1、肝移植围手术期血小板的调控2005 年 9 月第 5ModamClinicsinSurgery,Sep.2005.Vo1.5No.3肝移植围手术期血小板的调控闫哲杨承祥刘洪珍广东省佛山市第一人民医麻醉科(528000)【摘要】目的探讨肝移植围手术期血小板的调控方法.方法我院在1999.32005.3 行原位肝移植 30例,其中肝硬化,门脉高压症并脾亢者 24 例为脾亢组,无脾亢者 6 例为非脾亢组;脾亢组按预定目标输注血小板及凝血因子,依监测结果调整;非脾亢组依据术中 ,术后出血量及监测结果输注血小板及凝血因子.结果脾亢组术中出血量,术后出血器官或部位总数,出血次数,出血总量均显着多于非脾亢组
2、.术前 ld 非脾亢组与脾亢组输注血小板后的血小板计数无显着差异.而术后 I-IOd 前者明显高于后者.结论非脾亢组围手术期术中,术后血小板调控目标以(50150)x10./L 之间为宜.脾亢组血小板调控目标以输注应以(100 200)x109/L 之间为宜.1 及 24 小时血小板计数增加校正值(CCI)监测结果为调整依据.【关键词】肝移植血小板调控中图分类号:R657.3 文献标识码:A 文章编号:1009976X(2005)03017303RegulationofbloodplateletduringperioperationoflivertransplantationYANZhe,YA
3、NGCheng-xiang,LIUHong-ZhenDepartmentofanaesthesia,TheFirstPeoplesHospitalofFoshan,FoshanGuangdong528000【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheRegulationmethodofbloodplateletduringperioperationoflivertransplantation.MethodsFromMarch1999toMarch2005.30casesreceivedorthotopiclivertransplantation.Amongthem,2
4、4caseswereinfirstgroupwithcirrhosis,poalhypertensionassociatedwithhypersplenism,and6caseswereinsecondgroupwithnonhypersplenism.Inthefirstgroup,bloodplateletandbloodcoagulationfactorswereinfusedaccordingtotheprearrangedaimandthenregulatedbythemeasuringresults.Inthesecondgroup,bloodplateletandbloodcoa
5、gulationfactorwereinfusedaccordingtothebleedingvolumeandmeasuringresultsduringperioperation.ResultsThebleedingvolumeduringoperation,thetotalofbleedingorgansorpositions,thetimesofbleedingandthetotalbleedingvolumeafteroperationofthefirstgroupweremuchhigherthanthatofthesecondgroup.Theplateletcountinbot
6、hgroupsafterinfusedbloodplatelethadnosignificantdifferenceonedaybeforetheoperation.Buttheplateletcountinthesecondgroupafterinfusingbloodplateletwasmuchhigherthanthatofthefirst.Conclusion50-150x109/Lisbetterfortheregulatingaimofbloodplateletinthenonhyperspleniagroupduringoperationandafteroperation.10
