1、肝胆管结石合并胆汁性肝硬化 83 例治疗回顾性分析444 肝胆外科杂志 2005 年 l2 月第 13 卷第 6 期.儿halo,/ttepatobihar3rSurger3,.Vo1.13.No.6.Dec.2005肝胆管结石合并胆汁性肝硬化 83 例治疗回顾性分析周良艺,黄长玉,蔡欣然.周浩辉【摘要】目的探讨肝胆管结合并胆汁性肝硬化治疗方法和效果.方法回顾性分析83 例肝内胆管结石合并胆汁性肝硬化病例的治疗情况.结果本组病例结石泛分布于肝内及肝外胆道.12(10/83)合并胆管癌.残余结石率为 28.9%.肝叶切除 42 例.肝叶切除十胆肠吻合 8 例.胆肠吻合 8 例.胆管切开取石引流
2、2 例.脾切除+门奇断流 13 例.肝叶切除组优良率(90),肝叶切除 +胆肠吻合组优良率 (87.5).胆管切开取石引流组 78,胆肠吻合组75.肝叶切除,肝叶切除+胆肠吻合组优良率高于单纯切开,胆肠吻合组;但各组在并发症率及残余结石率统计学上差别无显着性.脾切除+门奇断流组在并发症和优良率上与未行脾切除+门奇断流组统计学 k 差别无显着性.结论(1)肝叶切除去除病灶.纠正胆管狭窄是处理肝胆管结石,缓解肝硬化的有效方法.(2)门脉高压症脾亢患者.肝功能较好者可在肝叶切除,胆肠吻合同期做脾切除加贲门周围血管离断术.【关键词】肝内胆管结石;胆汁性月 r 硬化;门脉高压症【中图分类号】R657.3
3、1【文献标识码】A【文章编号 】1006 一 i761(2005)06044404RESTR0SPECTIVEANA1YS1SOFINTRAHEPATICCHOIELITHIASISASSOCIATEDWITHBILIARYCIRRH0SIS(WITH83CASESREPORTED)(ZttOLiang 一 3,i?IlLANG(hangyu,(AIXinFal1.eta1.?liOnItospitalo/FujianMeditalUniz,sity.uhott350001.(“hina)Abstract】Objective2“oexplorethetherapeuticmethodandef
4、ficacyofintrahepaticcholelithiasisassociatedwithbiliarycirrhosis.Methods83caseswithintrahepaticcholelithiasisassociatedwithbiliarycirrhosisfrom1990tO2002wereanalyzedretrospectively.Result42easesunderwenthepatectomy.8casesdidhepatectomycombinedwithbilioentericanastomosis.8casesdidbilioenteriCariastom
5、osis.25casesdidSimplecholedochotomv.13casesdidsplenectomycombinedwithportazygousdevascularization.39.8wereassociatedwithbiliarystricture.12associatedwithcholangiocarcinoma.Retainedcalculiratewas28.9.Theexcellentrateofhepatectomywas90,theexcellentrateofhepatectomycombinedwithbilioentericanastomosiswa
6、s87.5.bothwerebetterthanothergroups.ConclusionHepatectomyandreliefstrictureofbileductsareefficaciouswaytoavoidtheprogressoflivercirrhosis.Portalhypertensionassociatedwithhypersplenism,hepatectomyand/orbilioentericanastomosis.splenectomycombinedwithportozygosdevascularizationcanbeperormedatthesametim
7、einthosewhohavegoodliverfunction.KeywordsIntrahepaticcholelithiasis;Biliarycirrhosisportalhypertension继发性胆汁性肝硬化(secondarybiliarycirrhosis)系长期结石梗阻或胆管狭窄而致的胆汁淤积,肝细胞变性坏死,纤维组织及小胆管增生,肝小叶结构破坏,假小叶形成,出现肝脏硬化结节,肝功能损害;晚期出现门静脉高压,脾功能亢进等肝功能失代偿表现.治疗上比较棘手.既要急取祛除病灶.又要保护肝功能.积极防治并发症.我们总结199O2002 年 83 例治疗体会.报道如下:l 资料与方法
8、1.1 一般材料【作者单位】福建医科大学附属协和医院,福州 350()04【作者简介】周良艺.男.硕士,主治跃师.研究方向:肝胆外科 ,【收稿日期】200501 一 O2【修回日期】2005032o83 例病例占同期肝胆管结石病人 16.2(83/511),其中男性 4O 例,女性 43 例,年龄 3O78 岁,平均 52 岁.病程平均 12 年.1.2 诊断术前常规作肝功能,血生化,血常规,出凝血时间检查,食道稀钡透视(或口服泛影葡胺)检查;通过临床表现.影像学 B 超,CT 检查或术前 PTC 检查诊断肝内胆管结石;术后通过病理检查.1.2.1 临床表现右上腹痛 72 例,黄疸 49 例.
