1、慢性肾衰竭【概述】慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而缓慢出现肾功能减退而致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退，代谢产物和毒物的潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。【临床表现】 (一)、水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。1.代谢性酸中毒2.水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。3.钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。4.钙磷代谢紊乱：在肾衰的中、晚期（GFR20ml/min）时出现高磷血症、
2、低钙血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨营养不良。5.镁代谢紊乱：当 GFR20ml/min 时，常有轻度高镁血症。低镁血症也偶可出现。(二)、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱(三)、心血管系统表现心血管病变是 CKD 患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。主要有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等，血管钙化。 (四)、呼吸系统症状气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、 “尿毒症肺水肿” 。(五)、胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血
3、也较常见。(六)、血液系统表现主要表现为肾性贫血和出血倾向。 （七） 、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变。(八)、内分泌功能紊乱主要表现肾脏分泌 1,25(OH)2 维生素 D3、红细胞生成素不足和肾内肾素血管紧张素 II 过多； (九)、骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病） 、骨生成不良（adynamic bone disease） 、骨软化症（低周转性骨病）及骨质疏松症。【诊断要点】（一） 、诊断要点：1.慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病，
4、是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。2.不明原因的或单纯的 GFR 下降60ml/min（老年人 GFR50ml/min）超过 3 个月。3. 在 GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。【辅助检查】 急查肾功能、离子 1-判断患者是否需要急诊透析； 需要急诊透析，立即转院。入院常规检查：血常规、尿常规 、便常规、大生化、凝血四项 彩超（肝胆肾，需注明测双肾大小、肾皮质厚度） 胸片 心电图 心脏+颈动脉彩超（标明测定颈动脉内中膜厚度）计算 GFR、CCr【临床分期】 慢性肾脏疾病 K/DOQI 分期：期 ：90-120
5、ml/min 期：60-89 ml/min 期：30-59 ml/min 期：15-29 ml/min 期：15 ml/min 或开始肾替代治疗 【治疗方案与原则】（一） 、早期防治对策及措施1. 坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。2. 避免或消除 CRF 急剧恶化的危险因素：肾脏基础疾病的复发或急性加重、严重高血压未能控制、急性血容量不足、肾脏局部血供急剧减少、重症感染、组织创伤、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭） 、肾毒性药物的使用不当等。3. 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。（1）严格控制高血压：CKD1-
6、4 期，靶值 BP130/80mmHg；CKD5 期靶值BP140/90mmHg。CCB、ARB、 ACEI、袢利尿剂、 B-block 及 block，可单用或联合应用。（2）严格控制血糖:空腹血糖 5.0-7.2mmol/L；糖化血红蛋白7.0%。（3）控制蛋白尿（4）其它：积极纠正贫血、应用他汀类降脂药、戒烟等。（二） 、营养治疗应用低蛋白（0.6-0.8/kg/d） 、低磷(600-800mg/d)饮食，单用或加用必需氨基酸（0.1-0.2g/kg/d）或 -酮酸。 （三） 、 慢性肾衰竭的药物治疗1. 纠正代谢性酸中毒和水、电解质紊乱a纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠口服或静点。b水、钠紊
7、乱的防治：限制钠盐摄入量。也可根据需要应用袢利尿剂。c高钾血症的防治：限制钾盐摄入，注意及时纠正酸中毒，适当应用袢利尿剂。2高血压的治疗：同上3贫血的治疗：血红蛋白100g/L 可考虑开始应 rHuEPO。一般开始用量为每周 80120U/kg，分 23 次注射 (或 2000-3000U/次，每周 2-3 次)，对透析前CRF 来说，直至 Hb 上升至 110-120g/L ，在维持达标的前提下，每个月调整用量次，适当减少 EPO 的用量。在应用 rHuEPO 时，应同时重视补充铁剂。4低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗 当 GFR30ml/min 时，除限制磷摄入外，可口服磷结合剂。口服碳酸钙一般每次 0.5-2g,每日 3 次, 餐中服用。对明显低钙血症患者, 可口服 1,25(OH)2D3（钙三醇） ，0.25g/d ，连服 24 周。5. 防治感染：根据 GFR/Ccr 值适量使用抗生素，忌用肾毒性药物。 6. 高脂血症的治疗：透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同。7口服吸附疗法号导泻疗法：口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂。（四） 、肾脏替代治疗GFR 小于 10ml/min 并有明显尿毒症表现，则应进行肾脏替代治疗；对于糖尿病肾病患者，可适当提前至 GFR10-15ml/min 时安排替代治疗。包括腹膜透析、血液透析和肾移植等。
