1、胃癌,阜阳市肿瘤医院梁万霞,胃癌：流行病学资料,在全球范围内，所有恶性肿瘤中胃癌的发病率由原来的第二位降到第四位，死亡率仅次于肺癌占第二位。 胃癌有明显的地理差别，不同的国家和地区差异很大，以北美、欧洲下降最明显. 我国部分县市有下降趋势，但不少县市还有上升趋势 。我国每年新诊病人30万，而死亡超过16万，占恶性肿瘤死亡的23.03%.,胃癌：流行病学资料,地理分布： 胃癌高发区在北半球多在高纬度地 区，距赤道越远发病率愈高，在南半球，在海拔较高的地区为高发。 另外，与土壤有关，如泥炭土壤地带居民比沙地或粘土地居民死亡率高，旧火山地区、酸性土壤地区胃癌高发等。,胃癌：流行病学资料,人群分布：3
2、5岁以下较低，35岁以上迅速升高，55-70岁 之间为高峰。近年来，胃癌的发病年龄具有明显的年轻化趋势。胃癌男女之比2：1，癌的部位性别比有差 异，部位愈高差别愈大，如贲门为4：1，幽门区癌为1.5：1。 与城乡（多报道农村多于城市）、民族等有关。,胃癌：流行病学资料,流行因素： 环境因素可能是胃癌发生和流行的主要原因 饮食（某些致癌物如N-亚硝酸化合物、苯并芘） 胃腺体萎缩 胃液PH值升高 幽门螺旋杆菌感染（持久的炎症-癌前疾病） EB病毒感染 另外与吸烟、心理因素、微量元素、遗传因素等也有关,胃癌有家庭性聚集的倾向。,胃癌：临床特点,三高:发病率高（3070/10万）,转移率高（50%）,
3、死亡率高（30/10万）。 三低:早期诊断率低（10%）,根治性切除率低（50%）,五年生存率低（50%）。,解剖学,起自胃食管结合部，止于幽门，近端紧靠膈肌称为贲门，其余部分为胃体和胃窦，幽门为一肌性环，控制食物从胃流入十二指肠的球部。组织学上,胃壁分5层，黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜下层和浆膜层.,二、病理及分类,胃癌的癌前状态 癌前疾病: 是指与胃癌有相关关系的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，但不是必然癌变或是这些疾病的最终归宿。癌前病变是指有转化为癌的病理变化。,胃癌的癌前状态,胃癌的癌前疾病有： 慢性萎缩性胃炎（10年以上随访，其癌变率可达10%，好发于胃窦部） 胃息肉（炎性息肉0-
4、5%，和腺瘤性息肉60%） 胃溃疡（0.4%-3.2%） 残胃（1-5.5%）,胃癌的癌前状态,胃癌的癌前病变： 胃黏膜的肠上皮化生（胃的固有黏膜上皮及胃 底腺、贲门腺、幽门腺转变为肠上皮细胞的现象，肠上皮化生伴发胃癌者达60-100%） 异型上皮化生（是胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，形态上与再生及单纯性增生不同。组织上界于良恶性之间的交界性病变）,大量实践证明，胃癌的预后的好坏不是取决于癌的面积，而是取决于癌的浸润深度，癌组织浸润越深，其淋巴结转移、腹膜种植转移、器官转移越多，预后较差。胃癌分为：早期胃癌 ,进展期胃癌,胃癌分类,胃癌分类,早期胃癌：癌组织浸润深度限于
5、黏膜层或黏膜下层者，不论癌灶面积大小或有无淋巴结转移者。(这里值得注意的是早期胃癌的转移，除淋巴结转移外，还可有脏器转移，最多见于肝脏，在全部胃癌中仅占0.5%，常伴有脉管癌栓与淋巴结转移。),胃癌分类,进展期胃癌：当癌组织浸润达肌层，浆膜层或浆膜外者称为进展期胃癌，又称中晚期胃癌。癌组织超出黏膜下层侵入肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或超出浆膜层向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。,Borrmann分型,进展期胃癌大体形态分类 型结节型； 型溃疡限局型； 型溃疡浸润型； 型弥漫浸润型。皮革胃：胃癌累及全胃致胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状。,进展期胃癌组织学分型：,世界卫生组织1979年提出的国际