9、发热 23 例,腹水 5例.Child 分级:I 级 59 例,级 2O 例,级 4 例.门脉高压症,脾肿大 23 例,包括重度食管下段静脉曲张 5 例,破裂出血 2 例.合并肝脓肿 8 例.1.2.2 影像学检查B 超检查为肝硬化有 61 例.CT 检查有肝硬化肝胆外科杂志 2005 年 12 月第 13 卷第 6 期 Journal 厂HepatobiliarySurgery,Vo1.13,No.6,Dec.2005445征象有 50 例(早期病人较少作 CT 检查).B 超及 CT还可以发现肝脏及胆道肿瘤.1.2.3 病理诊断所有病例经病理检查确诊为胆汁性肝硬化;7例右前叶结石,8 例右
10、后叶结石为右肝局部性胆汁性肝硬化,其余 68 例为全肝胆汁性肝硬化,3 例标本中检出血吸虫卵.1.3 处理方法1.3.1 围手术期应加强肝糖原储备,合理运用肠内及肠外营养支持,进食少者注意纠正水电解质紊乱及低蛋白血症,术前及术后给予有效抗生素控制感染,补充维生素 K 及凝血因子.1.3.2 根据肝功能及结石分布情况采取肝叶切除,胆肠吻合,胆道切开取石引流,合并门脉高压,脾功能亢进者行脾切除+门奇断流等方法治疗.胆囊切除 5 例,单纯胆管切开引流 25 例,右半肝切除 2 例.右肝实质切开取石 2 例,左半肝切除 7 例,左外叶切除 31 例,胆肠吻合 16 例,胆总管成型 14 例,一期脾切除
11、+门奇断流 10 例,先行高位胆管切开取石引流术后再脾切除+门奇断流 3 例,胆管肿瘤活检 4 例,无水酒精注射 4 例,左肝癌切除 1 例.表 1 左外叶大量结石情况表1.4 结果1.4.1 结石分布本组病例结石广泛分布于肝内及肝外胆道.其中左右肝大量结石 30 例;左外叶大量结石 22 例(表1),尾叶结石 2 例( 合并胆总管结石),右前叶结石 7例,右后叶结石 8 例,左肝大量结石含少量右肝结石9 例,右肝大量结石含少量左肝结石 5 例.合并胆总管结石 28 例.合并肝门部胆管狭窄 30 例,合并胆总管狭窄 3 例.合并胆管癌 9 例,其中左肝胆管癌 5 例,肝门部胆管癌 3 例,右肝
12、胆管癌 1 例;合并左肝细胞癌 1 例.1.4.2 术后并发症18 例患者出现并发症:食道下段静脉破裂出血2 例,膈下感染 3 例,切口感染裂开 2 例,胆瘘 1 例,肺部感染 2 例,术后返流性胆管炎 2 例,AoSC1 例,肝功能衰竭 4 例,包括肝性脑病 2 例,术后死亡 2 例(1例为左外叶切除,1 例为胆肠吻合术后肝内结石复发行胆肠吻合口切开取石引流)死亡率为 2.4.脾切除+门奇断流组在并发症和优良率上与未行脾切除+门奇断流组统计学上差别无显着性(表2),说明在肝功能允许情况下,脾切除+门奇断流不增加手术的危险性和并发症.表 2 脾切除+门奇断流组并发症和优良率_0,05(spss
13、.5)1.4.3 残余结石术后经 T 型管造影,22 例发现有残余结石,术后 B 超 2 例发现有残余结石;其中残余结石位于左肝内叶 6 例,右肝内 3 级胆管 18 例,为小结石,残余结石率为 28.9.1.4.4 术后 210 年随访,疗效评定标准 l_1 优:无临床症状,能恢复正常工作;良:偶有较轻的胆管炎症状,但能继续正常生活及工作;大部分病人生活质量良好,总优良率达 85,肝功能改善,复查白细胞,血小板正常.一例左肝结石行左外叶切除术后 1 年发展为左内叶迟发性胆管癌,手术探查后发现肿瘤已有腹腔内转移,三个月后死亡.合并胆管癌者 1,3 年生存率为 42,l1.5;最长生存 40 个
14、月.肝叶切除组及肝叶切除+胆肠吻合组优良率高于单纯切开,胆肠吻合组;但各组在并发症率及残余结石率统计学上差别无显着性(见表 3).表 3 不同手术方式的治疗效果优良率 Po.Ol,并发症率 ,残余结石率 PO.05(spss11.5)2 讨论肝胆管结石患者因长期反复的胆管炎症和狭窄,结石梗阻致胆汁淤积,肝细胞受损和再生,门脉区纤维组织增生,逐渐导致胆汁性肝硬变.在早期如446 肝胆外科杂志 2005 年 12 月第 l3 卷第 6 期.JournalofHepatobiliarySurgery,Vo1.13,No.6,Dec.2005果能去除结石,解除狭窄,可终止或逆转肝脏的病理改变,否则晚期
