1、肥胖症的分类、诊断和鉴别诊断医师进修杂志(内科版)20o4 年 8 月第 27 卷第 8 期但可先有脂肪肝,脂肪肝发展到一定阶段可出现肝酶升高等肝损害,严重时可纤维化而产生肝硬化.7 肥胖的防治现代生活方式综合征或代谢综合征应开展三级防治,积极的预防干预可获得最大投入和产出效益比,但要改变千百万人的生活习惯是非常艰难的,戒烟就是一个例证,这要全社会的长期奋斗和医学卫生知识的反复宣教.已发病的早发现,早治疗是中策,当肥胖已伴有动脉粥样硬化,糖尿病等大血管和微血管病变,及时正规治疗可防止病情进一步的发展和恶化,以减轻痛苦,提高生存质量,延长预期寿命也是必须的,但这时个人,家庭,社会负担均加重,效益
2、比最不理想.总之,预防肥胖是预防代谢综合征及相关后果最直接的途径,治疗肥胖也是治疗代谢综合征和预防 2 型糖尿病及心血管疾病最直接的途径.开展?3?肥胖教育,更新观点;综合均衡营养,控制总热卡;增加体力活动,持之以恒;定期健康保健监测;治疗个体化,科学地合理选用药物及手术.这是临床处理肥胖的五大环节,缺一均达不到预期效果.参考文献:1张建,华琦 .代谢综合征M. 北京:人民卫生出版社.2003.10.2SHEETZMJ,KINGGL.高血糖对糖尿病并发症副作用的分子学认识J.JAMA(中文版),2004,23(1):10 16.3BECKN,NJA,CREAGERMA,UBBYP.糖尿病与动脉
3、粥样硬化流行病学? 病理生理和治疗 J,J,uMA(中文版),2003,22(6):297306.4顾维正,胰岛素分泌不足与胰岛索抵抗的 l 临床诊断J, 医师进修杂志,2002,25(I1):35,5MEIGSJB.代谢综合征可能成为预防 2 型糖尿病和心血管疾病的路标或捷径J.BMJ(巾文版),2004,7(1):1314.作者简介:顾维正(1937 一),男,江苏南通人,教授,主任医师,收稿日期:20040302肥胖症的分类,诊断和鉴别诊断刘春燕(天津医科大学代谢病医院,天津 300000)中图分类号:R589.2 文献标识码:C 文章编号:1002.一 0764(200d)O8A 一
4、000303肥胖就是机体脂肪绝对增多或其比例过高.肥胖症包括脂肪细胞体积的肥大/脂肪细胞数日的增多和体脂分布异常.早在 1948 年肥胖就被国际疾病分类体系定义为一种疾病.但在 1997 年世界卫生组织肥胖问题报告发表以前,它没有被认为是一严重公共卫生及医疗问题.1997 年 WHO 宣布肥胖已成为全球的流行病.因为肥胖增加了高血压,冠心病和 2 型糖尿病等相关伴发疾病的危险性,对公众的健康构成了严重威胁.肥胖病与爱滋病,吸毒,酗酒并列为世界性四大医学社会问题.WHO 还宣布“肥胖病将成为全球首要的健康问题“.肥胖经常伴发的高血压 ,高血脂,糖尿病,冠心病,脑卒中称为“死亡五重奏“.肥胖是仅次
5、于吸烟的第二个可以预防的致死原因.脂肪细胞由脂肪细胞前体发育而成,以适应贮备过盛的营养热卡之需.脂肪细胞逐渐增加至大约Ip.g 质量的体积后,就似乎不能再进一步增大.随着持续的能量正平衡,新的脂肪细胞由细胞前体发育而成,因而总脂肪细胞数量增加,脂肪细胞的数目可以以一种无止境的方式增长.所以脂肪组织可以通过增生而变得体积庞大.脂肪细胞一旦形成,很难停止分化.即使体重下降,脂肪细胞数目仍保持不变.结果使脂肪细胞恢复原来大小,而且随着持续的体重下降,实际上还会小于正常.以往认为成年起病的肥胖症只有脂肪细胞体积的肥大而不伴有细胞数目的增多.现在认为肥胖症不仅有脂肪细胞体积的肥大,往往同时伴有脂肪细胞数
6、目的增多,抑或是成年起病的肥胖症也是如此.男性和女性的脂肪分布不同.男性样或男性脂肪分布模式,其特征是脂肪主要分布在腰以上的上身部位,而女性样或女性的脂肪分布主要分布在下身,也就是下腹部,臀部,髋部和大腿.与下身脂肪堆积者(即女性样肥胖者) 相比,上身脂肪堆积者(即男性样肥胖者)发生高血压,心血管疾病,高胰岛素血症,糖尿病,胆囊疾病和中风的危险性较大,对其总死亡率所带来的危险性亦较大.脂肪分布可用各种不同的?4?方法测量.最容易,最普通和最有用的方法是测量身体腰围,臀围,计算腰围/臀围的比值(WHR). 女性的 WHR0.85,男性的 WHR1.0 为异常.1 分类肥胖症虽然被描述为一种“内分