7、0-200x109/Lisbetterfortheregulatingaimofbloodplateletinthehypersplenismgroup.CCI(Countcorrectindex)isthecriterionofthemeasurement.【Keywords】 Livertransplantation;Bloodplatelet;Regulation肝移植围手术期凝血功能管理极复杂,其中血小板调控非常重要.本文探讨肝移植围手术期血小板调控的意义及实施方法.资料与方法1.一般资料我院在 1999 年 3 月至 2005 年 3 月行原位肝收稿日期:20050526l73移植
8、30 例.其中肝硬化,门脉高压症并脾亢组 24例(并有肝癌者 15 例), 非脾亢组 6 例,包括 5 例为肝癌,1 例为肝豆状核变性.男 25 例,女 5 例,年龄3158 岁.平均 44.6 岁.2.方法9 例采用体外静脉转流下经典式原位肝移植术.21 例采用非转流下改良背驮式原位肝移植术.fllt/J板及凝血因子的调控:(1)脾亢组血小板调控:174 现代临床外科 2005 年 9 月第 5 卷第 3围手术期血小板计数控制于 30100x109/L;调控方法:每次输血小板 1 个治疗量(含血小板 10 个单位),24h 后依复查结果决定再次输注时机,量.凝血因子的调控:术后 3d 内.控
9、制凝血酶原于 1520s:活化部分凝血酶时间50s:纤维蛋白降解产物(FDP 和 DD.二聚体)(+) (+);调控方法:输新鲜冰冻血浆,冷沉淀,凝血酶原复合物,纤维蛋白原.(2)非脾亢组术前均未输血小板,术中,术后依据出血量及监测结果输注血小板及凝血因子.血小板计数于术后控制于 50150xl0/L.凝血因子的调控同脾亢组.3.观察项目术前 1d 及术后 110d 血小板计数;凝血指标狈 0 定 :术中出血量;出血器官数及次数,总量;glt/b板输注量及有无肝动脉血栓形成.4.统计学处理两组间比较用 t 检验,P0.05 视为有统计学意义.结果1.血小板计数术前 1d 非脾亢组与脾亢组输注血
10、小板后的血小板计数无显着差异(P=0.108). 术后 110d 前者明显高于后者(P0.05)(见表 1).2.凝血因子均控制于理想范围,即凝血酶原时间于 1520s;活化部分凝血酶时间50s;纤维蛋白降解产物(FDP 和 DD.二聚体)(+)(+);.脾亢组术后5d,非脾亢组术后 2d 在不输或减少凝血因子输注的情况下,趋于接近正常.3.出血情况脾亢组术中出血量.术后出血器官或部位总数.出血次数,出血总量均显着多于非脾亢组(P 值分别为 0.013;0.044;0.012;0.034;0.043)(见表 2).表 1 两组患者术前 1d(脾亢组血小板输注后),手术后 110d 输注血小板计
11、数值(10/L)术中出血量(rn1)血小板输注量(1 治疗量)术后出血器官或部位总数 (个) 术后出血次数(次 )术后出血总量 (rn1)4.肝动脉血栓形成:脾亢组有 1 例肝动脉血栓形成.非脾亢组无 1 例形成.讨论肝移植手术是一项出血量较大的手术.在中国行该项手术的患者,多数存在肝硬化,门脉高压症,脾亢.在本院的 30 例肝移植手术患者中,合并肝硬化,门脉高压症,脾亢者达 24 例,无肝硬化,门脉高压症,脾亢者仅 6 例.由于存在不同的病理生理基础.在围手术期中,合并肝硬化,门脉高压症,脾亢者与无肝硬化,门脉高压症,脾亢者处理原则应有所不同.无肝硬化,门脉高压症,脾亢,即非脾亢组患者.血小
12、板调控原则应依据大出血患者的调控原则进行.即通过对出血量的评估,血常规的检验结果,输注相应的血小板剂量.但是,由于肝移植患者存在肝动脉栓塞的风险,且非脾亢组的患者术前往往无凝血功能障碍,有人认为,与普通大出血手术不同,血小板的水平过高可为肝动脉栓塞的一个高危因素.故建议将血小板控制于正常偏低的水平较为合适.黄洁夫等建议以不高于 100X109/L 为妥.如果患者术后血小板在没有输注情况下仍高于100x109/L.应严密监测凝血功能.并定期进行彩色多普勒检查,了解肝动脉血流速度以及有无肝动脉栓塞.必要时进行抗凝及祛聚治疗.当然.太低易致出血.故多数人认为大手术时低于 50x10/L 是血小板输注
13、的适应征.本组患者血小板均控制在(50150)X109/L,无肝动脉血栓形成,出血量不大.综合以上因素.表明这一血小板水平较理想.但仍需要更多的资料积累.肝硬化,门脉高压症,脾亢患者在围手术期血小板调控原则与非脾抗组有所不同.因为它有不同的病理生理基础:(1) 凝血功能障碍 ;(2)腹壁及腹腔存在大量曲张的血管;(3)半数左右患者存在着堡 2 生!旦箜鲞箜 3 塑匣 ModernClinicsinSury,Sep.2005.V01.5N0.3食管下段,胃底静脉曲张这一消化道大出血风险:(4)患者在术前已经存在血小板水平低下这一情况;(5)即使进行肝移植后 ,门脉压力下降,但巨脾仍然导致血小板的
