1、心脏损伤,心肌挫伤和挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤,心肌挫伤,原因 车祸、高坠等发生率 车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%76 %,返回,心肌挫伤的临床表现,临床症状和并发症 无症状、或心悸胸痛心绞痛 近期并发症： 隐匿/致命性心律失常，潜伏23天 心力衰竭 远期并发症：数天数年后出现 心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤 心肌-心包粘连,心肌挫伤：诊断和监护,诊断方法 心电图 血清酶学 心肌核素显像 TTE/TEE 单光子发射计算机断层监测 ICU内监测 ECG、血流动力学、酶学共 24hr。如为 （ - ） 24小时后停监测 （ + ）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定 （ ? ）冠心病史
2、者持续监测，至酶学除外心梗,心肌挫伤：治疗处理,心肌挫伤本身，并无特殊治疗按照症状，对症处理 纠正缺氧、低血压及低血容量 心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流 活跃出血者，剖胸探查止血度过4072小时后，应长期随访,心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂),发生率 心脏破裂 / 车祸伤=10%15%破裂部位 最常见右房，依次为左房-右室-左室 少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）存活率 右心破裂78%，左心25% 伴心包破裂者，存活率更低,返回,心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂),警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。
3、预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分钟以上者，快速诊治可能存活。休克10分钟内救活者可完全康复，30分钟以上者常遗留脑损害。,临床表现 心脏填塞 / 大出血（视心包完整与否） 多发伤可掩盖心脏伤剖胸手术（ERT / ORT） 出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏 心脏填塞者，先作心包开窗 约10%的心脏破裂需体外循环修补,心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂),心脏刀刺伤 heart stab 锐器伤心脏破裂 penetrating rupture,穿透性心脏损伤 penetrating cardiac injury,返回,致伤原因 火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤） 医源性损伤好发的穿透部位 右室
4、、左室、右房、左房、间隔、瓣膜,影响因素,临床表现取决于：裂口大小、时间长短。心包裂口大小 引流情况出血速度 心包填塞型 失血休克型伤后时间长短 出血量 亚临床期(型) 临床期 濒死期(型),临床型 = 传统分型,临床期表现,心包填塞型： 致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小 Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小 解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命失血休克型： 致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大 失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低,补充分型 1：亚临床期表现,亚临床型心脏破裂 概念：时间短、表现轻
5、 意义：失察而延误，放回而贻误要点： 避免失察、留下观察、少去检查、适时探查相关处理 观察 剑突下探查,亚临床期剑突下心包探查术,指征 亚临床型心脏刀伤方法 手术室 局麻下进行 术后疑心包填塞 监护室内床旁进行,补充分型2：濒死期表现,濒死型（ 濒死 死亡） 生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失 刻不容缓 已无时间 送手术室相关处理 分秒必争 ERT,急诊室剖胸术 ERT,指征1（此点共识） 胸心刀伤，濒死 /重度休克 ( sBP70 mmHg ) 要点 气管插管、消毒切开，同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充,心脏破裂分期分型,时间 程度
6、 类型关系亚临床期（早期，交通便捷） 变异:迟发型 临床期 失血休克型 心包填塞型 濒死期,各期各型心脏刀伤- 抢救配套,心脏刀伤三期四型亚临床期（型） 临床期 失血休克型 心包填塞型 濒死期（型）,分型抢救对应措施警惕、观察、SPW ORTERT,心内结构损伤,间隔穿孔腱索乳头肌断裂,返回,胸伤合并全身多发伤,多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤 胸腹联合伤 = 胸腹合并伤 + 膈破裂,返回,创伤性膈肌破裂,分类 开放多为穿透伤： 上腹部前5后8肋 闭合暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射合并伤：（漏诊膈伤） 胸腹联合伤 胸腹多发伤,膈疝 膈破裂的并发症,膈破裂后因呼
7、吸运动不能自愈，常发膈疝疝：内脏经异常通道进入另一体腔 胸腹压差 + 肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄早期诊断处理，减少并发症和死亡率,膈疝临床特点、诊断要点1,位置。胸腹交界部 前5后8肋脐，钝锐火器伤症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射体征。 胸腹钝性伤 者： 单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣 舟状腹，肠梗阻或绞窄症状 穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向,膈疝临床特点、诊断要点2,检查 X光：伤膈升高模糊，膈上肠影 钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片） B超：膈中断，胸内肝脾影 CT、肝核素 术中 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣,膈疝CXR,膈疝手术图,膈肌损伤治疗：术前准备,确诊均需手术多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效术前置管（顺序）胃管胃肠减压，有利于修补膈肌裂口 胸管闭式引流。防插管后张力性气胸 气管插管全麻,膈肌损伤治疗：手术步骤,手术径路 右膈（慢疝）经胸 刀伤经胸 还纳方法 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳 避免肺水肿 腹腔引流 关膈前。避免腹间隙积液。,膈肌修补,7-10号丝线，间断褥式，全层缝合 膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋 膈张力高，8-10切肋胸改。阔筋膜/涤纶片修补 陈旧膈裂，裂缘修剪 术后处理，抗菌药物，营养支持,膈肌修补缝合术,
