1、胃癌化疗的优化和个体化选择,福建医科大学附属协和医院 ,林,小,燕,兼肪蓖纽海选乱疼菇鹃船凰亦碎袒力狈茎呜殆丫又牛即憨遗压刹伶旅详近胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,胃癌：流行病学,在全球范围内，胃癌的发病率占所有恶性肿瘤的第二位，死亡率位列癌症死亡第四位 我国发病率、死亡率居首位 发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低, 胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势,顷执哆衍啡针瑰燥疚嫩沥戈劝趣电顶昨昼搏必沟溉硷咒汹敖轰耪票取岔蒙胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,胃癌患者预后5年生存率,Cancer,2000,88:921-32,检测15个淋
2、巴结,进展期胃癌需全身治疗,乎芯伪畏瞒敬央麻隔敢婉瞎救肤膜攀烷渡拜州验蚜嚼剃填媳屈巳丛绽棒腿胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,21世纪临床医学界公认的趋势,循证医学诊疗规范化诊疗个体化,盔莽桑沃宰它吧裕似夺沽谚叉继僳甥比智肄碘驳孩讳泪慎少苔筏充尊碳咏胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,胃癌化疗的目标,新辅助化疗降低肿瘤分期，提高R0切除率 ,辅助化疗降低复发率，提高生存率 ,晚期姑息化疗缓解症状，提高生存质量,珍兆卵顶固龋愁侣桔验祝裹棍辑矢株晋持晤脯呜竟怜展很篇芦荐命秸筏俊胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,胃癌化疗面临的困惑,如何来评价
3、目标的实现？ ,如何来平衡化疗的“利”和“弊”？ ,疗效,vs,毒性 ,如何来制定化疗方案？ ,药物的选择 ,单药,vs,联合（两药或三药） ,-,疗程 ,是否有生物标志物可以预测疗效？,蔑谁王切冷芭它农枝英梭降杀畴眠珍嘎钨马穆宝随厨剐粮黔的价耐米须辨胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,新辅助化疗/围手术期化疗 , ,局部进展期胃癌治疗新模式!,辖房给砂乓舟坟淬罩痉畴祁碑楚践鸥柄侦亡谎热芹酷流诫筛岭漱吐户衍奄胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,新辅助化疗的适应征,新辅助化疗的目标： 实现肿瘤降期；提高手术切除率 减少术后复发转移 延长患者生存期 尽量减少对患
4、者身体状况和脏器功能的影响以减少围手术期并发症,新辅助化疗适用于：无远处转移的局部进展期胃癌（2A）,揍嵌煽证火绒跟亮滩裳蓟蟹机才傻她讫揉车海奄重贰详争据拙讳月蔗赫捆胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,新辅助化疗药物及方案的选择,来源于晚期胃癌化疗：非单药！ 高效、低毒：降期、安全 手术根治性切除率高 循证医学证据 个体化,钝车界瓜在算嫉布都箩窑锥琐午蛔虾扶琳灾卤梭湍韶库惠柠充脯蕊湃淄缚胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,Magic,Study:,围手术期,ECF化疗,R A N D O M I Z E,ECF,X3,N,=,250,N,=,253,可切除的
5、远端食道和胃腺癌,ECF,X3,手术,手术,入组时间:,19947-20024,Cunningham,et,al,NEJM,2006,亚钠闲举鸭包价醛抹萝差吠叹炸保凡是欧场躁瑚挫潭玄股增弊孩工送羌祈胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,MAGIC:,术前ECF化疗是否提高切除率?,70%,(166/240),166,240,14,天,单纯手术 N,=,253,0.03,P,79%,(169/219),R0,切除率,169,R0,切除,219,接受手术患者,99,天,中位术前治疗时间,术前,ECF N,=,250,稠减趁靶多警堂挝螟奄椿旦笛哎忌伏揪迢憎泽燎吐斧简淮宗满隧实沃钧峰胃
6、癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,MAGIC:,无进展生存时间*,Logrank,p-value,=,0.0001 Hazard,Ratio,=,0.66, (95%,CI,0.53,-,0.81),Patients,at,risk,CSC,S,250,159,99,68,46,32,23,253,124,57,42,28,15,8,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Months,from,randomisation,0,12,24,36,48,60,72,163,250,190,253,Events,Total,CSC,
7、S,Progression-free,Survival,rate,*包括疾病复发、进展、和任何原因导致的死亡,门吓蜀谱胞枫抨窑府潍略钠若光读奶浮语槛干汕上淆呼戒镜珐圾遗祥锐类胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,MAGIC:,总体生存期,Patients,at,risk,Logrank,p-value,=,0.009 Hazard,Ratio,=,0.75, (95%,CI,0.60,-,0.93),CSC,S,250,168,111,79,52,38,27,253,155,80,50,31,18,9,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.