14、消耗高于正常脾.本组研究发现凝血因子处于理想值内 E2,术后 4 天趋于正常.这是因为移植肝在 4872 小时内肝功能迅速改善的缘故3.脾亢组即使输注血小板.术后 1O 天血小板仍处于较低水平,显着低于非脾亢组(PO.05).有报道亦证实这是因为术后虽然门脉高压症有所改善.脾脏的体积在术后 2 月后有所缩小.但仍持续高值的缘故_4.另外作者的资料还显示,术中经输注血小板后,即查脾亢组血小板水平与非脾亢组无显着差异(PO.05),可术中出血量仍显着高于非脾亢组(P0.05).这也是因为以上病理生理基础导致的.术后脾亢组血小板水平较非脾亢组低(PO.05),出血的器官或部位,次数,出血总量明显高于
15、非脾亢组(PO.05).由于血小板的低水平,导致易出血,出血又使血小板减少,形成恶性循环.基于以上理由,在评估出血量,血常规检查的基础上,输注血小板的量应充分考虑到消耗因素,低凝状态以及上消化道出血的极大风险.我们建议在脾亢组输血小板量应高于非脾亢组.在近期进行的 4例该类患者的围手术期中.均将输注血小板后一小时水平控制于 100200xlO/L.无一例出现创面外175出血.当然更精确的数据尚需要积累更多的病例进行相关分析,但(100200)x109/L 可能是一个较为适宜的水平血小板具体的调控方法为:我国目前大多输注血细胞分离机制备的血小板,在无消耗因素下,成人输注 1 单位,可增加血小板约
16、 lOx109/L.监测血小板水平及血小板计数增加校正值(CCIlh及 CCI24h)是最基本的要求,通过监测结果决定是否需要再次输注或调整剂量 I5I 引参考文献1.黄洁夫.肝脏移植的理论和实.广州:广东科技出版社 .1996.195196.2.管文贤,窦科峰,李开宗,等.肝移植术后出凝血功能的调控.中国现代医学杂志,1999,9(8):45.3.DavidJP,PeterAS,BraollyJN,eta1.IntensivecareunitexperiencesintheMayoLiverTransplantionprogram:TheFimt100Cases.MayoClinProc,1
17、989,64:433446.4.陈大志,刘爱武,陈嘉崴,等.原位肝移植后门脉高压症和脾功能亢进的恢复过程.中华器官移植杂志.1998.19(4):240242.5.刘俊杰.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社 .1997.926.6.于新发.最新临床输血指南.长沙:湖南科学技术出版社.1993.2632.欢迎订阅 2006 年中国普通外科杂志中国普通外科杂志)(ISSN10056947/CN431213/R)由国家教育部主管,中南大学主办,中南大学湘雅医院承办.公开发行.主编吕新生教授,顾问由中国科学院及工程院院士汤钊猷,吴孟超,吴成中,郑树森,夏家辉,黄志强,裘法祖,黎介寿等十多位国内外
18、着名普通外科专家担任,编委会由全国各地普外资深专家,学科带头人近 80 人组成.出版周期短,时效性强.以传播现代普外科的新理念,新技术,新方法,以及普通外科领域的理论,实践,基础研究和相关方面的最新进展为宗旨,以开展国内外学术交流,促进普通外科学科发展为己任,服务于普外临床,教学,科研工作者.中国普通外科杂志为中国科技论文核心期刊,设有栏目为述评,专家论坛,专题研究,实验研究,临床研究,综述,简要论着,临床报道,病例报告,病例讨论等,目前本刊已进人多个国内外重要检索系统和数据库,如美国化学文摘(cA),俄罗斯文摘(AJ),中国科技论文与引文数据库,中国学术期刊综合评价数据库,中国期刊网全文数据
19、库,中文科技期刊数据库,中文生物医学期刊文献数据库(CMCC),万方数据一数学化期刊群,中国生物医学期刊光盘版等.创刊 14 年,多次获奖,2004 年获全国高校优秀期刊,湖南省十佳科技期刊.2006 年中国普通外科杂志(月刊),国际标准开本(A4),每期 80 页,每月 15 日出版.内芯采用进 13 亚光铜版纸印刷,封面美观大方.定价 9.50 元/册,全年 114 元.欢迎到全国各地邮局订购 ,邮发代号:42121.编辑部可办理邮购.编辑部地址:湖南省长沙市湘雅路 87 号( 湘雅医院内)邮政编码:410008 电话(传真):07314327400Emaihzpwzengmail.COIl1jcgsxych126.coin 主页:http:/.en中国普通外科杂志编辑部2005 年 7 月