15、导致门静脉高压症,出现严重的脾亢,食管胃底静脉曲张及肝功能衰竭.有报道术前 B 超诊断肝硬化准确率 94.1%,本组病例有 61 例 B 超诊断为肝硬化,准确率为73%.CT 直观显示肝脏形态,大小,肝叶比例,结石或肿瘤位置,临床医生可根据 CT 表现了解结石分布情况,制定肝叶切除范围.因此 B 超和 CT 这两项影像学检查在胆汁性肝硬化诊断及治疗过程中是必要的,应作为常规检查.本组病人病程较长,平均 12 年,有反复发作的胆管炎症表现,肝脏长期淤胆,逐渐发展为肝硬化.66%(55/83)病例左右肝内同时存在结石 ,33.7(28/83)合并胆总管结石 ,结石弥漫分布在整个肝内及肝外胆管.因此
16、我们认为术中探查应游离整个肝脏周围韧带及肝周粘连,切开胆总管后双手触诊肝脏,仔细检查,以免遗漏病灶.22 例左外叶为主结石这部分病人中 54.5(12/22)合并胆总管结石 ;45.6(10/22)右肝内胆管结石;36.3oA(8/22)有胆管狭窄 (4 例为肝门部胆管狭窄,3 例为胆总管狭窄,1 例为左肝管狭窄).一般情况下单纯性左肝结石并不引起整个肝脏硬化,但合并上述情况容易引起胆汁引流不畅,胆汁淤积,左右肝淤胆硬化;因此对于左外叶结石合并胆汁性肝硬化者应注意探查右肝,肝外胆管结石及胆管狭窄.手术治疗遵循黄志强教授提出的去除病灶,解除狭窄,通畅引流原则.采取肝叶切除.胆道切开取石引引流,胆
17、肠吻合等方法治疗;合并门脉高压,脾功能亢进者采用脾切除+门奇断流术.本组病人肝叶切除占 6O,单纯切开取石引流占 3O,胆肠吻合占 1O.肝叶切除以左肝外侧叶切除为主,做右肝段或右半肝切除的少,右肝内三级胆管残余细小结石的病例多.但是各手术组在残余结石率,并发症率上差别统计学无显着意率.这可能跟以下几方面有关:本组病例左右肝内胆管广泛结石者占多数,这部分患者病程长,双侧肝脏受累,手术探查中发现大部分病人同时有左右侧肝脏硬化表现,右肝所占体积比例较大,过多切除右肝组织可能引起肝功能衰竭.右肝内结石较多广泛分布于右肝内,较少局灶性局限于某个肝段,较少有肝段的局限性萎缩,故较少行肝叶或肝段切除.右肝
18、结石(7/15)合并胆管狭窄这部分病人肝硬化表现突出,肝功能损害较重.高位切开肝门部胆管后,并不能直视下显露右肝三级胆管及左内叶胆管,故常遗漏结石.根据以上特点我们采用以下治疗方法:左肝大量结石伴左肝萎缩应行左肝切除;右肝内结石患者右肝萎缩伴有左肝代偿性增大的可行右半肝切除术;右肝内结石可沿右肝后叶或肝中裂切开肝脏膈面实质取石;肝功能较差者,先行高位胆管切开取石,纠正 I级胆管狭窄以通畅引流,术中避免切除过多的肝叶,段,尽可能保存有功能的肝脏,以免术后肝功能衰竭;沿右肝管高位切开 I,级胆管后,利用双合诊,胆道镜,或术中 B 超发现残余结石,并及时予清除;术中 B 超可在肝表面定位肝级胆管内结
19、石,避开肝内较大血管,循捷径切开肝实质取石,并且实时显示肝胆管和结石,监测取石,提高取石准确性,减少盲目取石时间,缩短手术时间.本组病人 39.8%(33/83)合并胆管狭窄 ,狭窄部位主要集中在肝门部胆管,左肝管狭窄 7 例,左右肝管狭窄 8 例,右肝管狭窄 8 例,肝总管狭窄 6 例,胆总管狭窄 3 例.胆管狭窄引起胆汁引流不畅,胆汁淤积,进一步形成肝内大量结石,也是肝硬化逐渐形成的重要原因.因此解除狭窄,通畅引流成为手术的关键.本组病人 14 例做肝门部胆管成形,3 例做胆囊瓣拼补,16 例做胆肠吻合,对于那些肝门部胆管或胆总管下段胆管严重狭窄,我们还是主张用胆肠吻合纠正狭窄.本组病人