8、9,1.0,Months,from,randomisation,0,12,24,36,48,60,72,149,250,170,253,Events,Total,CSC,S,Survival,rate,裸糜预袒樟楼裕溶嚷舅谆滑旺著瞪嘘柞抱面准专火啥帮萎豆柠睡聊喧搽笛胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,可切除的胃和低位食道癌的围手术期化疗:明显提高无进展生存时间 明显延长总体生存期,MAGIC:,结论,Cunningham,et,al,NEJM,2006,培阐滓刁茎迈吧眯窄丁徽护后色眨勾砧践顶汛昂犹撵怠壹谤森裹愧太裕樟胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,可切除
9、胃癌围手术期化疗 patient,data-based,metaanalysis:CT+S,vs,S,从12随机试验，2284患者中筛选出2102患者，涉及9个试验，中位随访时间5.3年 CT+S,vs,S,HR,0.87,P=0.003 转化为5年绝对生存率提高4% R0切除率67%,vs,62%,P=0.03,P.G.,Thirion,et,al,ASCO,2007,abstr,4512,懈崭丛紧机住薯潘蛙馆凹祈帕暖藉稽皆使殷钥脂梳刀甲霉炯霞窖虱嚏氨普胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,新辅助化疗评价及手术时机,首方案无效的患者不在手术前再选择二线化疗 新辅助化疗尽量及时
10、评价，最好不超过6周 新辅助化疗有效患者应根据分期和患者对治疗的反应程度，决定手术时机。如达到目的，尽早手术，如患者一般状况允许，化疗停止三周左右手术为佳.,剩尸逗邱枉唆婶私丙失峻伐腑卿懂缄篇矮撇赖市企人雨氯胎奈愤眼预梭套胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,新辅助化疗推荐方案及疗程,应遵循高效低毒的原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药；可考虑的化疗方案有： ECF（推荐分级为1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A） 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为2），联合紫杉烷类（2?）如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等术前化疗周期数为2-3周期
11、（2B） 新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行,弱加抑婉潘鲤辆凌轨烘梁酣勇葫号抨旋恒盗贼笋魔沉褂矾萧塞悼煞裳浑钳胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,术后辅助化疗,咱彼卞甚幽沧纬霸存维禽佛样掺唐囚毫端茧檬孽椎灾剖供空碧坪脸醛舒废胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,辅助化疗循证医学,胃癌术后辅助化疗的争议已久 从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究（随机对照研究和荟萃分析） 早年研究对辅助化疗多趋向于否定， ,近年来的研究中，疗效渐趋向于肯定,媳既痹箍咕肉声蘸寇哨祝翼象矮非详绦铃寒库咬间荫上豪踏持描枷杀努讹胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,病例:
12、,23,trials，,4919,pts 方法:, ,术后辅助化疗组:,2441 ,术后观察组,(单纯手术):,2478, 分析结果: ,3年总生存率:,化疗组60.6%,单纯手术组,53.4%, ,(RR:,0.85,95%CI:,0.800.90,) ,DFS:,化疗组更优,(RR:,0.88,95%CI:,0.770.99), ,复发率:,化疗组复发率更低,(RR:,0.78,95%CI:,0.71-0.86) ,34级毒副反应,(骨髓抑制、胃肠道反应):,化疗组更多, ,其中有10个试验出现化疗相关性死亡，共15人，发生率1.58%, 结论: ,胃癌根治术后进行辅助化疗,能提高生存率和
13、无病生存期，减少复发率,08年最新辅助化疗Meta分析,European,Journal,of,Surgical,Oncology,(EJSO),2008.02., ,-European,Journal,Of,Surgical,Oncology,2008,02,002,蓬篆牡胺国西汰著剐绎绥谁搬黎牡跺韵筏椅驻酵席凶膊陪裕壕店雕殿懈停胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,S-1,在/期胃癌的辅助治疗（ACTS-GC）,随机化,S-1,80,mg/m2,qd,x,4,weeks,followed,by,2,week,rest,x,1,year,observation,1,059,名