6、分类法,将胃癌组织学分为常见的普通型与少见的特殊型。普通型有：乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌。特殊类型癌主要有腺鳞癌；鳞状细胞癌；类癌；未分化癌等。,胃癌的转移方式,最基本影响因素是胃癌的生物学特性及机体抗肿瘤的防御机能两个方面。1、直接蔓延：瘤肿向胃壁四周或深部浸润，可直接浸入腹壁，邻近器官或组织。癌细胞也可沿粘膜下层蔓延，向上侵犯食管下段，向下侵及十二指肠。,胃癌的转移方式,2、淋巴道转移：是最主要的转移方式，早期胃癌淋巴转移率可达10%，进展期胃癌淋巴结转移率可达70%左右。多按淋巴引流顺序，由近及远，由浅及深。有时可因淋巴道受阻出现逆行转移。有时还可以出现跳跃式
7、转移。具体的机制是：,胃癌的淋巴结转移-淋巴结转移机制,1）癌细胞侵入淋巴管癌细胞首先穿过上皮细胞基底膜和结缔组织间隙，使癌细胞与毛细淋巴管内皮细胞紧密接触，随后癌细胞以阿米巴样运动穿过毛细淋巴管内皮细胞间隙进入淋巴管。,胃癌的淋巴结转移-淋巴结转移机制,2）癌细胞在淋巴管内运行：癌细胞进入淋巴管后，随流动着的淋巴液运行，并形成不同形式的淋巴管癌栓，对于癌细胞间粘着性较强的形成蔓延的连续性癌栓，粘着性较弱者，易于分离的形成转移的漂浮性癌栓。连续性癌栓主要见于巢生型及团生型胃癌，而漂浮性癌栓主要见于弥生型胃癌，即印戒细胞癌及分化较低的腺癌。,胃癌的淋巴结转移-淋巴结转移机制,3）癌细胞在淋巴结内
8、形成转移灶：在淋巴管内运行的癌栓到达局部淋巴结，先聚集于边缘窦，然后生长繁殖并破坏淋巴结结构，形成淋巴结内转移癌灶。,胃癌血液转移,3、血液转移：多发生晚期（64%）。癌细胞通过血行播散到肝（40%）、肺（30%）、骨、脑等处。亦可经脐静脉转移到脐周围皮肤。具体机制是：胃癌细胞首先从癌瘤上脱落下来，浸润和破坏癌瘤旁的小血管并侵入血管。进入循环中的癌细胞并非都能存活但血液中循环着的癌细胞当达到一定的部位可在血管内停留、浸润至血管外，癌细胞继续增殖生长形成转移灶。,胃癌腹盆腔种植,4、腹腔种植：肿瘤侵及胃浆膜后，癌细胞脱落种植于腹腔和盆腔引起广泛性腹膜、肠系膜的转移,可出现腹水。1）腹膜种植性转移
9、：其发生频率我国统计为 28.6%,如癌在腹腔内广泛播散，临床上则称之为癌性腹膜炎，常伴有大量血性腹水。,胃癌腹盆腔种植,2) 卵巢种植性转移：占女性胃癌病人的43.6%。伴腹膜种植者为52.7%,临床表现多为两侧卵巢同时受累，镜下多为印戒细胞癌，也称Krukenbery氏瘤。（关于胃癌转移至卵巢的途径尚不完全清楚， Willis发现卵巢转移癌常见于右侧或右侧先于左侧，解剖学结构所致）,胃癌腹盆腔种植,3）盆腔种植性转移：在胃癌组织浸出浆膜或有腹膜播种时，由于重力的原因，腹膜腔的癌细胞易下沉到盆腔内，于直肠膀胱陷窝内或直肠子宫陷窝内发生种植性转移 ，作肛门指检时，于Douglas（直肠凹窝）处
10、可触及转移结节。,分级规则,1）临床分期：以CTNM表明，是根据临床检查、 X线、内镜等所提示的癌症范围为依据。它对手术前估计病情的严重程度，选择治疗方案很有帮助。近年来，放射性核素扫描、超声内镜、CT、磁共振等影像技术也用于胃癌的诊断。超声内镜还能对胃癌各层进行较准确的判别，可于手术前估价肿瘤浸润胃壁的深度和范围，但胃癌必须经细胞学或活检证实。,分级规则,（2）病理分期：以PTNM表明，是根据病理检查所提示的癌肿病理解剖学范围。对肉眼可见的肿瘤组织、局部淋巴结及其他活检材料均需作切片检查，其结果为分期提供最后的依据。如果遇到不能肯定时，应选择病期较轻的一档，分期时也遵循这一原则,TNM定义,
