1、鼠疫防治,晋江市疾病预防控制中心HPK,课件参考材料,1、鼠疫诊疗方案2011年版 2、鼠疫诊断标准WS 279-2008 3、鼠疫临床学（青海省地方病预防控制所 王祖郧主任）,概述,鼠疫是由鼠疫菌引起的一种发病急、病程短、传染性强和病死率高的烈性传染病。属传染病防治法规定的甲类传染病，原发于鼠疫自然疫源地的啮齿类动物之间，主要通过蚤类相互传播。鼠疫杆菌进入机体后，临床上呈现全身中毒症状，在心血管、淋巴系统和实质脏器部位表现出特有的出血性炎症，以及脂肪性变。,一、病原学,鼠疫的致病菌为鼠疫耶尔森菌，光学显微镜下为革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌，最适生长温度为28-30，最适pH值为
2、6.9-7.1，对高温和常用化学消毒剂敏感。,二、流行病学,1.传染源。 （1）鼠疫染疫动物。自然感染鼠疫的动物都可以作为人间鼠疫的传染源（据统计，世界上有300多种），包括啮齿类动物（鼠类、旱獭等）、野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊、马鹿等）、家养动物（犬、猫、藏系绵羊等）。其中，最主要的传染源是啮齿类动物。 （2）鼠疫患者。主要是肺鼠疫患者，在疾病早期即具有传染性。败血型鼠疫、腺肿发生破溃的腺鼠疫患者等也可作为传染源。无症状感染者不具有传染性。,鼠疫是一种自然疫源性疾病,宿主,病原菌,媒介,宿主,二、流行病学,2.传播途径 （1）经跳蚤叮咬传播。人类鼠疫的
3、首发病例多由跳蚤叮咬所致，最常见的是印鼠客蚤。 （2）经直接接触传播。人类通过捕猎、宰杀、剥皮及食肉等方式直接接触染疫动物。 （3）经飞沫传播。肺鼠疫患者或动物呼吸道分泌物可通过呼吸、咳嗽将鼠疫菌排入周围空气中，形成细菌微粒及气溶胶，造成肺鼠疫传播。 （4）实验室感染。鼠疫实验室工作人员由于防护不严、操作不当和实验室事故，可通过吸入、锐器刺伤等途径感染鼠疫。,二、流行病学,3. 人群易感性 人类对鼠疫普遍易感，没有天然免疫力！,三、流行态势,人间疫情,历史悠久 公元前5世纪至3世纪，春秋战国时期 确切记载的最早年代是1644年，山西省潞安，距今360年 解放前，流行极为严重。截至1949年，全
4、国20个省区，549个县，流行鼠疫179年次，共发病260万人，死亡240万 19501954年，6862例，年均1372例 19551979年，518例，年均21例，较建国初下降65倍 19801989年，发病101例，年均10例 19902004年，发病821例，年均55例,是80年代的5.5倍,人间鼠疫地区分布,80年代以来全国共有9个省区，155个县次，发生922例病人,人间鼠疫地区分布,90年代以来(1990-2004年) 由于家鼠疫源地局部地区人间鼠疫暴发，改变了我国多年来病例主要集中在旱獭疫源地的状况。 15年间，全国发生人间鼠疫120县次，鼠疫病人821例，南方家鼠疫源地则发生
5、79县次695例，分别占65.83%和84.65%。,人间鼠疫病型分布,19882004年共发病839例腺鼠疫病人736例，占87.72肺鼠疫病人83例，占9.89其他型20例，占2.39。,19882004年 南方家鼠疫源地发生694例，其感染途径为蚤叮咬； 其他疫源地共145例病人接触肺鼠疫病人感染70例，占48.28剥食染疫动物感染42例，占28.97疫蚤叮咬33例，占22.76,人间鼠疫感染途径,人间鼠疫的流行季节均与各疫源地动物鼠疫流行季节有密切的相关性,目前鼠疫流行的严峻形势,人间病例增多,呈多点散发，局部爆发，总体流行强度逐渐加大,与全球疫情回升相一致。 动物间鼠疫非常活跃，局部
