1、个案讨论（423196）,青年女性冠心病 动脉粥样硬化？炎症？,患者：女性，36岁，个体 主诉：间断胸痛20年，加重伴气短1年，再发2周,现病史,患者20年前开始间断于重体力活动时出现胸骨上段后梗阻感，约成人拳头大小范围，休息几分钟症状即缓解，日常活动不受限。1年前活动耐量开始下降，上3层楼或走100米左右即可出现上述胸痛，伴气短，休息十几分钟症状可缓解，到枣阳市人民医院住院治疗，诊断“心肌缺血”，给予相关治疗（具体不详）上症仍间断出现。近2周患者于一般速度走几十米即出现上述胸痛症状，无静息痛。夜间恶梦惊醒时也可出现胸痛，无端坐呼吸。今为行进一步诊治来我院，门诊行心脏彩超、冠脉CT后遂以“冠心
2、病 三支病变 高血压病”收入院。,既往史,既往史：有高血压病史20余年，最高血压180/?mmHg，服用复方降压片，未监测血压。1998年出现脑血管意外，当时右侧肢体偏瘫，口角歪斜，经治疗恢复良好。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤及输血史。曾行卵巢囊肿切除术。否认吸烟饮酒史。否认药物过敏史。其父亲有冠心病，已故。,体格检查,入院查体：T 36，P 74次/分，R 18次/分，左上肢126/64mmHg，右上肢129/58mmHg，左下肢99/60mmHg，右下肢98/42mmHg，颈静脉无充盈，双肺（-）。心界不大，心率 74次/分，律齐，主动脉瓣第一、二听诊区3/6级收缩期喷射性杂音，心
3、尖部2/6级收缩期吹风样杂音。双侧颈部、脐上及左侧脐旁2/6级收缩期吹风样杂音，双侧股动脉均可闻及2/6级收缩期喷射性杂音，右侧较左侧明显。腹无压痛、反跳痛，肝脾无肿大，双下肢无水肿。双侧桡动脉、足背动脉搏动良好对称。,辅助检查,血常规：Hb 99.4g/L。尿常规：尿隐血2+，尿白细胞2+。血脂明显增高：血清总胆固醇12.92mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇9.61mmol/L。风湿全套、超敏C反应蛋白、血沉：正常。 查大便常规+隐血试验、肝肾功能、电解质、D-二聚体、凝血常规、甲状腺功能正常。 空腹血糖：6.18mmol/L，查OGTT、糖化血红蛋白正常。,心电图：窦性心律，ST-T改变（
4、II、III、avF、V2-V6导联ST段水平下移0.05mV-0.15mV伴T波双向或倒置）。 胸片示：肺纹理重，肺无实变，双膈光整。主动脉结轻度钙化，肺动脉段平。各房室不大。 心脏彩超：升主动脉增宽、主动脉瓣前向血流速度稍快、二尖瓣轻度关闭不全。 泌尿系超声：双肾结石。余未见异常。,冠脉CT：冠状动脉弥漫性钙化，回旋支、右冠状动脉病变，左前降支病变可能。升主动脉窦管交界处弥漫性钙化。 全身大血管增强CT示：主动脉粥样硬化，左锁骨下动脉、降主动脉穿膈段管腔狭窄，考虑大动脉炎。,冠状动脉造影,冠状动脉造影（2010.06.03经桡动脉）： 左主干偏心性狭窄，程度50%。 前降支开口偏心性狭窄，
5、程度75%。中段（D1发出后）弥漫性、偏心性、叉口病变，长约26mm，程度75%。远段弥漫性斑块浸润，程度40%。 回旋支开口及近段节段性、偏心性狭窄，长约18mm，程度50%。中远段弥漫性、偏心性、叉口病变，长约20mm，程度60%。OM2开口偏心性狭窄，程度90%。 右冠脉开口及近段弥漫性、偏心性、叉口病变，长约28mm，程度90%。中段至后三叉前弥漫性、偏心性、成角、叉口、不规则病变，长约55mm，程度最重处狭窄90%。,出院诊断,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 左主干+三支病变 恶化劳力型心绞痛 心功能I级 2、外周动脉粥样硬化：腹主动脉、左锁骨下动脉粥样硬化并狭窄 3、高血压病3级 极高危组 4、高脂血症 5、双肾结石 6、脑卒中后遗症期,讨论,一、关于诊断 一元论？还是二元论？ 二、关于治疗,