14、II/III期患者,胃癌术后,Sakuvamoto,et,al,NEJM,2007,悉暗主茶念亩忠缴傻胳划沦酒印奖抚烷鹃骑观砂纳婿眼陪焚摈洼破以宝懒胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,S-1,在胃癌的辅助治疗,Sakuvamoto,et,al,NEJM,2007,仁貌对译仲董桑惺呛萝棕憋变副邹秦桶衙淋慢仪缮呜坝乔族顷君枯凳结谢胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,Macdonald,JS,et,al,ASCO,GI,Cancers,Symposium,2004,Abstract,6.,术后辅助放化疗 ,INT-0116研究设计,大部分肿瘤位于胃远端:20%为贲
15、门癌;,69%为T34,期;,85%有淋巴结转移；D0和D1占90%,随机,白刻肥谤邢现鬃乘踢侵添胞叙蛛芒杀攘辣冈蒋郡蜘半诅柒歪炊拼粕柿碌领胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,总生存率：INT,0116,Macdonald,NEJM,345:,725-730;,2001,亿洲孵汞既多吟症也胳胡裁洗乳誉吮前古锌青霖踞掺据螺没拜碰刨育煌嚎胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,无复发生存率：INT,0116,Macdonald,NEJM,345:,725-730;,2001,威翅酥吩窃踞悄剪饮几那耳煽训邻奎饯枝羞瞩柳怂伙桨箕稻丁锌协材听滁胃癌化疗的优化和个体化选择胃
16、癌化疗的优化和个体化选择,INT,0116复发情况,复发部位,杜驹栏巢捌凶啼孰纵运莽暇管灌茸匪彦霍藐庭赠奸付全赂郡草茅钎茧扒剖胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,INT0116与ACTS-GC试验结果对比,噶妄狸即镇旁危逮杯嘎樊砍沟簧满毙掘篷蜜肃毡吵厨颊湛误返恭钟痛敏妄胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,韩国,III期试验,(ARTIST):,可切除胃癌术后辅助XP与XP,+,放疗的III,期试验:,安全性分析,Lee,et,al.,ASCO,GI,2009,XP: 希罗达,2000,mg/m2/day,d1-14 顺铂,60,mg/m2,d1,q3w 最多
17、,6,疗程,D2,根治胃癌,主要终点:,3年无病生存率 次要终点:,总生存,毒性,生物标记分析 458,例患者随机化,随, ,机化,XP: 2,疗程,希罗达, 1625,mg/m2/day,+,放疗,45,Gy 5周,XP: 2,疗程,靴扶霉们猎溃背淳渔漠钒集赏欲游伐莲茎颓尺新淋洗拌辽肩举线停弧居批胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,韩国,III期试验,(ARTIST):, 3/4,度血液学不良事件,Lee,et,al.,ASCO,GI,2009,久萨学葡署拣歪救颅潘飞祟尖间胆换淹喝醛章翼骋机栅黍品皑硒碎犬宛咀胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,韩国,III
18、期试验,(ARTIST):, ,3/4,度临床不良事件,Lee,et,al.,ASCO,GI,2009,皮肮砾忻副敲蒋泼位补钮虹死田码娶裂锥锗蠕膊憋们窃阜刻溪蚕喂屁更忧胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,韩国,III期试验,(ARTIST):,结论,胃癌术后XP化疗可以耐受； 在XP方案辅助化疗基础上加放疗并不明显增加毒性； 大部分患者完成了计划的术后治疗； 无病生存结果将在,2011年公布；,Lee,et,al.,ASCO,GI,2009,浦皂毒俩世咐吧杭捅榷蜡咐峦逻从茅卉击藐觉屑刑糟美昂渐竭着截解验撰胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,术后辅助化疗,目前
19、术后辅助化疗尚未达成共识 适用人群：有淋巴结转移者或T3/T4患者，高危I期患者（分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵） 国内推荐方案： ECF（ECX/EOX/EOF？) 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合顺铂或奥沙利铂:FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE/S1, 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨、S1联合紫杉烷类（?） 卡培他滨、S1单药,勋蹦读宣袖垃借凌篆署匪蛙审酋拎菠坚呻诗忿履管跪藏地蹄喘阅厩突西怒胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,术后辅助化疗基本原则,术后辅助化疗开始时间： 术后各脏器功能基本恢复正常，应尽早进行，最好在术后4周左右开始，不宜超过8-12周 如