11、原发肿瘤：决定分期的主要因素是癌穿透胃壁的深度。 Tx：确定原发肿瘤的资料不足 。 To：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌。肿瘤限于粘膜腺体上皮内，未侵犯粘膜固有层。 T1：肿瘤侵入粘膜层或粘膜下层，不论其范围或部位。 T2：肿瘤侵入肌层或浆膜下层（ T2：侵及肌层 ，T2：侵及浆膜下层 ） T3：肿瘤穿透浆膜（脏层浆膜），但 未侵犯相邻结构。 T4：肿瘤穿透浆膜，并直接侵犯相邻结构,TNM定义,N：局部淋巴结Nx：确定局部淋巴结是否受累的资料不足。 No：无局部淋巴结转移。 N1：有个区域淋巴结转移 N2：有个区域淋巴结转移 N：大于个区域淋巴结转移,区域淋巴结和远处淋巴结,大弯侧：胃大弯
12、、大网膜、胃十二指肠、胃网膜血管、幽门和胰十二指肠。 胰和脾区：脾胃韧带、胰周、脾动脉 小弯侧：小弯、 小网膜、 胃左动脉、贲门食管、肝总动脉、 腹腔动脉干、肝十二指肠韧带 远处淋巴结：胰后、腹主动脉、门静脉、腹膜后、肠系膜。,TNM定义,M：远处转移。 Mx：确定是否存在远处转移的资料不足。 M0：无（已知的）远处转移。 M1：有 远处转移，具体说明转移部位。,胃癌诊断,(一)症状 1.腹部疼痛：是最常见的症状,约80%的患者有疼痛表现.(肿瘤侵犯胰腺或腹腔神经丛时,表现为上腹部持续性疼痛) 2.食欲减退和消瘦：肿瘤引起胃蠕动减弱致食欲减退,以致消瘦. 3.进食梗阻和呕吐：进食梗阻主要为贲门
13、癌的表现,呕吐是幽门或胃窦部肿瘤造成梗阻,这种呕吐往往量大,有大量宿食. 4.呕吐 黑便 贫血：约30%有上消化道出血表现,可反复,量少.(致贫血,黑便呈柏油样),胃癌诊断,(二)体征 1.上腹部压痛,压痛往往较弥散,定位不明确. 2.淋巴结肿大,常见为锁骨上淋巴结肿大. 3.腹水 盆底种植结节 ,由于肿瘤在腹腔内播散,造成腹水以及盆底种植结节,通过肛检可查出盆底的种植性转移结节. 4.梗阻 黄疸,由于胃窦或幽门部肿瘤可使胃腔变小导致幽门梗阻,胃癌腹腔播散可以造成肠道粘连,形成消化道梗阻,肝门的淋巴结肿大和广泛肝转移可形成黄疸. 5.贫血貌 消瘦 恶病质,晚期胃癌常见.,胃癌诊断,(三)伴发性
14、综合症常见的有黑棘皮病、掌棘皮病、圆形糠疹、鲜红皮肤乳头状瘤、皮肌炎、多发性肌炎、低血糖和高血糖等。,胃癌诊断,(四)检查方法 1.X线检查 ：是主要的检查方法(有两种:充盈法,低张X线双重气钡对比检查)。 2.CT检查 ： 对于胃癌的定位、范围的确定,浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结转移有极大的临床价值，术前帮助分期。 3.胃镜检查： 具有定性价值.,胃癌诊断,（五）细胞学和病理检查 1.脱落细胞学检查 ：简单有效的定性检查方法,阳性率90%以上，早期胃癌的阳性率75%。 2.胃黏膜活检： 主要通过胃镜来进行,需注意:多部位、取病灶边缘区、不取坏死区等。,胃癌诊断,（六）其他B超可帮助了解胃
15、癌转移情况,大便隐血试验、CEA、胃蛋白酶原-1、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等对诊断均有一定帮助.,通常认为肿瘤50以上位于食管，就把癌分为食管癌，而肿瘤50以上位于GE结合部以下，就归为胃癌，如果上下各半，就由组织学决定，鳞癌、小细胞癌和未分化癌归为食管，腺癌、印戒细胞癌归为胃。在有Barretts(肠上皮化生)时，不论腺癌是在胃贲门还是食管下段，都考虑食管起源,胃癌的治疗,胃癌首选治疗是手术 根治性手术，30-50%的胃癌患者可进行根治性切除手术。 姑息性手术：减轻肿瘤负荷，缓解症状,有利于提高术后化疗等的效果。也可减少或防止出血、穿孔、梗阻的并发症。 手术并发症：吻合口梗阻、吻合口瘘，吻合口
