1、肝癌的血液供应与介入治疗中华肝脏病杂志 2003 年 12 月第 1l 卷第 12 期ChinJHepatol,December2003,Vol1l,No.12肝癌的血液供应与介入治疗官泳松周翔平【关键词】癌,肝细胞;血液供应;介入;疗效;影像学HepatoceIluIarcarcinoma:itsbloodsupplyandintervcntionalmanagement.GUANYongsong,ZHOUXiang-ping.KeywordsCarcinoma,hepatocellular;BloodSupply;Intervention;Effectiveness;Imageology【
2、FirstauthorSaddressHuaxiHospitalofSichuanUniversity,Chengdu61004l,China原发性肝细胞癌(简称肝癌)是一种常见的恶性肿瘤,随着超声,计算机体层扫描(computedtomography,CT),核磁共振(magneticresonanceimaging,MRI)以及血管造影等影像检查方法的广泛使用,肝癌较易被检出并确定诊断.目前,在肝癌的治疗方法中,介入治疗占有相当重要的地位.在介入治疗的方法中,经肝动脉栓塞化疗(trailshepaticarte rialchemo-embolization,TACE)目前被广泛用于临床 ,
3、而肝癌的肝动脉血供是影响 TACE 疗效的关键因素. 根据作者4000 余例介入治疗的经验,发现肝癌的血液供应比较复杂,与肝癌介入治疗的疗效有直接相关,根据影像学检查结果来分析和判断肝癌的血供,对于选择正确的介入治疗方法,提高肝癌的疗效具有重要的意义.1.肝癌的血液供应类型:肝脏在正常情况下由门静脉和肝动脉双重供血,肝癌的血供比较复杂,分为肝动脉供血,肝动脉和门静脉双重供血,门静脉供血以及少血供 4 型.大多数肝癌为肝动脉供血型,部分为后 3 型,而且肝癌的血供方式与癌细胞的分化程度(Edmonson 分类法)和组织学类型(WHO分类法)有关.(1)肝癌的动脉供血:根据靶动脉的起源部位和正常状
4、态下的功能分布将肝癌的动脉供血分为规则性,变异性和寄生性供血三类2?.规则性供血指供养肿瘤的肝动脉均起源于腹腔一肝总动脉干,大多数肝癌均为规则性供血.变异性供血指供养肝癌的动脉为起源变异的肝动脉,包括肠系膜上动脉供血型,胃左动脉供血型,腹腔一肝动脉供血型,腹主一肝动脉供血型,胃十二指肠动脉供血型等.寄生性供血是指供养肝癌的动脉除肝动脉以外,邻近肝脏其它器官或组织的滋养动脉直接参与肿瘤供血,有膈下动脉,网膜动脉,结肠中动脉,乳内动脉,胸廓内动脉,胆囊动脉,肋间动脉,右肾包膜动脉,右肾上腺下极动脉等2t?.肝癌动脉供血具有多源性,肝癌的多发结节分布于不同的肝叶或肝段,若同时伴有肝动脉起源变异,从而
5、形成肝癌的血供可能有多个动脉来源.田建明等【统计 230例变异性供血病例有 ll7 例(50.9%)具有多源性,常见的如肝总动脉+肠系膜上动脉 ,肝总动脉+ 胃左动脉,肝总动脉+ 腹作者单位:6l004l 成都,四川大学华西医院?765?.v-7J-述?腔一肝右动脉,肠系膜上动脉+胃左动脉等.另外,寄生性供血也是肝癌血供多源性的重要因素.(2)肝动脉狭窄闭塞后肝外侧支血管对肝癌的供血:肝脏由许多韧带将其悬吊于膈下腹腔内 ,一旦发生肝动脉或肝固有动脉狭窄闭塞,肝外侧支血管将通过这些韧带进入肝内,共有 26 条可能发生的肝外侧支通路.引起肝动脉或肝固有动脉狭窄闭塞的原因主要有:多次反复插管化疗和操