6、爆发，疫源地范围不断扩大,有些疫源地从静息转入活跃。 动物鼠疫向人口密集区蔓延,染疫动物种类增加。南方家鼠疫源地人与疫源动物接触频繁 鼠疫远距离传播的危险性增加, 西部开发引起的鼠疫流行的潜在危险不容忽视。 捕杀旱獭等疫源动物的情况屡禁不止 医疗卫生人员对鼠疫的诊断和控制知识欠缺，尤其是未发生过疫情的地区 群众防病知识普及不够,四、临床表现,鼠疫的潜伏期较短，一般在1-6天之间，多为2-3天，个别病例可达8-9天。其中：腺型和皮肤型鼠疫的潜伏期较长，约为2-8天；原发性肺鼠疫和败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1-3天。,三、临床症状,临床上一般将鼠疫分为下列几型： 腺鼠疫 肺鼠疫 败血型鼠疫 肠鼠
7、疫 脑膜炎型鼠疫 眼鼠疫 皮肤鼠疫腺鼠疫在临床上最常见，其次是肺鼠疫和败血型鼠疫,“Safety Pin” Y. Pestis in blood,各型鼠疫常有的共同表现,中毒症状：突然发病，恶寒战栗，体温迅速升高至3940以上，呈稽留热，剧烈头痛，全身疼痛，恶心呕吐，呼吸急促，心率增快“鼠疫颜貌”：颜面潮红,有时发绀，表情痛苦，惊恐不安，结膜充血重症患者早期神经系统症状：如表情淡漠、意识模糊，语言不清、狂躁谵妄、步态蹒跚如酒醉样甚至昏迷等血常规白细胞计数增高（2030109/L），以中性粒细胞升高明显,腺鼠疫,腺鼠疫是最多见的临床类型，除具有鼠疫的全身症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特
8、点。 其主要特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织亦充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。 不治疗可能会发展成肺鼠疫,肺鼠疫,原发性肺鼠疫是直接吸入含鼠疫菌的空气飞沫被感染的。是临床上最重的病型，不仅病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。 继发性肺鼠疫，是由腺鼠疫或败血型鼠疫经血行播散而引的。在发病之前，往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状。 呼衰 休克 急死 人传人,肺鼠疫尸体,原发性肺鼠疫是鼠疫临床上最重的病型，不仅病死率高，而且在流行病学方面的危害也最大。除具有严重的鼠疫一般症状之外，还有呼吸道感染的特有症状。潜伏期短、发病急
9、剧，恶寒，高热达3941、脉细速每分钟120130次、呼吸促迫每分钟2432次或更多。病人颜面潮红，眼结膜充血。由于呼吸困难，缺氧，导致病人口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀，故有“黑死病”之称。病初干咳，继之咳嗽频数，咯出鲜红色血痰，痰中混有粘液或纯血痰。若不及时给予有效治疗，病人多于23日内死亡。,败血型鼠疫,原发性 血流中直接接种，未出现其他局部症状即发展为败血症 继发性 由未经治疗的肺鼠疫或腺鼠疫发展而来,肠鼠疫多因食用未煮熟或被污染的鼠疫病死动物（如旱獭、藏羊等）而感染。除具有鼠疫的一般症状外，特别症状是频繁的呕吐和腹泻，一昼夜可达数十次，吐泻物中常混有血液和粘液混合物，排便时腹
10、痛，常伴有大网膜淋巴结肿，从肿胀的淋巴结和吐泻物中有时可检出鼠疫菌。,脑膜炎型鼠疫脑膜炎型鼠疫多继发于败血型鼠疫，具有严重的中枢神经系统症状。如剧烈头痛、昏睡、颈强直、谵语、妄动、呕吐频繁，巴氏征(Babinski)和克氏征（Kernig）阳性,颅内压增高，脑脊液中可检出鼠疫菌。,眼鼠疫鼠疫菌直接侵入眼中，病人流泪，结膜充血，肿胀疼痛剧烈，在数小时内成为化脓性结膜炎，分泌大量脓状液，与脓漏眼相似，从眼分泌物中可分离到鼠疫菌。,皮肤型鼠疫单纯性皮肤型鼠疫的一般症状略轻于各型鼠疫的一般症状。在鼠疫菌侵入的皮肤局部出现剧痛的红色丘疹，其后逐渐隆起形成有血性内容的水疱，周围有炎性润，呈现一环状隆起，基