16、出血，残胃排空延迟等。,胃癌的手术治疗,胃癌的放射治疗,适应症: 局部胃癌术后进行5-Fu同步放化疗(T3-4NM) 局部晚期胃癌的术前5-Fu同步放化疗 姑息术后(切缘阳性、原发肿瘤残存、淋巴结残存) 局部复发后的放疗 肿瘤转移灶的放疗:远处淋巴结、肺转移姑息放疗、骨转移。,胃癌化疗,术前化疗：缩少病灶，利于手术；抑制癌细胞活性，减少术中播散；消灭亚临床病灶，减少术后复发。 术中化疗：肿瘤已浸润浆膜外、肉眼可判断淋巴结转移、腹膜播散种植、估计有残留病灶等。消灭残存病灶。 术后化疗：早期胃癌中有预后不良因素、进展期胃癌。目的：防止复发和转移。 晚期胃癌化疗：晚期不能手术者、姑息手术后者、根治术
17、后复发转移者。控制肿瘤病灶及转移病灶；缓解临床症状；改善生活质量； 延长生存期。,胃癌辅助化疗适合人群,T1-2N0M0一般情况下不行术后辅助化疗 T2N0M0患者具有高危因素行术后辅助化疗：分化程度差；淋巴管、血管、神经受侵的患者 有淋巴结转移者或T3/T4者根治术后应作辅助化疗 尚无一致结论，欧美倾向于数月，日本多施行1年 以6月为合适? 最长不超过12月？,胃癌：化疗常用药物,5-FU类：5-FU，FT-207，UFT，Xeloda，S-1。 铂类：DDP，Oxaliplatin。 蒽环类：EPI，THP，ADM。 拓扑异构酶抑制剂：CPT-11，HCPT，VP-16。 紫杉类：Pacl
18、itaxol，Doclitaxol。 其它：MMC，MTX。,第一代化疗方案,第一代化疗方案的代表为FAM方案（5-FU、ADM、MMC） 早期报道，FAM方案有效率可达50。 但是后来的研究均报告有效率20，而且毒副作用大，已被淘汰。,第二代化疗方案,主要包括EAP、ELF、ECF、PF及FAMTX方案，有效率提高至30%40%。 仅ECF方案(表阿霉素/顺铂/5-FU)被证实具有可比的有效性。 同时，EAP和FAMTX方案伴随着严重的毒性反应，患者往往不能耐受，化疗相关死亡率较高。,第三代方案,第三代方案主要是引入具有突出疗效的新药，并且注意到有效性与安全性兼顾. 由于客观疗效明显提高,能
19、够明显缓解症状，延长患者生存期，且毒副反应可以耐受，已成为晚期胃癌的主流治疗方案。,新一代的药物,紫杉类： 紫杉醇/多西紫杉醇 DCF 第三代铂类：奥沙利铂 FLO 新型口服氟嘧啶类：卡培他滨和 S-1; XP EOX 拓扑异构酶I抑制剂:伊立替康（CPT-11）单药有效率为17%30%，生存期有所延长。,含紫杉类药物化疗方案,一般认为，紫杉类药物单药治疗胃癌的有效率可以达到20%以上。 紫杉类药物,特别是DTX已经成为治疗晚期胃癌的新一类高效药物。 2006年，美国FDA批准了多西紫杉醇联合顺铂及5-FU治疗未接受过化疗的胃癌患者,包括胃食管交界处癌(GE，贲门)患者。 常用方案有TCF、T
20、F、DC及DCF等。,含草酸铂化疗方案,草酸铂为第三代铂类药物，其结构不同于顺铂及卡铂，抑制DNA能力更强，抗癌效果更好。 草酸铂与顺铂无交叉耐药，与5-FU有协同作用。 草酸铂与CF/5-FU并用的FOLFOX方案被认为是治疗晚期结直肠癌的一线首选用药，在治疗晚期胃癌中，也显示出其优势，因此可以作为晚期或转移性胃癌的二线化疗方案或救援性治疗使用。,含伊立替康化疗方案,伊立替康属于细胞周期特异性药物，主要作用于S期，主要机制是抑制DNA拓扑异构酶，使DNA无法复制，引起细胞死亡。 研究表明CPT-11联合5-FU/CF方案一线治疗转移性胃癌显示了较高的疗效和耐受性。 治疗晚期胃癌单药有效率20
21、%左右。 联合方案包括CPT-11/PDD，CPT-11/5-FU /CF以及CPT-11/MMC等。,含希罗达化疗方案,希罗达为口服的氟尿嘧啶类新药，可选择性地杀伤肿瘤，对正常组织影响小，不良反应较少。 希罗达单药一线治疗晚期胃癌的有效率为24%。 联合用药方案：Xeloda+CDDP、Xeloda+docetaxel/CDDP、Xeloda+EPI+CDDP(I-II期)、Xeloda+OXA(正在进行)。,Xeloda治疗胃癌:安全有效,1. 口服方便，符合胃癌的生物学特点，疗效可靠，安全性好 ； 2. 可与目前证实的对胃癌有效的任一药物联合，特别是与PDD、 OXA， 具有协同作用，正