6、作不当;植入式化疗导管过深或方法不当;明胶海绵栓塞范围过大;肝癌术后,其中以前两项多见.于经瀛等 16统计37 例病人中占 75.6%,Nakai 等5I-组 9 例肝动脉狭窄闭塞的病人,作过 212 次经肝动脉栓塞(transhepaticarterialembolization,TAE);另 20 例肝动脉无狭窄闭塞的病人,只做过 0-6 次 TAE.常见的肝外侧支血管有胰十二指肠动脉,门静脉周围动脉,胃左动脉,膈下动脉,右结肠旁沟动脉,网膜分支动脉等,其中最常见的是来自小网膜和肝十二指肠韧带内的血管,它们包括门静脉周围动脉丛和胃左动脉.(3)关于门静脉供血和双重供血:肝癌的血供主要来源于
7、肝动脉已被公认 ,而门静脉是否参与肝癌的血供一直存在争议.Nakakuma 等71 在兔 VX2 种植肝癌模型上作活体碘化油门静脉灌注,发规碘油仅聚集在肿瘤的边缘区,未能进入肿瘤内.而董永华等8I 利用大鼠诱发肝癌模型研究发现,直径小于 5mm 的肿瘤在门静脉灌注碘化油时,肿瘤内呈环状或圆形碘化油聚集,而直径大于7film 时未见碘油充填,时常伴有门静脉的推压移位.Lin 等9l利用大鼠诱发肝癌进行离体灌注研究肝癌的血供,发现 lcin 以下的肿瘤大部分是双重血供,1cm 以上的肿瘤无门静脉供血.Honda 等l0 】利用动脉造影 CT 及间接门脉造影 CT(computedtomograph
8、yofartefiographyandportography,CTAP)对10 例病人研究发现,早期肝癌主要由门静脉供血,进展期主要由动脉供血.吴良浩等I 经皮穿脾于脾静脉内注射碘油,其中原发性肝癌 14 例,灌注后病灶均表现为无碘油的充盈缺损,周边也无高密度带.曾蒙苏等12l 利用 CTAP 研究 41 例肝癌的 72个病灶,发现仅 6 个病灶有门静脉参与供血,占 8.3%.袁建华等l3】利用间接门静脉数字减影造影对肝癌血供的研究表明 ,ll6例肝癌血管造影中 103 例无门静脉参与供血,表现为肝动脉的肿瘤血管和肿瘤染色,在门静脉期未见门静脉分支伸入肿瘤内,在肝门静脉实质期,正常肝组织染色,
9、而肿瘤瘤区显示为充盈缺损,只有 l3 例有肝动脉和门静脉双重供血.Lin 等【I 研究动物模型进行肝动脉栓塞后,肝癌进行 TAE 后门静脉供血明显增加.吴良浩等11l 的一组资料中有 4 例 TAE 后行碘油脾静脉内灌注,发现肿瘤内及瘤周均未见碘油充盈.袁建华等13 对 30 例进行 TAE 后行间接门静脉造影,发现仅 3 例有门静脉供血.但他们进行 TAE 都是灌注足量碘油加明胶海绵栓塞肝动脉,碘油可766 中华肝脏病杂志 2003 年 12 月第 11 卷第 l2 期ChinJHepatol,December2003,Vol11,No.12进入门静脉达到肝动脉和门静脉双重栓塞的目的,这样门
10、静脉供血就不会增加,机制尚待进一步研究.(4)少血供型其组织学类型多为纤维硬化型【】1.2.肝癌的血液供应与影像学表现:肝癌的血供在影像学上常常有特定的征像.在对比剂的帮助下肿瘤的血供常能得到更好的显示.如螺旋 CT 的分期扫描,动态扫描及癌肿和血管的三维重建,经肝动脉注入造影剂后 CT 扫描等,根据癌灶是否强化,强化程度及是否均匀和供血动脉显示情况,可以反映肿瘤血供特征【】1.3.肝癌的介入治疗方法与治疗效果:目前主要靠患者的全身情况改善程度,肿瘤本身的变化和患者的生存期来进行评估,而肿瘤的变化则主要靠影像学进行评估.由于介入治疗自身的特点,治疗后病灶的影像学表现有其特殊性.如当肿瘤内有碘化