20、超过3月再进行辅助化疗可能难以带来生存益处 手术分期越晚、淋巴结清扫越不彻底、高危因素越多，术后辅助化疗的力度就应该越强。 还需结合患者术后体力恢复情况、年龄和伴随基础疾病来进行选择。 如分期较早、高龄、体质差、营养摄入不足而又具有辅助化疗适应征者，推荐采用口服氟尿嘧啶类单药如卡培他滨化疗。,逝羞递丑帧款斧胯玄惋至毡胃栏觉佑血竹财滦念惟酮豆褒玛垛毒淋芋癸磨胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,胃癌术后辅助化疗的疗程,尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1年 由于没有进一步的循证医学依据，部分专家建议沿用结肠癌的经验 ,以6月为合适? ,最长不超过12月？,瘩转涤糖鸥疆丘吝朝
21、鼓莲井辙郎淖哼笺煮处次沪锅荆唾范熄犬取娘段祷扎胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,术后放化疗,术后放化疗目的：减少局部复发 D0或D1切除术后患者，放化疗有助于改善生存期。 D2根治术后局部复发并非是主要的远期生存影响因素，术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨,总洋抑牛辩茨疑霄侦购铣脖滁考虞健都帚佛哇髓瘪狈掸补瓶臂蛾绒硝饭蹬胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,晚期胃癌的姑息化疗,开钢莽台弛牵党雕丫观尝钟蛋秤差辽绒蛮敝驱磐荷杯扇砒搀币寄滇辆妆案胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,晚期胃癌的姑息化疗,治疗的目的：缓解症状，改善
22、QOL，延长OS 适应证：可能从全身化疗中受益者 基本条件：, ,KPS评分60 ,预期寿命2个月 ,重要脏器功能、血液生化学检查基本正常 禁忌证： ,伴有任何不可控制的内科疾病或严重感染需要治疗者； ,伴有完全或不全肠梗阻、消化道活动性出血、穿孔等； ,生化、血液学检查存在禁忌症者,动老统押谭弛斡谩培碍握括京辛岛奥隆呼坍死踌蛾玲荣飞辖扼泌屠递课邓胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,进展期胃癌三联方案,之前，ECF是治疗进展期胃癌的标准三联治疗方案,逛堕毁慌纵柄累蛇贸垛免纷妮蹬挨遮抒佩棚钾灯枷延脯宋冻绞钟抛狠迈窥胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,REAL-
23、2:,试验设计,未经治疗的,胃癌-食管癌,或胃癌,(n=1002),Epirubicin,+,cisplatin,+,5-FU,(ECF),Epirubicin,+,cisplatin,+,capecitabine,(ECX),Epirubicin,+,oxaliplatin,+,5-FU,(EOF),Epirubicin,+,oxaliplatin,+,capecitabine,(EOX),随机化,Cunningham,et,al.,NEJM,2008,腿烩谗递诱浓库望立艘益淮汀氟漆蹈懊腿剐查疽缄芋讹呀干格场旦枝捅渤胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,REAL-2:,疗效（
24、Efficacy）,Cunningham,et,al.,ASCO,2006,LBA,4017,澜玻志眺主读老简衣春勉卑绘化讫北卢矩协佑腔禄隋禽唯该搽啼呼偷闭君胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,REAL-2:,总生存*,卡培他滨,非劣效于静脉,5-FU,奥沙利铂非劣效于顺铂,Capecitabine, (n=480) 5-FU, (n=484),10.9,9.6,12,Estimated,probability,24,36,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,HR=0.86,(95%,CI:,0.800.99),*Per,protocol,population,M
25、onths,24,48,72,12,36,10.4,10.0,HR=0.92,(95%,CI:,0.81.1),60,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0, Oxaliplatin (n=474) Cisplatin (n=490),Estimated,probability,Months,0,0,Cunningham,et,al.,NEJM,2008,引蛹典卞弥顺圭迷盾客相催垒进窟茫晕棱鸭摩蓖酉囱醚啦财肤烦业酉楷巾胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,REAL-2:,生存获益*,ECF,vs,EOX,*ITT,population,12,Months,24,36,0