20、12(10/83)合并胆管癌 ,对于疑为肿瘤者术中应全面探查,术中以下情况应考虑胆管癌可能 l_3:肝脏表面有质硬的苍白结节或肿物;局灶肝纤维化或萎缩;肝门部淋巴结肿大;胆管切开时有较多黏液样物质;胆管局部增厚,隆起,僵硬或缩窄;胆管内有癌栓.本组病例肿瘤主要分布在左肝及肝门部胆管,只有 4 例病人行根治性肝叶切除及肝门部骨骼化手术,多数病人已失去根治机会.合并胆管癌患者总体上生存率低,生存期短.肝胆管结石病人原则上应早期手术治疗.长期以来胆石症合并门脉高压,是先胆道引流还是先处理门脉高压,一直是有争论的问题.本组多数肝硬化程度较轻的病例在祛除病灶,解除狭窄,通畅引流后,肝功能好转,脾亢有逆转
21、趋势.肝硬化程度较重,合并有门脉高压,脾功能亢进患者可在肝叶切除,胆肠吻合同期做脾切除加贲门周围血管离断术;本组资料统计显示脾切除+门奇断流不增加手术的危险性和并发症,但必须指出的是这部分患者肝功能 Child 分级多为 I 级或a 级,肝功能储备尚好;而肝功能较差患者,宜先取净一二级胆管内结石肝胆外科杂志 2005 年 12 月第 13 卷第 6 期JournalofHepatobiliarySurgery,Vo1.13,No.6,Dec.2005447以通畅胆道引流,减缓肝硬化进程,待肝功能好转后再作脾切除和断流手术.肝功能 Child级患者,更应该在改善肝功能后再进行各种手术,本组 4
22、例Child级病人,一例尽管只做不复杂的左肝外叶切除,术中不做肝门阻断,一例做胆肠吻合口切开取石引流,但该二例患者术后病情迅速恶化,肝功能衰竭死亡,另外二例术后出现肝性脑病,肺部感染,ARDS,上消化道出血 ,经抢救后成功 ,教训深刻.术前估计肝功能储备,重视围手术期的处理是进一步防止手术后肝功能衰竭的保证.参考文献:l 黄志强.肝内胆管结石,当代胆道外科学 EM.第 62 章 P4O9 上海科学技术出版社.2 刘虹.肝硬化的 B 超诊断与病理对照(附 86 例分析)EJ.中国医学影像技术.1998 年第 l4 卷第 7 期.3 殷凤峙,陈燕凌.肝胆管结石合并肝胆管癌研究进展 EJ.第十界全国
23、胆道外科学术会议暨第一界中国国际肝胆外科论坛论文集.重庆 2002 年 4 月 l5-l9 日 P2202l0.(本文编辑钱叶本)难切性胆囊的腹腔镜治疗向国安,陈开运,肖方联,高鹏,劳炜东,谭敏【摘要】目的探讨胆囊壶腹结石嵌顿伴胆囊积脓的腹腔镜胆囊切除(LC)的可行性及手术方法.方法 76 例急性胆囊炎伴胆囊壶腹结石嵌顿胆囊积脓患者行 LC.手术中见胆囊管增粗 34 例,阶梯施夹法 11 例,大号钛夹法 9 例,套扎线法 4 例,HOOMLOK 结扎 11 例;手术中取出胆囊管结石 9 例,处理胆囊床出血 6 例;6例行胆囊前壁切除手术.结果 76 例中 LC 全部成功,手术后均放置引流,手术
24、后 2 例出现胆漏,经放置的腹腔引流管治愈,全组病例无术后出血,内脏损伤和胆道损伤等并发症发生.结论急性胆囊炎伴胆囊壶腹结石嵌顿和胆囊积脓患者 LC 手术可行,可达fJLC 的良好效果 ,不是 LC 手术的禁忌症.【关键词】胆囊积脓;结石嵌顿;腹腔镜胆囊切除术(LC)【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号 】10064761(2005)06 0447O3LAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYTOCURENECKCHOLECYST0LITHIASISOFGALLBLADDERANDGALLBLADDEREMPYEMA(XIANGGuoan,CHENKaiyun,XI
25、AOFangIian,eta1.DepartmentofGeneralSurgery.TheSecondPeoplesHospitalofGuangdongProvince,Guangzhou510317,China)Abstract】ObjectiveToexploretheeffectandoperationmethodofneckcholecystolithiasisofgallbladderandgallbladderempyema.MethodsTheclinicaldataof76patientswithneckcho1ecysto1ithiasisofgallbladderandballbladder
