1、大连大学附属中山医院陈 彬,第二章 循证护理概述,本章需掌握内容,掌握循证护理的概念、步骤 了解循证护理的意义和发展趋势,ad56454,一、 循证护理的起源和背景,第一节 循证护理的概念和基本要素,背景意义,信息的海洋- 全世界每年有1000多万医学论文发表在25000多种生物医学杂志上； 每年约1540万项研究摘要被收录入Medline数据库中； 约350 000项研究在Cochrane协作网中注册； 2005年全球护理专业期刊近500册，国内27册； 论文质量参差不齐。,背景意义,“面对知识饥荒，我们却淹没于信息海洋，用现有手段显然不可能应对当前的信息。在信息社会，失去控制和没有组织的信
2、息不再是一种资源，而是一种严重的威胁” - 美国著名未来学家约翰奈斯比特（John Naisbitt） 大趋势，1982,背景意义,随着护理学科的发展，护理人员需要对某些传统的技术和护理方式的合理性，科学性和有效性重新进行思考。,循证护理的背景,来自临床护理实践中的问题？ 术前需要采用剃毛的方式备皮吗? 术前禁食禁水的时间要求是多少？ 保留导尿管更换的时间是2周吗? 集尿袋需要每天更换吗? 采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗? 压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？ 对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？ 是否应该对ICU躁动的患者进行约束？ ICU患者的眼睛护理有何要求？ 护理操作时
3、佩带口罩的必要条件是什么？ ,循证医学的提出,Archie Cochrane (1972): 疗效与效益：健康服务中的随机反映:提出了医疗决策的疗效和效益问题，呼吁要对公开发表的随机对照试验进行系统评价。 -临床人员很难迅速、有效提取有用信息,循证医学的提出,1992年英国成立Cochrane中心 1993年在英国成立世界Cochrane中心协作网 EBM将全世界收集的某一种疗法的单个研究结果进行统计分析和系统综述，推广有效的科学手段，提出有效的方法，节约卫生资源,循证实践的意义,是对信息的组织、整理、分类、筛选、评价、有效利用。 是科学的思维方法。 是有效地解决临床实践中问题的科学程序。 促
4、进护理实践的科学性和有效性。,应理性地重新： 审视循证护理的内涵， 反思循证护理的方法！,循证护理的定义,循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中， 审慎地、明确地、明智地 (conscientious, explicit, and judicious )将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程。Ingersoll，2000；Cullum，1998,循证护理的实质,审慎审慎筛选文献 对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选明确形成明确的推荐意见 对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合明智根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床情景的可行性明智地决定护理行为 结
5、合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策,循证护理的基本要素,1 最佳证据 2 护理人员的专业判断 3 患者的需求 4应用证据的临床情境,(一)获得最佳护理研究证据,应用流行病学的基本理论和临床研究的方法学和有关质量评价的标准去筛选最佳证据。 研究的设计科学合理，研究结果具有真实性。 应用临床价值,(二)充分应用护理人员专业判断,专业判断指护理人员对临床问题的敏感性，以及应用其丰富的临床知识和经验、熟练的临床技能做出专业决策。 发现临床问题 将文献中的证据与临床实践问题结合一起 临床研究的方法(筛查最佳证据),（三）充分考虑患者的需求,患者的接受和配合 护理人员必须具备关怀照顾的人文素质和利
6、他主义的精神 成功实施循证护理的重要条件,(四)深入分析应用循证的临床情境,可行性在物质条件上、文化上、经济上具有可操作性。 适宜性应用证据的实践活动与其所处的情境相适合、相匹配的程度。 临床意义应用证据的实践活动是否可以被患者以积极的、方式体验。,第二节 循证护理实践的基本步骤,循证护理实践主要包括三个阶段,阶段1 证据综合阶段2 证据传播阶段3 证据应用,具体过程包括8个步骤,明确问题 发现的文件检索 系统的文件检索 严格评价证据 通过系统评价汇总证据 传播证据 引入证据 应用证据 评价证据应用的效果,一、证据综合,通过系统评价寻求并确立证据 明确问题明确临床实践中的问题，并将其特点化、结
7、构化 系统检索文献提出问题 系统 检索 寻找 证据 评价文献质量科学性 严谨性 可行性 适宜性合适的研究 汇总证据具有同质性的同类研究结果进meta分析，不能进行meta分析的同类研究进行定性总结和分析。,二、证据的传播,将证据通过杂志期刊、电子媒介、教育和培训 等方式传递到卫生保健人员、卫生保健机构、卫生 保健系统中。证据传播主要步骤组成 标注证据的等级或推荐意思证据具有等级性，这是循证实践的基本特征，目前国际循证领域应用的是2001年英国牛津大学循证医学中心证据分析系统，证据水平分为5级，推荐级别为4级。2001年美国纽约州立大学医学中心提出证据金字塔。,各类设计的研究提供的证据等级强弱,