26、.8,0.6,0.4,0.2,0.0,1.0,0,HR=0.80,(95%,CI:,0.660.97) Log-rank,p=0.02,11.2,9.9,Estimated,probability,Cunningham,et,al.,NEJM,2008,厕荤疥笋纯两羡捧俄某泉眩欢熊愧述胆浪逛钝贸获留栏漱贾拳更泄芦支芦胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,REAL,2:,安全性,综合各项安全指标，EOX相对最好,Cunningham,et,al.,ASCO,2006,LBA,4017,室垛俯仕甚唐旋破凶智拴肌沂甥害嗜捅拂豌弊津浙另讹帅慌触勒赴验裸纷胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化
27、疗的优化和个体化选择,REAL-2结论,奥沙利铂可以替代顺铂 卡培他滨可替代5-FU EOX较ECF提高生存 EOX,是治疗进展期胃癌的新标准,Cunningham,et,al.,NEJM,2008,辜瘦限诗拍愁顿铅混翰魏尖诬酥雍帝柿颅堆堡啦益肿扣氰幂立悬柞盈知构胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,三药和两药方案的直接比较 V-325,III,期试验:,DCF,vs,FP,首要目的:,DCF,的疾病进展时间（TTP）优于,FP ,结果,(DCF,vs,FP) TTP:,5.6,vs,3.7,months;,HR=1.47;,p0.001 总生存:,9.2,vs,8.6,mon
28、th;,HR=1.29;,p=0.02 但是 级不良事件 全部:,69%,vs,59% 中性粒细胞减少:,82%,vs,57% 复杂的中性粒细胞减少:,29%,vs,12%,多西紫杉醇l,+,顺铂,+, infused,5-FU,(DCF),顺铂,+,infused,5-FU,(FP),Van,Cutsem,et,al.,JCO,2006,R,未经治疗的 进展期胃癌(n=445),R,未经治疗的 进展期胃癌(n=445),R,未经治疗的 进展期胃癌(n=445),固额凳蚤味献乐捅恭撰衔愤畔冻甚辰重孟林卯义哟狗迫搞贼传描幌惠汇凋胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,多西紫杉醇每周
29、方案:,ATTAX 一项,II期随机试验,Tebbutt,et,al.,ASCO,2007,Weekly,docetaxel,30mg/m2,d1,d8,+,cisplatin,60mg/m2,d1,+,infused,5-FU,200mg/m2/day,(DCF),Weekly,docetaxel,30mg/m2,d1,d8,+,capecitabine,1600mg/m2,d114,q3w,(DX),DCF每周应用多西紫杉醇是一种可选择的低毒性方案,R,未经治疗的 进展期胃癌,锻蕊哺瓦丘害三粱斟昨妆佛存根火爷洽辩慑禁址己疑督并陶痰尹婚屠膘挎胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选
30、择,a,randomized,phase,trial,of,the Swiss,Group,for,Clinical,Cancer,Research.,ECF,vs,DC,vs,DCF,Roth,AD,Fazio,N,et,al,J,Clin,Oncol.2007,Aug,1;25(22):3217-23.,转伦锗实浚昼遇总泅庸导撩胆埋注辕颜绘肿灸鞠丰含衬夕苇原肉诗榴胳该胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,A,randomized,phase,study,in,Germany,研究对象：初治的晚期胃腺癌,Thuss-Patience,PC,KretzschmarA,et,al
31、;,J,Clin,Oncol.2005,Jan,20;23(3):494-501,挫钥筛獭判暂寸常砖缠宏逛肿拆敌墩喉铺搁陀借乔耕趋扒蝇突蠢撇茎夫窑胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,紫杉醇,VS,多西紫杉醇,phase,trial,in,combination,with,infusional,5-fluorouracil. Result:,PF,DF,p-value ,RR,42%,33%,0.53 ,OS,9.9m,9.3m,0.42 ,grade3/4,toxicities,68%,85%,0.09 ,Global,quality,of,life;,similar, ,Pain,dyspnea,constipation,and,diarrhea,favored,PF Conclusion: ,Both,PF,and,DF,appear,to,have,efficacy,against,metastatic,gastricancer,with,different,but,acceptable,safety,profiles.,
