1、2018/9/17,-1-,心脏瓣膜病,解放军总医院心血管外科 任崇雷,2018/9/17,-2-,心 脏 瓣 膜,瓣膜向心室或动脉方向开放,单向阀门,瓣膜的口径保持一定血量,2018/9/17,-3-,心脏血流动力学,2018/9/17,-4-,发动机是关键！,2018/9/17,-5-,何谓心脏瓣膜病,?,Valvular Heart Disease,2018/9/17,-6-,心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease),概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全,2018/9/17,-7-,心脏为何会有瓣膜病?,风湿性心脏病 先
2、天性畸形 缺血性坏死：冠心病、心肌梗死 退行性病变 感染性心内膜炎：细菌、真菌等,2018/9/17,-8-,风湿性心脏病二尖瓣狭窄,2018/9/17,-9-,主动脉瓣狭窄：风湿性 or 先天性,2018/9/17,-10-,感染性心内膜炎：瓣膜赘生物、穿孔,2018/9/17,-11-,二尖瓣脱垂、关闭不全：退行性 or 缺血性,2018/9/17,-12-,先天性二尖瓣裂、关闭不全,2018/9/17,-13-,常见心脏瓣膜病,二尖瓣狭窄：风湿、先天 二尖瓣关闭不全：风湿、感染、缺血、退行性 主动脉瓣狭窄：风湿、先天性、钙化 主动脉瓣关闭不全：风湿、感染、退行性 三尖瓣关闭不全：相对性、
3、风湿性 肺动脉瓣狭窄：先天性,2018/9/17,-14-,二尖瓣狭窄 (Mitral valve stenosis ),2018/9/17,-15-,二尖瓣狭窄 (MS, mitral valve stenosis ),狭窄程度 正常 轻 中 重 瓣口面积(cm2) 46 21.5 11.5 1.0,2018/9/17,-16-,二尖瓣狭窄病理（Pathology of MS）,漏斗型：瓣膜极度增厚，腱索、乳头肌粘连缩短，瓣膜活动显著受限，瓣口呈“鱼口”状，常伴二闭,2018/9/17,-17-,二尖瓣狭窄病理生理（ Pathophysiology of MS）,左房压力,三 部 曲,肺循环
4、压力,右心室压力,2018/9/17,-18-,右心室增大 与右心衰竭,肺动脉 高压,左房 增大,左房压 力增高,MS,MS主要累及左心房、右心室,二尖瓣狭窄病理生理（ Pathophysiology of MS）,2018/9/17,-19-,二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,1、呼吸困难：劳力性呼吸困难静息时呼吸困难 阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿,瓣口面积 1.5cm2始症状明显,2018/9/17,-20-,2、咯血：1）鲜血(支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(肺梗死伴咯血) 3、咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大 4、声嘶
5、：（少见）扩大左房压迫左喉返神经,二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,2018/9/17,-21-,无症状,左房衰竭症状,右心衰竭症状,三 部 曲,食欲不振,腹胀,恶心、呕吐,二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）,2018/9/17,-22-,心脏外体征,二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS）,2018/9/17,-23-,心脏体征(典型和诊断价值),心尖部舒张期隆隆样杂音,二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign of MS）,2018/9/17,-24-,右心衰竭体征,颈静脉征,肝脏肿大,下肢水肿,二尖瓣狭窄体征（ Physical Sign
6、of MS）,2018/9/17,-25-,MS-辅助检查,心电图电轴右偏、右心室肥厚 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣波” 可表现为心房纤颤,心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整,右室肥厚，电轴右偏,二尖瓣波,2018/9/17,-26-,X线检查左心房增大、右心室扩大、肺淤血,MS-辅助检查,正常心影,MS心影,2018/9/17,-27-,后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。,二尖瓣狭窄的X线表现,2018/9/17,-2