8、14.临床实践指南 13.证据总结 12.随机对照研究的系统评价 11.单项随机对照研究 10.非随机对照研究的系统评价 9.单项非随机对照研究 8.观察性研究的系统评价 7.单项队列研究 6.单项病例对照研究 5.描述性研究、质性研究的系统评价 4.单项描述性研究、质性研究 3.病例系列报告，实践规范和指南 2.临床经验、专家意见、专业共识 1.实验室基础研究（动物实验、体外研究）,证据强度高,证据强度低,二、证据传播,将证据资源组织或相应易于传播并利于临床专业人员理解的应用形式。精简 每个专题2-3页 提高了证据传播的增加可读性 速度和效率 详细了解目标人群对证据的需求临床一线护理人员学校
9、的老师研究人员 以最经济的方式传递证据和信息教育和培训传播媒体信息传递 传播证据组织和团队系统,三、证据应用,（一）证据应用的步骤证据应用及遵循证据改革护理实践活动。步骤： 引用并应用证据。 实施计划，改革原有的护理实践活动。 评价证据应用后的效果。,三、证据应用,（二）证据应用的影响因素 需要应用的研究本身的因素：研究的特征和设计的质量。 护士因素：护士循证意识。 组织因素：管理者、领导者的支持，证据应用氛围、环境。,四、循证护理的实践过程举例,预防含5FU方案化疗所致口腔黏膜炎,第三节 循证护理的意义,一、开展循证护理对促进学科发展有着积极深远的意义,循证护理可帮助护理人员更新专业观，改进
10、工作方法，促进学科发展。循证护理是一种观念、理念 举例1： 研究：关于外科患者术前禁食禁水时间的问题我国临床领域制定术前禁食禁水规范时，应考虑应用系统收集该领域的国内外文献、考察报告和相关文献的科学性和严谨性。是否导致患者术中呕吐和误吸的发生率。对患者禁食禁水的生命体征、血糖、舒适度的影响如何？成本和效益之比如何？所在病房的医生、护士、患者的接受程度？可操作性？,循证护理可促进临床护理实践的科学性和有效性目前世界上有近500种护理专业期刊，许多会领域的研究文章发表在非护理类的期刊中，临床护理人员很难将科学研究的结果应用到临床实践中循证实践。 针对某一特定干预方法的研究结果，能够进行全世界范围内
11、系统查询，严格评鉴，统计分析，形成系统评价。将结果以摘要或临床实践指南的形式提供给临床护理人员。 护理人员将自身的专业知识和经验，患者的需求和循证证据相结合，形成科学、有效、实用、可行的临床干预手段。,循证护理有利于科学有效的临床护理决策护理决策者应具备相应决策技能： 能够提出决策的核心问题； 能够通过文献检索找到所需证据； 能够评价相关研究的质量； 能够区分不同的证据及其适用性； 能够判断研究结果在类似人群中的推广性； 能够判断研究结果在本地人群中的适用性； 能够将依据证据的决策付诸实践。,二、目前对循证护理理解上存在的误区,误区一：简单地将循证护理等同于将文献综述后的结果应用于临床实践。
12、误区二：将系统评价等同于一般综述。 误区三：将循证护理等同于系统评价或meta分析。 误区四：将系统评价等同于meta分析。 误区五：将循证护理等同于开展原始研究。 误区六：将证据等同于随机对照试验（RCT）结果。,第四节 循证护理的发展和展望,循证护理在国内、外的发展,英国York大学1996年成立了全球第一个“循证护理中心” : Prof Nicky Cullum 1998年循证护理杂志期刊创刊； 1996年澳大利亚的Joanna Briggs “循证护理”中心成立： Prof Alan Pearson 全球 30个“循证护理”分中心； Cochrane Nursing Group, -O
13、ct 2009 亚洲8个分中心：中国香港、泰国、中国上海、中国台湾、韩国、新加坡等,全球循证护理协作网的发展,中国 循证护理的发展,四川大学华西医院1999年开始对护士开展循证实践培训 上海2004年成立国内第一个循证护理中心：复旦大学JBI循证护理合作中心 北京2012年成立国内第二个循证护理中心：北京大学JBI循证护理合作中心,“ 循证护理”在我国的发展,2007年循证护理的理论与实践 复旦大学出版社出版2012年循证护理研究生教材由人民卫生出版社出版,循证护理的前景展望 -护理专业发展的必由之路,有关的联系地址,澳大利亚JBI循证护理中心（Joanna Briggs Institute）
14、 http:/www.joannabriggs. edu.au 加拿大McMaster大学护理学院循证护理中心： http/www.rnao.org/bestpractices York University EBN Centre: http:/www.york.ac.uk/healthsciences/centres/evidence/cebn.htm Cochrane Collaboration: http:/update.cochrane.co.uk/info/salesinf.htm RewMan: http:/www.cochrane.org/cochrane/reman.htm 英国证据评鉴技能工作组： http:/www.phru.nhs.uk/casp/casp.htm 复旦大学循证护理中心： http:/,思考题,1. 简述循证护理的定义。 2. 请阐述循证护理的核心要素包括哪些？ 3. 循证护理的实施步骤包括哪些？能否举例说明。 4. 请阐述循证护理对促进护理学科发展的意义。 5. 请分析循证护理理解上常见的误区。 6. 请分析循证护理在我国的重点。,