7、泌“ 疾病,但有显着内分泌功能障碍者的比例不足 l%.可分为:(1)无内分泌, 代谢病病因可寻者为单纯性肥胖又称为肥胖病.(2) 具有明确内分泌,代谢病病因可寻者称为继发性肥胖.详见鉴别诊断.2 诊断2.1 体脂的测量方法首先应当估计体脂的总量及脂肪分布状况.体脂的测量方法有直接测量法和间接估计法:(1) 直接测量法有密度测定法 (体密度法),体内总水量估计法( 体液密度测定法),体内钾总量测定法,中子活性法,传导率法,电阻抗法,双光子法,CT 和 MRI.(2)间接估计法:体重指数(BMI):BMI=体重()/ 身高(m);标准体重表;计算标准体重的经验公式:标准体重(kg)=身高(cm)一
8、 100,标准体重(kg)=身高(cm)一 105(亚洲人常用);皮脂厚度测定:可以用卡尺或 B 型超声于规定的位置测量皮下脂肪厚度,现已少用;腰臀比值(WHR)或腰围的测定:腰围是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标,WHO 推荐的测量方法是被测者站立,双脚分开 2530cm,使体重均匀分配,腰围测量位置在髂前上嵴和 l2 肋下缘连线的中点,测量者将软尺紧贴但不能压迫被测者的皮肤,测量值精确到 0.1cm,臀围测量部位是前经耻骨联合,两侧经大转子,后为臀部最突出部位(相当于最大臀围);腹腔内脂肪与皮下脂肪面积比值(V/S)或用 CT 或MRI 扫描第 3 腰椎和第 4 腰椎水平计算内脏脂肪的面积
9、,面积130cm2 与代谢性疾病相关.各种测量体脂方法的比较见表 l.2.2 常用的方法和临界值肥胖的标准是根据所测指标与疾病危险的相关程度和其在人群中的分布状况人为规定的.(1)BMI:我国诊断肥胖症的临界值为 BMI25kg/m2,国外多采用男性 BMI27kIn2,女性 BMI25kg/m2 作为诊断肥胖症的标准.(2)腰围:WHO 建议男性腰围 94cm,女性腰围80cm 作为中心型肥胖的标准.(3) 腰臀比值:腰臀比值是描述中心型肥胖的指标.男性腰臀比值1.0,女性腰臀比值0.85 被认为是中心型肥胖.2.3 病史仔细询问个人史,包括出生体重,身体生长发育状况,饮食量及其结构,饮食习
10、惯,体力活动的多少,生活习惯.家族史.既往健康状况,有无神经精神病史,内分泌及代谢疾病病史,有无脑膜炎,脑炎,颅脑创伤,肿瘤等病史,有无相关药物服用史.表 1 测量体脂方法的比较2.4 体格检查仔细的体检可以发现许多内分泌/代谢性疾病的重要体征.详细的体格检查和病史的采集是诊断继发性肥胖症的主要线索.2.5 临床表现肥胖的临床表现包括肥胖本身的症状和肥胖并发症的症状.轻度肥胖者无明显自觉症状,中度和重度肥胖者自觉气促,尤其是上楼或运动后,易疲劳,不愿活动及运动,儿童更甚.肥胖病严重者,腰腿痛,行动困难,气短,疲乏无力,怕热多汗,嗜睡酣眠,女性月经稀少,甚至闭经不育,男性性欲减退,尿失禁.重度肥
11、胖者生活自理困难,憋气,嗜睡,紫绀,睡眠时呼吸暂停.儿童肥胖,多食善饮,喜甜食,少活动,多见于颈部,腋下,外阴,腹股沟处皮肤粗糙,明显色素沉着,男外生殖器发育差,阴茎极短,睾丸较同年龄者小.肥胖病患者静脉血栓增多,麻醉和手术的危险性增大,手术的成功率减低.肥胖症对健康的影响不仅在于肥胖的本身,更在于医师进修杂志(内科版)ax)4 年 8 月第 27 卷第 8 期其相关的并发症.因此,诊断肥胖症时不仅要确定其是否肥胖,还应对其是否有肥胖相应的并发症及其严重程度进行判断.2.5.1 肥胖症的糖代谢和脂代谢肥胖对糖尿病的影响极大,估计 94%的糖尿病由肥胖引起.糖代谢紊乱表现为糖耐量的异常和糖尿病.