7、8-,MS辅助检查,超声心动图,M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,2018/9/17,-29-,MS的诊断及鉴别诊断,诊断鉴别诊断 相对性二尖瓣狭窄（重度贫血、 左血右分流先心、甲亢等） Austin-Flint杂音严重主闭 左房粘液瘤杂音多随体位变动,2018/9/17,-30-,MS-并发症,心房颤动：常见、相对早期发生 急性肺水肿：重度MS的严重并发症 充血性心力衰竭：发生率20% 栓塞：常见并发症 感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：常见,2018/9/17,-31-,二尖瓣关闭不全 (Mitral incompetence),2018
8、/9/17,-32-,二尖瓣关闭不全病理（Pathology of MI）,分类急性、慢性 瓣叶：风湿、粘液样变、心内膜炎等 瓣环：退行性变、瓣环钙化等 腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化 乳头肌：缺血、坏死,2018/9/17,-33-,MI病理生理（ Pathophysiology of MI）,2018/9/17,-34-,急性:血流返流至LA，充盈LV前负荷 LV、LA压肺淤血、肺水肿 慢性:持续前负荷 Frank-Starling机制代偿失代偿左心衰LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰,MI病理生理（ Pathophysiology of MI）,2018/9/17,-35-,M
9、I-症状,急性：轻度-劳力性呼吸困难 严重-急性左心衰、肺水肿、休克 慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力 严重 代偿期长，肺淤血症状晚,2018/9/17,-36-,MI-体征,心脏杂音: 心尖部全收缩期吹风样杂音，心尖区最响，向左腋下传导 典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音 腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性 前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导 后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导心尖搏动：增强，心界向左下扩大心音： 可有S1或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音,2018/9/17,-37-,MI-辅助检查,心影多正常 明显肺水肿,急性MR胸片,胸正位
10、示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主，心尖下沉侧位示食道左心房段有明显压迹及后移。,慢性MR胸片,2018/9/17,-38-,心电图：急性者可正常或窦速，慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变房颤常见 超声心动图：收缩期反流束 轻局限于二尖瓣环附近 中达到左房腔中部 重达心房顶部，贯穿整个心房,MI-辅助检查,2018/9/17,-39-,MI-诊断及鉴别诊断,诊断 急性病史+症状+杂音，X线UCG 慢性典型杂音X线UCG鉴别诊断 生理性杂音I-II级相对二尖瓣关闭不全左室扩大室间隔缺损全收缩期杂音主动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全右室扩大,2018/9/17,-40-,MI-并发症,
11、心房颤动:见于3/4的慢性重症MI 感染性心内膜炎:较MS常见 体循环栓塞:较MS少见 左心衰竭,2018/9/17,-41-,主动脉瓣狭窄 (AS, Aortic Stenosis),2018/9/17,-42-,主动脉瓣狭窄病理,正常人主动脉瓣口面积 3.0cm2 1.0cm2，跨瓣压H出现症状, 1.0cm2：轻度 1cm20.75cm2：中度 0.75cm2：重度,瓣口,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,2018/9/17,-43-,主动脉瓣狭窄病理生理,心脏性猝死,2018/9/17,-44-,主动脉瓣狭窄临床症状,症状 “三联征” 呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)
