinpatientswithreeeentmyocardialinfarc.tion.Circulation.1997;96:28543TopoiEJ,EllisSG,FishmanJ.eta1.Muhicenterstudyofpcrcutaneoustransluminalangiopltyforrightcoronaryat-teryestialstenesis.IAmCollCardio1.199r7;9:121412184EllisSG,VandormaelMG,CowleyMJ,eta1.CoronarylllOrphologicandclinicaldeterminantsofproceduraloutcomewitllangloplastyformultivessdCOlonadisease;implieatiomforp 撕 entselection.Circulation,1990;82:119312025Cortina 九 eta1.k 疵 ventricularfunctionaftermyoeardlalinfarction:clinicalandangiographiccorrelations.JAmCoilCardiol,1985;5:619(收稿日期:200B.1O.29)(本文编辑: 柳春林)
