1、儿科学,小儿生长发育规律；儿童保健；疾病防治；,儿科学的任务,探索理论；总结经验；提高疾病防治水平；降低；增强；保障；德智体美劳全面发展,儿科学的范围,一切儿童时期的健康与卫生问题，包括预防、发育、临床儿科学等；临床科；,年龄范围：14岁,儿科学的特点,基础医学方面解剖、生理生化、病理、免疫、营养代谢临床医学方面疾病种类、临床表现、诊断、治疗、预后、预防,小儿各年龄分期及各期特点,胎儿期 新生儿期 婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期 青春期,生长发育规律,是一个连续的过程（两个高峰）如 图各系统器官发育不平衡（最早最快；最晚最慢）如图一般规律上下、近远、粗细、动静低级到高级、简单到复杂个体差异,
2、影响生长发育的因素,遗传、性别、营养、疾病、孕母情况、生活环境,体格生长的常用指标,体重 身长（高） 坐高 头围 胸围 上臂围 皮下脂肪,体格生长的规律,体重,测量方法体重为各器官、系统、体液的总重量；反映营养状况的灵敏指标；临床用药及补液的依据;适用于3岁以下的小儿。 新生儿出生体重与胎次、性别、宫内的营养状 况有关；平均为3公斤。年龄愈小，增长愈快；3月龄体重为6公斤，1 岁为9公斤，2岁为12公斤212岁每年增长 约2公斤。公式,身长（高）,测量方法是反映生长速度和骨骼发育的重要指标；身高增长与种族、性别、遗传、营养、内分泌、运动与疾病等有关；出生平均为50cm;年龄愈小，增长愈快；1岁
3、75 cm（前3月增1112 cm），2岁85 cm，212岁年增57 cm；公式,坐高,测量方法正常坐高占身高的比例：出生0.67、1岁0.63、2岁0.61、6岁0.56、14岁0.53临床意义,上下部量,测量方法正常范围：出生时 上部量下部量中点在脐上2岁时 中点在脐下6岁时 中点在脐与耻骨 联合之间12岁时 中点位于耻骨联 合上缘，上下部量相等临床意义：,头围cm,测量方法正常范围：出生34cm；半岁：42 4cm；岁4cm；岁4cm；岁cm；岁cm；临床意义,胸围,测量方法正常范围：出生比头围小12 cm；1岁头胸交叉；1岁胸围头围临床意义：,上臂围,测量方法 正常范围：新生儿10.
4、210.5; 15岁：13.5 cm 营养良好12.513.5 cm 营养中等12.5 cm 营养不良,头颅骨的发育,前囟测量方法；出生时约为1.52 cm，11.5岁闭合；后囟很小，生后68周闭合；骨缝出生时很小，生后34个月闭合； 临床意义,脊柱的发育,颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸；,长骨的发育,骨化中心依年龄按一定顺序和部位出现。一般通过摄左手X线片了解腕部骨的发育程度和测定骨龄。19岁腕部骨化中心的数目约为岁数加一。 骨龄出现骨化中心相应的发育年龄。临床意义,牙齿的发育,乳牙20个；46月开始萌出，最晚2.5岁出齐；出芽顺序；恒牙临床意义,神经系统的发育,3岁神经细胞分化基本完成，8岁
5、接近成 人。神经反射原始反射（握持反射、拥抱反射、吸吮反射），,感知的发育,视感知听感知味、臭觉的发育,运动的发育,大运动“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”细运动适应性行为如绘画写字叠积木等；个人-社会行为如穿衣服等生活自理方面；,语言的发育,发音理解表达三个阶段1岁前为语言前阶段当学会行走时，语言的发育会暂时延缓；23岁是关键时期；,儿童保健,计划免疫“1 234 345 8”,营养及营养障碍疾病,营养基础,能量（婴儿）小儿的能量需要包括五个方面（婴儿总能量需110kcal/kg.d,以后每增三岁减10kcal/kg.d）基础代谢 60%，55 kcal/kg.d食物的特殊动力作用 7%8%