12、：运动诱发 晕厥(30%)：脑缺血引起,杂音: 全收缩期粗糙的喷射样杂音，向颈部传导,2018/9/17,-45-,AS-辅助检查,心影正常或呈主动脉型,左室增大 多数患者升主动脉中段局限性扩张 主动脉瓣区可见钙化 升主动脉及左室搏动有不同程度增强,线检查,2018/9/17,-46-,ECG：左室肥厚伴ST-T改变,超声心动图,AS-辅助检查,2018/9/17,-47-,AS-诊断及鉴别诊断,诊断 典型杂音UCG鉴别诊断 先天性主动脉瓣上狭窄-杂音在胸骨右缘2肋间 先天性主动脉瓣下狭窄-常闻S4 肥厚梗阻型心肌病-杂音胸骨左下缘与心尖最响,2018/9/17,-48-,AS-并发症,心脏性
13、猝死 心力衰竭 心律失常: 房颤、传导阻滞、室性心律失常 其他: 体循环栓塞、感染性心内膜炎,预后：可多年无症状 出现症状后的平均寿命仅3年左右， 死亡原因为左心衰竭（70%）、猝死（15%）,2018/9/17,-49-,主动脉瓣关闭不全 (Aortic incompetence),2018/9/17,-50-,主动脉瓣关闭不全病理,由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致。 慢性： 风心病：常合并二尖瓣损害 感染性心内膜炎：为单纯性的常见病因 先天性畸形 主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎、Marfan、强直性脊柱炎 急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂,2018/9/17,-5
14、1-,主动脉瓣,主动脉瓣关闭不全病理生理,2018/9/17,-52-,AI-临床表现 Clinical manifestation,症状:可多年无症状早期：心悸、心前区不适、头部强烈搏动感晚期始出现左心衰竭心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见常有体位性头昏，晕厥罕见,体征: 心脏杂音：高调叹气样递减型舒张早期杂音 周围血管征：枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征 脉压差大：收缩压高、舒张压低,2018/9/17,-53-,AI-辅助检查,AI X线表现-“主动脉瓣型” 主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴形。,2018/9/17,-54-,心电图 非特异性ST-S改变 超声心动图,AI-
15、辅助检查,2018/9/17,-55-,AI-诊断及鉴别诊断,诊断：典型舒张期杂音+周围血管征 确诊：超声心动图 鉴别诊断：主动脉窦瘤破裂,2018/9/17,-56-,AI-并发症 Complication,感染性心内膜炎: 较常见 室性心律失常: 常见 心脏性猝死: 少见 心力衰竭: 急性者出现早，慢性者于晚期始出现,2018/9/17,-57-,其它瓣膜病,心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确诊 三尖瓣狭窄少见，多与其它瓣膜损害并存 三尖瓣关闭不全极其多见，多为相对性（非三尖瓣本身病变所致），需稍加注意 肺动脉瓣狭窄多为先天性 肺动脉关闭不全亦多为相对性,2018/9/17,-58-,联
16、合瓣膜病,多瓣膜病：同时累及个瓣膜的疾病，也称联合瓣膜病,一种病因损害多个瓣膜 一个瓣膜损害容量或压力负荷过重，继发近端瓣膜功能损害 多种病因损害不同瓣膜,2018/9/17,-59-,联合瓣膜病病理生理,病理生理： 严重损害掩盖轻度损害 近端瓣膜损害较显著 总血流动力学异常明显,常见病种： MS+AS MS+AI AS+MI AI+MI 三瓣膜病变MS+AS+TI,2018/9/17,-60-,心脏瓣膜病的 治疗 Therapy,内科治疗过渡措施 强心利尿改善心功能，纠正心衰 预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒） 处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病） 介入治疗：球囊扩张
