1、肝衰竭诊疗指南（ 2012年版）感染性疾病科 韩庆荣肝衰竭诊疗指南进展 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。 2005年，美国肝病学会 (AASLD)发布 急性肝衰竭处理 的意见书 2006年 10月，中华医学会制订了我国第一部 肝衰竭诊疗指南 2009年，亚太肝脏研究协会 (APASL)推出 慢加急性肝衰竭共识 2011年， AASLD发布了 急性肝衰竭指南更新 2012年，中华医学会再次更新了 肝衰竭诊疗指南 定义 肝衰竭是 多种因素 引起的严重肝脏损害，导致其 合成、解毒、排泄和生物转化 等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水 等为主要表现的一组临
2、床症候群。病因 在我国，引起肝衰竭的首要病因是 肝炎病毒 （乙肝病毒为主），其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。 在欧美国家， 药物 是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝衰竭。 儿童肝衰竭还可见于 遗传代谢性疾病 。常见病因发病机制 宿主因素： 包括宿主的遗传背景及宿主的免疫机能。 病毒因素： 病毒对肝脏的直接作用。研究结果表明，细胞内过度表达的HBsAg可导致肝细胞损伤及功能衰竭。 研究结果表明， HBV基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。 毒素因素： 严重肝病患者，由于枯否细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环。内毒
3、素可直接或通过激活枯否细胞释放的化学介质引起肝坏死，因而可导致肝衰竭的发生。 代谢因素： 慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍，无法保证对肝细胞的营养供应；胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，造成消化不良；血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，加快肝病进展。流行病学 我国肝衰竭的病因主要是 HBV感染 ，这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因，临床表现以 慢加急性肝衰竭 为主，其次是药物及肝毒性物质 (如乙醇、化学制剂等 )导致的肝衰竭。 HBV相关肝衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。发病人群以男性居多，女性较少
4、，年龄则以青壮年为主，且呈上升趋势。 职业以农民、工人所占比例为最多。 在我国，急性肝衰竭和亚急性肝衰竭呈减少趋势 (因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程 )； 慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势 (因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝失代偿 )。分类和诊断急性肝衰竭：急性起病， 2周内出现 度及以上肝性脑病 (按 度分类法划分 )并有以下表现者： 极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状； 短期内黄疸进行性加深； 出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度 (PTA)40（或国际标准化比值 (INR)1.5），且排除其他原因； 肝脏进行性缩小。分类和诊断亚急性肝衰竭
5、：起病较急， 2 26周出现以下表现者： 极度乏力，有明显的消化道症状； 黄疸迅速加深，血清总胆红素 (TBil)大于正常值上限 10倍或每日上升 17.1umol/L； 伴或不伴有肝性脑病； 出血倾向明显， PTA40 (或 INR1.5)并排除其他原因者。分类和诊断慢加急性 (亚急性 )肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为： 极度乏力，有明显的消化道症状； 黄疸迅速加深，血清总胆红素 (TBil)大于正常值上限 10倍或每日上升 17.1umol/L； 出血倾向， PTA40%(或 INR1.5)，并排除其他原因者； 腹水； 伴或不伴有肝性脑病。
6、分类和诊断慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿： 血清总胆红素 (TBil)明显升高； 白蛋白明显降低； 出血倾向明显， PTA40 (或 INR1.5)，并排除其他原因者； 有腹水或门静脉高压等表现； 伴或不伴肝性脑病。组织病理学表现 急性和亚急性肝衰竭 发生 时， 肝脏组织学检查 可观察 到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和 病程不同 而不同。按照坏死的范围程度，可 分为：大块坏死： 坏死 范围超过肝实质的 2/3亚 大块 坏死： 约 占肝实质 的 l/22/3融合 性 坏死： 相邻 成片的肝细胞 坏死桥接坏死： 较 广泛的融合性坏死并破坏肝实质 结构病理组织学表现
7、 急性肝衰竭： 肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或 亚大块 坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦 网状支架 塌陷或部分塌陷。 亚 急性肝衰竭： 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死 或桥接坏死 ；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积 ，残留 肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和 胆汁淤积 。 慢 加急性 (亚急性 )肝衰竭： 在慢性肝病病理 损害的 基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。 慢性 肝衰竭： 主要为弥漫性肝纤维化以及异常 增生结节 形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。肝衰竭分期早期： 有 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等 严重 消化道 症状 黄疸 进行性加深
8、(血清 TBil171umol/L或每日上升 17.1umol/L) 有 出血倾向 ， 30%40或 INR1.6)。治疗 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上 强调 早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗 措施 和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝衰竭患者 诊断明确 后，应进行病情评估和重症监护治疗。有条件者早期 进行人工 肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前 准备。一、内科综合治疗治疗 -内科综合治疗（一）一般支持治疗： 卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 。 加强病情监测 处理。完善必要的辅助检查，尽量明确肝衰竭原因，确定病情严重程度。 推荐肠道内营养，包括高
9、碳水化合物、低脂、 适量蛋白饮食。 积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆， 并酌情 补充 凝血因子。 进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱 ，特别 要注意纠正低钠、低氯、低镁、 低钾血症。 注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防 医院 感染 发生。治疗 -内科综合治疗（二）病因治疗：包括发病原因及发病诱因 病毒性肝炎：主要是针对 HBV感染所致的肝衰竭尽早应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。 对确定或疑似疱疹病毒或 水痘 -带状疱疹 病毒感染引发的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛 韦治疗。 对 HCV感染者可考虑索非布韦等新药抗病毒治疗。 药物性肝损伤所致急性肝衰竭：应停用所有可疑 的
10、药物， 追溯过去 6个月 服用 的处方药、中草药、非处方药 、膳食 补充剂的详细 信息。 确诊或疑似毒草中毒的急性肝衰竭患者，可考虑 应用 青霉素 G和水飞蓟 素。 妊娠急性脂肪肝 HELLP综合征所导致的肝衰竭 建议 立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，须 考虑人工 肝和肝移植治疗。治疗 -内科综合治疗（三）其他治疗 肾上腺皮质激素在肝衰竭中的使用：目前对于 肾上腺皮质激素 在肝衰竭治疗中的应用 尚存在不同意见 。非 病毒感染性 肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑 使用泼 尼松， 40 60mg/d。 其他原因所致肝衰竭前期或早期 ，若 病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症
11、者，也可 酌情使用。治疗 -内科综合治疗 促 肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素 E1(PEGl)脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定。 微生态调节治疗：肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。 重组人粒细胞刺激因子：刺激骨髓释放造血干祖细胞，达到促进肝细胞再生的目的。重组人粒细胞刺激因子 300ug 皮下注射 1/日 6天重组 人粒细胞刺激因子 300ug 皮下注射 1/隔日 12天治疗 -内科综合治疗（四）防治并发症： 脑水肿： 甘露醇降低颅内压，也可应用袢 利尿剂脱水治疗 ，如呋塞米。 急性肝衰竭患者 使用低温疗法可防止脑水肿，降低 颅内压。治疗 -内科综合治疗 肝性脑病 ： 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 ； 限制蛋白饮食 ； 应用乳果糖或拉克替醇 ； 首选门冬氨酸鸟氨酸降氨治疗 ； 对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或 支链氨基酸 与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡 ； 对 度以上的肝性脑病建议气管插管 ； 抽搐或烦躁不安的患者可酌情小剂量使用半衰期短的苯妥英或苯 二氮 卓类镇静药物 ； 人工肝支持治疗 。