22、在取代5-FU成为联合方案基本用药； 3. 应用灵活，可根据联合药物以及患者的体质合理地改变给药方式和剂量。,含S-1化疗方案,S-1是UFT类的新药，配方包括FT、CDHP(gimeracil)及Oxo(oteracil)，CDHP和Oxo分别为生化调节剂和粘膜保护剂，无抗癌作用；FT经P-450酶作用生成5-FU，而发挥抗肿瘤作用。 日本学者报道S-1联合CDDP化疗的RR为60%70%，S-1联合CPT-11化疗的RR为53%56%。,分子靶向治疗药物,分子靶向药物通过阻断肿瘤及相关细胞的信号转导控制基因表达的改变，从而杀伤肿瘤细胞。 它最大的优点是以肿瘤及相关细胞为靶点，可选择性杀灭肿
23、瘤细胞，不损伤人体正常细胞。 而且与化疗联合具有协同增效作用，极具发展前景。,Erlotinib(特罗凯，Tarceva,OSI774)150mg po qdCR 1例PR 3例PR(未确认) 1例总有效率 12%确认的总有效率 9%,针对EGFR的靶向药物,抗血管内皮生长因子（VEGF)的单抗,贝伐单抗（Bevacizumab, Avastin）以Bevacizumab+CPT-11+CDDP一线治疗47例转移性胃及胃食管连接部腺癌，其中33例病灶可评价。有效率 66.7TTP(m) 9.9mOS(m) 12.6相关毒性 1例上消化道出血2例胃穿孔10例高血压 12例血栓/栓塞事件,不能手术
24、患者的选择,可以给予下列的任何一种选择：（1）参加临床试验： 非临床试验的患者，可给予DF、紫杉类、OXA 、Xeloda /S-1或CPT-11为基础的联合化疗。患者是否给予单纯的BSC或加化疗，应视其体力状态（PS）而定。 （2）放射治疗+化疗：对一般情况良好的胃癌患者出现局部肿瘤无法切除时，推荐放疗（4550.4Gy），同时给予5-FU增敏（1级）的联合治疗；,不能手术患者的选择,（3）如果体力状况较差，则给予BSC：当患者的KPS评分60分，应仅予BSC。对功能状态较好的患者，可给予BSC 、化疗或参加临床试验 。 （4）解救性化疗：可以采用以5-FU/PDD为基础，加上紫杉类药物、O
25、XA、Xeloda/S-1或CPT-11组成的强烈化疗方案。对于经腹腔镜证实为M1的不能手术切除者，也可以直接给予上述的解救治疗。,注意事项,对于不能手术的患者，在完成放化疗后应该重新进行分期。 获得完全缓解的患者可以密切观察和随访 而对于认为合适的患者进行二期手术 如发现有肿瘤残留或M1的证据时，则应给予解救性化疗,新观点,目前晚期胃癌的化疗仍然缺乏一致公认的 “金标准”方案，对于晚期胃癌：输注5-Fu 将被新型5-FU类口服制剂所替代，包括S-1和Xeloda；PDD将被OXA所替代；多西紫杉醇是高效抗胃癌药；不含PDD 方案是有效可行的；应该积极研究和评估分子靶向治疗药物的作用。,总结,
26、5-Fu和/或PDD仍然是胃癌化疗的基础。 以紫杉类药物为代表的新一代联合化疗方案，可以提高晚期胃癌的客观缓解率，减轻临床症状，改善QOL，业已成为主流方案。 分子靶向药物在胃癌的治疗中也显示出了很好的应用前景。,1、关于早期胃癌，下述哪项是正确的：A 病变仅累及黏膜层 B病变局限于黏膜层和黏膜下层C病变仅达浅肌层 D 无肝、肺、脑等远处转移 2、胃癌最常见的发生部位是：A胃底 B胃体 C贲门 D胃窦 3、晚期胃癌，最常见发生转移的远处淋巴结为：A颈部 B腋窝 C左锁骨上 D胃窦部小弯侧 4、胃癌最常发生转移途径是：A直接蔓延 B血行转移 C种植转移 D淋巴转移 5、胃癌的三早是指：A早期预防 B早期诊断 C早期发现 D早期治疗 E早期手术,Thank You！,