17、，经皮瓣膜成形或植入 外科治疗: 瓣膜成形或置换,2018/9/17,-61-,介入治疗-经皮球囊成形术,2018/9/17,-62-,介入治疗-经皮二尖瓣成形术,2018/9/17,-63-,New Generation Device,介入治疗-经皮主动脉瓣置换术,2018/9/17,-64-,瓣膜外科发展史-瓣膜修复和整形,1923: Cutler and Levine 施行首例经心室二尖瓣瓣膜切开术,2018/9/17,-65-,常见瓣膜成形术,二尖瓣环成形术,2018/9/17,-66-,常见瓣膜成形术-二尖瓣,瓣膜穿孔修复,2018/9/17,-67-,常见瓣膜成形术-二尖瓣,腱索断
18、裂修复术,腱索移植,2018/9/17,-68-,常见瓣膜成形术-二尖瓣,腱索延长修复术,2018/9/17,-69-,常见瓣膜成形术-二尖瓣,二尖瓣交界切开术,挛缩腱索开窗,2018/9/17,-70-,常见瓣膜成形术-三尖瓣,三尖瓣环缩-二瓣化,De vega成形,2018/9/17,-71-,常见瓣膜成形术-三尖瓣,Carpentier 环成形术,2018/9/17,-72-,瓣膜成形术的适应症,绝大多数儿童先天性心瓣膜病 成人心瓣膜病：无钙化的病变瓣膜首先考虑成形术 二尖瓣病变：退行性变为最佳适应症，90%可行。 成人三尖瓣病变：90%的三尖瓣病变可以成形矫正 主动脉瓣病变：效果较三尖
19、瓣、二尖瓣成形术差,优点：自身瓣膜，不需长期抗凝 缺点：有一定的复发率，可能会二次手术,2018/9/17,-73-,瓣膜外科历史,1960年，Starr-Edwards为代表的笼球瓣问世，并首次临床置换成功（ A. Starr） 揭开了机械瓣二尖瓣置换新篇章。 1962年，Ross 报道首例成功的同种瓣原位主动脉移植 1965年，Carpentier 和Binet使用猪主动脉瓣移植。 1975年，Shiley和Edwards 公司生产商用牛心包瓣 1977年, St. Jude Medic 双叶瓣问世，标志了人工瓣膜的研制进入第四代。,2018/9/17,-74-,国内瓣膜外科发展史,195
20、4年2月，兰锡纯教授首先在国内实施二尖瓣狭窄闭式交界分离术成功。 1965年6月蔡用之教授首先用国产笼球型心脏瓣膜在国内实施二尖瓣替换术成功 1976年5月，朱晓东教授研制成功经戊二醛处理的牛心包生物瓣膜，用于主动脉瓣替换 经过40余年的发展，我国现已能开展各种瓣膜外科手术，目前心脏瓣膜替换手术的效果，接近国际先进水平。,2018/9/17,-75-,人工心脏瓣膜置换术,机械瓣：需终身抗凝治疗 生物瓣：使用年限有限，10-15年,2018/9/17,-76-,机械瓣置换,生物瓣置换,人工心脏瓣膜置换术,2018/9/17,-77-,人工心脏瓣膜分类,机 械 瓣,笼球瓣或笼碟瓣-60s,单叶碟瓣
21、-70s初,双叶碟瓣-70s末,2018/9/17,-78-,人工心脏瓣膜分类,生 物 瓣,自体生物瓣,同种异体生物瓣,异种组织瓣,2018/9/17,-79-,人工瓣的选择-机械瓣,机械瓣优点：经久耐用 机械瓣缺点：需终身抗凝，有抗凝并发症 机械瓣适用人群： 预期寿命较长，大部分中青年患者 已经接受过另一部位的机械瓣移植（三尖瓣例外） 肾衰接受透析或者高钙血症者有争议 存在血管栓塞的危险因素而需要Warfarin治疗者,2018/9/17,-80-,人工瓣的选择-生物瓣,生物瓣优点：与自身瓣膜相似，接近理想化瓣膜，不需终身抗凝，无心脏杂音 生物瓣缺点：寿命短，10-15年生物瓣膜衰败。 生物
22、瓣适用人群： 老年人：60岁患者（有中心建议AVR65岁，MVR70岁） 有生育要求的育龄妇女 终末心脏病预期寿命10年 不能监测抗凝（偏远地区、智障人群或行动不便） 有抗凝禁忌症：消化道溃疡、出血性疾病 为追求生活质量自愿要求应用生物瓣,2018/9/17,-81-,瓣膜病术后抗凝策略,瓣膜成形术：服用阿司匹林3个月 生物瓣置换术：服用华法林3个月 机械瓣置换术：终身服用华法林抗凝 合并慢性房颤者：抗凝要求同机械瓣 瓣膜术后早期：高危患者（左房血栓、栓塞），手术当日晚应用肝素抗凝至服用华法林交叉1天,2018/9/17,-82-,瓣膜病术后华法林抗凝要求,抗凝强度：双瓣二尖瓣主动脉瓣；机械瓣