11、底坚硬，呈灰黑色，水泡破溃后形成溃疡，创面呈呈灰黑色，痂皮脱落的过程中有少量的浆液血性渗出物，疼痛剧烈，溃疡大小不一，短期不易愈合，有时能从水泡渗出液中分离到鼠疫菌。,五、诊断,鼠疫诊断标准 WS 279-2008,鼠疫的诊断 诊断原则（依据）具有流行病学线索；具有鼠疫特有的临床表现；具有鼠疫细菌学或血清学依据。,一般情况下的鼠疫诊断考虑,诊断鼠疫离不开流行病学线索，即病人在发病前10日之内，曾经到过鼠疫流行的地区，接触过鼠疫病人或可能染带鼠疫的物品 在多数情况下，鼠疫最初从啮齿动物传播到人类时，通常通过蚤类叮咬，因而最初的病人常为腺鼠疫 其他类型的鼠疫常伴有淋巴结肿大或由腺鼠疫转化而来,突发
12、事件时的鼠疫诊断考虑,高热、严重的内毒素中毒症状，病人在起病48小时内死亡或进入休克状态； 高热、出现具有大、硬、痛、固定特征的淋巴结肿大； 高热、肺部受累，剧咳，痰中带有鲜血； 出现上一项情况并发生确定的人与人之间的传播,诊断依据,1.流行病学史。 （1）患者发病前10天内到过动物鼠疫流行区。 （2）在10天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。 （3）患者发病前10天内接触过具有临床表现（1）-（4）特征的患者，并发生具有类似表现的疾病。,诊断依据,2.临床表现。 （1)突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素族抗菌药物情况下，病情迅
13、速恶化，在48小时内进入休克或更严重的状态。 （2)急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。 （3)出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿胀。 （4)咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。 （5)重症结膜炎并有严重上下眼睑水肿。 （6)血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。 （7)皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃后创面呈灰黑色。 （8)剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。,诊断依据,3.实验室检查。 （1）淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸体脏器、管状骨骨髓标本中分离到鼠疫菌。 （2）上述样本中针对鼠疫菌
14、cafl及pla基因的PCR扩增阳性，同时各项对照成立。 （3）上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫FI抗原。 （4）急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或被动血凝实验检测，针对鼠疫FI抗原的抗体滴度呈4倍以上增长。,诊断标准,1.急热待查。 具有临床表现（1）；或具有接触史1项,同时出现临床表现中（2）至（8）中任何一项临床表现者为急热待查。 2.疑似病例。 发现急热待查患者具有接触史（2）或接触史（3），或获得实验室检查结果（3），应当作出疑似鼠疫诊断。 3.确诊病例。 急热待查或疑似鼠疫患者获得实验室检验结果（1），或实验室检验结果（2）
15、和（3），或者实验室检验结果（4），应当作出确诊鼠疫诊断。,临床分型,1.按临床表现（2）诊断的鼠疫病例，为腺型鼠疫。2.按临床表现（3）诊断的鼠疫病例，为败血型鼠疫。3.按临床表现（4）诊断的鼠疫病例，为肺型鼠疫。4.按临床表现（5）诊断的鼠疫病例，为眼型鼠疫。5.按临床表现（6）诊断的鼠疫病例，为肠型鼠疫。6.按临床表现（7）诊断的鼠疫病例，为皮肤型鼠疫。7.按临床表现（8）诊断的鼠疫病例，为脑膜炎型鼠疫。,首诊医师的责任,首诊医生负责制 1、采取标本 2、报送标本 3、减少病人与周围人员的接触 4、接触者初步调查,六、鼠疫的治疗,鼠疫的治疗原则：及时治疗，减少死亡；正确用药，提高疗效；精