11、油充填时 B 超常观察到肿瘤大小不变,而内部的回声有所变化,在评估时应注意.血管造影则可看到富血管肿瘤的肿瘤血管减少甚至消失.由于肿瘤内存在碘油时,B 超观察常可以发现肝内包块,CT,MRI 也可以看到密度或信号不同的占位,故不能仅以包块的大小来评价疗效,特别是已经治愈者.由于多数患者不能进行剖腹观察,作者采用的治愈标准是:结合B 超,螺旋 CT 和血管造影,半年时间里每月一次 B 超发现肿瘤不变或缩小,三次螺旋 CT 和三次血管造影显示肿瘤内充满碘化油并且没有病理血管,则可以诊断肿瘤已经治愈.至于远期疗效的评估,由于不同作者使用的标准差异较大【】,还有很多工作要作.4.选择适宜的介入治疗方法
12、:由于肝癌存在变异性,寄生性供血,在实施 TAE 治疗过程中 ,不宜先作超选择肝动脉造影,避免超过起源变异的肝动脉开口,导致遗漏.应先作腹腔干动脉造影,必要时增补肠系膜上动脉及其它动脉造影.对于多动脉来源供血的病变,仅经某一途径施行化疗或栓塞是不够的,因为其它未经任何处理的靶动脉所供养的肿瘤仍然可能继续生长增大,从而影响其疗效.对此类病变应根据患者的具体情况,同时或分次对所有供血途径逐一进行化疗或栓塞,可望提高治疗效果.当肝动脉狭窄闭塞伴肝外侧支血管形成时,仔细寻找和定位肿瘤的侧支供血动脉是再治疗的基础,有明确的侧支主干者治疗难度不大,若形成的侧支血管细小,分散,可以借助微导管,但有时难度也很
13、大.对于门静脉参与供血或以门静脉供血为主的肝癌患者,其治疗方法目前研究较少,尚需今后进一步研究.(1)经肝动脉栓塞化疗:肝动脉供血型肝癌在经动脉栓塞后易于发生肿瘤坏死,尤其是具有完整的包膜时.且大多数肝癌均表现为肝动脉供血型,TACE 在肝癌的介入治疗中具有十分重要的地位.另外发生肝癌结节破裂致急腹症时,经肝动脉介入具有确切的急症止血,抢救患者生命的重要作用,这一优越性常常是剖腹手术所无法比拟的.明确肝癌的血液供应对 TACE 具有重要的指导意义,尤其是当存在肝癌寄生性供血或肝动脉狭窄闭塞伴肝外侧支血管形成时,熟悉和定位肿瘤的寄生性供血及侧支供血动脉是治疗的基础.(2)少血供型肝癌的介入治疗:
14、少血供型肝癌不宜行栓塞治疗,可采用经皮穿刺注射硬化剂,激光固化,电凝,冷凝或射频治疗等.(3)肿瘤内碘化油充填不完全者的处理:临床观察发现,肝癌肿块内碘油填充得越充足,肿瘤的坏死越彻底.但常可观察到腹腔动脉造影肿瘤被造影剂明显涂染,而超选择肝固有动脉或其分支插管注射碘油时,碘油在肿瘤内聚集不好的病例.这时应注意该肿瘤的动脉血供是否具有多源性,可将超选择的导管后退适当距离注射造影剂进行观察,力争对所有供血途径逐一进行栓塞,如果无法实现,则应考虑在 B 超或 CT 监测下经皮注射无水乙醇进行弥补.(4)其它处理方法 :从理论上讲 ,门静脉供血型肝癌行门静脉栓塞,双重供血型肝癌作肝动脉和门静脉的双重
15、栓塞才能达到更好地阻断肿瘤血供的目的,但肝癌的门静脉血供问题还存在争议,其治疗方法目前研究较少,尚需今后进一步研究.参考文献1 黄娟,周翔平,刘荣波,等.原发性肝癌血供特点的螺旋 CT表现及其与病理学特性的相关性研究.中华放射学杂志,2000,34:753-756.2 田建明,王飞,叶华,等.肝癌的动脉供血分类研究:规则性 ,变异性和寄生性供血.临床放射学杂志,1997,16:40 43.3 马广勤,高从敬,万向荣,等.晚期肝癌变异性,寄生性供血的基础性研究.介入放射学杂志,1998,7:9598.4GokanT,HashimotoT,MatsuiS,eta1.HelicalCTdemonst
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