12、肥胖病多伴有脂代谢的紊乱,出现高甘油三酯血症,高胆固醇血症和低,高密度脂蛋白胆固醇血症等.2.5.2 肥胖与动脉粥样硬化和高血压肥胖症特别是中心型肥胖的病人,容易患动脉粥样硬化.高血压在肥胖病人中非常常见,肥胖和血压呈正相关.无论男女,其体重的变化和收缩压均有线性相关.体重每增加 4.5kg,男性收缩压升高 4.4nlinHg,女性收缩压升高 4.2mmHg.而体重减轻后血压会随之降低.2.5.3 肥胖与心血管疾病肥胖病人心肌的重量明显增加,并伴有心脏的脂肪化.心肌肥厚,心肌传导系统脂肪浸润造成的心律失常与心脏缺血的发生有关.肥胖病人冠心病发病率明显增高,特别是腰臀比值高的肥胖者冠心病发病的危
13、险性明显增加,肥胖病人猝死发生率明显升高.2.5.4 肥胖与骨骼病变最常见的是骨关节炎,由于长期负重造成,使关节软骨面结构发生改变,以膝关节的病变最多见.肥胖病人中大约有 10%合并有高尿酸血症,容易发生痛风.由于脂肪组织能合成分泌雌激素,所以脂肪组织分泌的雌激素是绝经期后妇女雌激素的主要来源,很多研究发现绝经期后的肥胖妇女骨密度要高于正常体重的人,所以肥胖病人中骨质疏松并不多见.2.5.5 肥胖症的呼吸功能改变肥胖者由于胸壁和腹部脂肪的过分堆积造成呼吸受限,使肺泡通气减低,称为肥胖的低通气综合征.2.5.6 肥胖的内分泌系统的改变(1)下丘脑一垂体一性腺轴:肥胖者多伴有性腺功能减低,垂体促性
14、腺激素减少,睾酮对促性腺激素的反应减低.另外,脂肪组织可以分泌雌激素,所以肥胖者多伴有血雌激素水平增高,女性可伴有月经紊乱,并且与雌激素相关肿瘤的发病率明显增高,男性伴有性欲减低和女性化.(2)垂体一肾上腺轴:肥胖者肾上腺皮质激素分泌增加,分泌节律正常,但峰值增高,ACl 浓度也有轻微的增加.(3) 下丘脑一垂体一甲状腺轴:肥胖者甲状腺对 TSH 的反应性减低,垂体对 TRH 的反应性也减低.(4) 生长激素:肥胖者生长激素释放是减低的,特别是对刺激生长激素释放的因素不敏?5?感.2.5.7 肥胖症的胰岛素抵抗肥胖症伴有高脂血症,糖尿病,高尿酸和高血压时称之为胰岛素抵抗综合征.胰岛素抵抗综合征
15、的中心环节是胰岛察抵抗.2.5.8 心理异常肥胖特别是重度肥胖患者的心理非常复杂.自我形象差,人际关系不好.经常在教育和职业上被歧视,使其缺乏自信,焦虑,易怒,抑郁,精神负担沉重,生活质量明显降低.2.5.9 蜂窝织炎它是重度肥胖患者常见的严重并发症,抗生素对严重肥胖者的蜂窝织炎效果较差,因此,蜂窝织炎是导致他们死亡的重要原因之一.2.6 实验室及其他辅助检查相应的生化检查,激素测定及相应的内分泌功能试验,CT,MR/,B 型超声等辅助检查有助于鉴别诊断.3 鉴别诊断3.1 库欣综合征表现为向心性肥胖,紫纹,多毛等,但轻度的早期的库欣综合征患者可以没有上述体征.查血,尿皮质醇,ACTH,尿 l
16、7 一羟,l7 一酮,过夜地塞米松抑制试验,大小剂量地塞米松抑制试验,垂体及肾上腺 CT,可鉴别.3.2 下丘脑性肥胖下丘脑的炎症,肿瘤,创伤,肉芽肿及退行性变,某些药物,精神创伤等导致的下丘脑综合征,多有神经系统表现,体温调节异常,汗液分泌异常,并伴有内分泌功能的异常,垂体激素和下丘脑激素兴奋试验及影像学检查可鉴别.3.3 甲状腺功能减退症多伴有黏液性水肿,怕冷,皮肤干燥,表情淡漠,反应迟钝等,查,丌 d,sTSH 可鉴别.3.4 药物相关性肥胖因某些疾病长期使用氯丙嗪,糖皮质激素,胰岛素,促进蛋白合成制剂,息斯敏等药物者,食欲亢进导致肥胖.有相关的药物服用史可资鉴别.3.5 遗传病相关的肥胖 LaurenceMoonBiedl综合征,PraderLabhart Willi 综合征,Alstron 综合征等,在肥胖的同时有各病的特征性表现.3.6 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征可伴有肥胖,多毛,胰岛素抵抗,月经不规则或闭经,不育,基础体温呈单相,长期不排卵.双侧卵巢增大.血浆LH 水平增高,FSH 水平较低 ,LH/FSH 比值3.可通过 B 型超声,CT,腹腔镜检查确诊.作者简介:刘春燕(1963 一).女.天津人.医学硕士.副主任医师.主要研究方向为肥胖病.收稿日期;20040512