23、生物瓣瓣环成形 抗凝标准：INR：1.52.5 华法林服用方法：术后第一天拔除气管插管后开始服用华法林，初始剂量1片（2.5mg），据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂量 华法林替代：中小手术可停药3天，大手术或再次心脏手术前应用低分子肝素至术前12小时。 抗凝并发症： 抗凝不足：血栓形成、栓塞 抗凝过量：皮下淤斑、牙龈出血、血尿、消化道出血、脑出血,2018/9/17,-83-,人工瓣膜置换并发症,血栓、栓塞 溶血 瓣周漏 心律失常、猝死 左心功能不全 三尖瓣关闭不全 右心衰,2018/9/17,-84-,人工瓣膜置换并发症,机械瓣功能障碍 生物瓣衰败 人工瓣心内膜炎,2018/9/17
24、,-85-,重症瓣膜病的病理生理,液体：心功能差，体循环和肺循环淤血，术后增加胶 体，使间质的“淤积液体”回流入体循环。 心功能：术前更多的代偿，部分合并有心肌的损害 肺功能：长期的肺淤血，肺动脉高压、反复的感染、增大 房对左主支气管的压迫、使肺储备功能减少。 胃肠道：胃肠道淤血，肝脏的功能下降，抵抗力下降， 全身恶液质 “应作为多脏器功能不全尽早的给于关注”。,2018/9/17,-86-,瓣膜病的术前准备,强心、利尿、纠正酸碱及电解质紊乱,并给予极化液增加心肌能量储备,降低肺动脉高压,改善心脏功能。 术前加强呼吸功能锻炼,并对呼吸系统疾病对症治疗病情控制后再行心脏瓣膜手术 对于伴有明显肝、
25、肾功能不全患者, 应先予内科积极治疗36 周, 待肝、肾功能和全身营养状况明显改善后再择期手术。,2018/9/17,-87-,心脏瓣膜病术前护理,1、改善心功能 2、改善肺功能 3、加强营养支持 4、心理及指导工作,2018/9/17,-88-,瓣膜病术后处理,容量：维持住循环，少一些，增加胶体促进间质液体回流 心率：心率快些（80100次/min） 心律失常：容易发生，多与电解质相关。 低心排：血管活性药、适当容量调整。IABP效果有限。 肺动脉高压,2018/9/17,-89-,心脏瓣膜病术后护理,按全麻低温体外循环术后护理常规 循环系统监护：心电、血流动力学监测、尿量监测 呼吸功能监测
26、与护理 维持电解质平衡 引流液的观察 心理护理 抗凝的观察 机械瓣膜音的观察 感染、溶血的观察,2018/9/17,-90-,心脏瓣膜病术后康复指导,休息和活动量饮食及禁忌服用药物指导预防指导定期复查,2018/9/17,-91-,联合瓣膜病的处理,“无为而治”的治疗理念。 如果心脏原来的状况是“较多前负荷如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。 术前是前负荷过小，如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。 术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高的后负荷以慢慢适应。,2018/9/17,-92-,小、薄左室的处理,二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐
27、受均非常差。 严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷防止容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。 长期肺淤血、肺水肿，脱机困难；需增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出，延长辅助呼吸时间。 同时合并肺动脉高压，右心功能不全；体循环淤血，胃肠导功能下降，恶液质，加强营养支持。,2018/9/17,-93-,小、厚左室的处理,主动脉瓣膜狭窄左室腔小、壁厚。 左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷的过量耐受明显不足，因此需严格限制左心室的前负荷。 往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。,2018/9/17,-94-,大左室的处理,主动脉瓣关闭不全：左室腔大 术前由于反流，在舒张期能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加，收缩压减少。 对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。应更早的应用药物减低后负荷。 减慢心率，适当的受体阻滞剂。 增加容量。,2018/9/17,-95-,心脏瓣膜病术后心律失常的处理,房颤： 排除电解质、容量、缺血后；应用洋地黄减慢心率，同时应用可达龙转复。 室性早搏： 更多的与电解质，尤其是K+、Mg+相关。 疼痛的刺激、容量、心脏缺血等,2018/9/17,-96-,用爱心创造美好生活！,