16、心护理，促进康复；消毒隔离，防止传播。,鼠疫病人的一般治疗隔离对鼠疫患者应严格隔离，在条件许可时，应设立临时隔离医院，严格控制病人与外界接触。条件较差的情况下，也应因地制宜就地临时隔离。隔离时应根据病型和病情分别隔离，以达到及时控制和扑灭疫情，防止扩大蔓延。,加强护理应随时掌握鼠疫患者的病情变化，按要求及时准确地测量并记录病人的体温、血压、呼吸及脉搏变化情况，掌握病人液体的出入量情况。随时采取措施，防止合并症及褥疮的发生，对意识模糊或神志不清的病人及神经症状严重的病人，严防意外发生。,加强宣传教育对鼠疫病人在治疗时，要及时做好宣传教育工作。对其讲解鼠疫防治的有关知识，做好患者的思想工作，帮助其
17、树立战胜疾病的信心，以便与医护人员合作，有利于各种医疗措施的实施，使鼠疫患者的身体早日康复。与此同时要解除其思想顾虑，如实告知与染疫动物的接触史和发病初期的临床表现以便做出正确的判断。,加强营养对鼠疫患者应及时给予含有丰富营养和容易消化吸收的食品，尤其对急性高烧期和危笃病人，更应注意给予营养丰富的流质或半流质饮食，提高病人对疾病的抵抗力。在加强营养的同时，补充足够的水分，防止肾脏功能受损。,对症治疗镇静由于鼠疫菌对植物神经和中枢神经都有剧烈的侵害作用，患者在早期会出现失眠、烦躁不安等神经系统症状。对有这种表现的病人必要时应给予适量的镇静安神药物。,解热止痛在病人无心衰情况下，对高烧的病人在进行
18、特效治疗的同时，可采用酒精擦浴、温水洗澡等物理降温方法；病人疼痛剧烈难忍时，可给予适量的解热镇痛药物，如APC、索密痛等，必要时可应用强痛定、吗啡等强镇痛剂止痛。,保护心脏功能鼠疫患者的心脏功能有的在发病初期即进入衰竭状态；有时因在治疗过程中，由于大剂量抗菌素的作用，机体内大量鼠疫菌被杀死或被链霉素溶解后，能够释放出大量的鼠疫菌毒素，使病人的心血管系统受到严重损害，导致末梢循环障碍，引起病人心力衰竭。必须时刻注意病人心脏功能的变化。当病人出现心力衰竭征象时，可根据病人心脏功能受损程度，酌情给予强心药物。,补充液体对鼠疫病人进行补充液体可以收到部分强心作用，补充营养、水分，调节机体内电解质平衡；
19、尤其重要的是可以帮助机体稀释和排除鼠疫菌毒素。但必须注意，输液量不应过大，否则造成机体电解质紊乱。,特殊治疗,对各型鼠疫的特效治疗一般仍以链霉素为首选，其次是广谱抗菌素。磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药。,链霉素治疗腺鼠疫的治疗成人第1日用量为2-3g（肌注），首次注射1g，以后每4-6小时注射0.750.5g，直到体温下降。一般在退热后继续给药3天，每日1-2g，分2-4次注射。腺体局部按外科常规进行对症治疗。,肺鼠疫和鼠疫败血症的治疗一般要求成人第1日用量5-7g，首次2g，以后每4-6小时1g，直到体温下降。在体温接近正常，全身症状显著好转后，应持续用药3-5天，每天用量2g。应特别注
20、意：在治疗肺鼠疫患者时，由于大量注射链霉素而容易导致中毒性休克，建议在治疗过程中根据患者状态，与输液、补充能量合剂等抗休克疗法相结合，制定最佳治疗方案。,其它型鼠疫的治疗可参考腺鼠疫治疗方法。皮肤鼠疫可按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。,眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，1日数次，点后用生理盐水冲洗。 有脑膜炎症状的危笃病人可向脑脊髓腔内注射链霉毒，一次用0.10.2g。但必须注意用药不能过久，症状减轻后立即停止。鞘内注射一定要慎重，用药时严密注视肾功能衰退的出现，防止后遗症。,广谱抗生素的应用用链霉素同时也可以用环丙沙星、庆大霉素、氯霉素等广谱抗生素，一般在病危时多采用静脉滴注。 磺胺类药物的应用主要用于辅佐性治疗和预防性投药，使用增效联磺复方制剂，可按用药说明使用。,谢谢！,