6、活动所需 1520 kcal/kg.d生长所需 25%30%，3040 kcal/kg.d排泄消耗 不超过10%,811 kcal/kg.d,蛋白质 其供能占总能量15%是人体组织,细胞的基本成分和固态构造;是生理功能的物质基础;需要量:人乳2g/kg.d; 牛乳3.5 g/kg.d; 植物蛋白4 g/kg.d,脂肪 供能占35%-45%是供能的重要营养素；其主要功能包括供能、提供必需脂肪酸、协助脂溶性维生素的吸收、防止散热、机诫保护作用；需要量：46 g/kg.d;,碳水化合物 供能占50%是供能的主要物质；需要量：1012 g/kg.d;,维生素与矿物质参与酶系统活动或作为辅酶；维生素需要
7、量少但大多需由食物供给；脂溶性可储存体内过量中毒；水溶性须每天供给过量无毒不足缺乏；,水 需要量：150ml/kg.d纤维素,婴儿喂养,母乳喂养部分母乳喂养人工喂养辅助食品,母乳喂养,乳汁的合成与分泌人乳的成分初乳（产后4天内，250ml/d）、过度乳（510天，500ml/d）、成熟乳（11天9个月，7001000ml/d）、晚乳（10个月以后）,蛋白质白蛋白多，牛黄酸多 脂肪脂肪颗粒小，脂肪酶多，必须不饱和脂肪酸丰富；糖乙型乳糖多，淀粉酶丰富；矿物质钙磷比例适宜，锌铁吸收率高；免疫成分SIgA含量高，乳铁蛋白丰富，溶菌酶补体 双岐因子多，巨噬细胞淋巴细胞多；,母乳喂养的优点,降低婴儿死亡率
8、；降低婴儿患病率；减少营养不良的危险性；经济方便、省时省力、温度适宜；增进母婴感情；促进胎粪排出，减少黄疸程度，减少乳母患乳腺癌卵巢肿瘤的可能性；,哺乳要点,产前准备产后阶段哺乳时间、哺乳量、哺乳技术；注意事项及影响因素；,提高母乳喂养率断乳期,部分母乳喂养,补授法、代授法,人工喂养,由于各种原因，母亲不能亲哺6个月的婴儿时，可采用其他代乳品喂哺婴儿称之； 牛乳奶方的配置稀释2 ：1、3 ：1、4 ：1、全奶加糖每100ml加糖8g含热卡100kcal；煮沸奶量计算（举例）全脂奶粉配置城鲜牛奶的方法重量1 ：8；容量1 ：4；,辅食的添加,添加的目的添加原则12345添加顺序汁水-湖糕泥-片末
9、-粥 饭面粹肉等（表4-8）,营养不良,病因,长期摄入不足母乳不足、人工喂养调配不当、未及时添加辅食、长期偏食； 消化吸收障碍裂唇裂腭、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、吸收不良综合症；需要量增加生长发育快、急慢性传染病恢复期、早产双胎；消耗量过大长期发热、肾综、糖尿病、甲亢、恶性肿瘤、烧伤；,病理生理,新陈代谢异常,低蛋白血症（总40，白20g/L）水肿血清胆固醇，血酮，肝脂肪侵润及变性；低血糖（自发性）；全身总液量，细胞外液呈低渗性，易出现低渗性脱水、酸中毒、低钾、低钙、低镁、2/3缺锌,各系统功能低下,消化功能低下腹泻；心血管功能低下心衰；肾浓缩功能低下尿比重CNS处于抑制状态；免疫功能
10、,临床表现,体重不增（最早）体重下降身高皮下脂肪或消失；顺序：腹部躯干臀部、四肢面部营养不良由轻变重：轻中重,婴幼儿营养不良分度（表）轻度（I度） 中度（度） 重度（度）体重低于 15%25% 25%40% 40% 正常均值 腹部皮 0.80.4cm 0.4cm 消失下脂肪 消瘦 不明显 明显 皮包骨重要器官 无 轻微 明显功能紊乱,并发症,营养型小细胞性贫血； 维生素（A）缺乏； 感染：肺炎、腹泻、Tb病、尿路感染、败血症； 自发性低血糖；,实验室检查,血清白蛋白；血清酶活性；血糖；血清胆固醇血K、Ca、Mg,诊断,病史、临床表现、分度,治疗,祛除病因 调整饮食轻度仅调整饮食、供给足够热量；
11、中、重度按实际体重计算，从每日4060 kcal/kg开始，若消化吸收好，可渐增至120-150-170 kcal/kg，待体重恢复正常时再恢复到正常生理需要量；,饮食选择乳类、豆浆、蛋类、肝末、鱼泥、肉末、酪蛋白水解物、氨基酸混合物、及维生素、矿物质、蔬菜、水果等；喂养方法口服、鼻饲、滴管式；,促进消化药物各种消化酶、维生素、苯丙酸诺龙、胰岛素、锌剂、中医中药； 静脉高营养、输白蛋白；,预后 ：年龄愈小，远期影响愈大；,预防,合理喂养，坚持户外活动，保持充足睡眠，防止传染病，矫正先天畸形 应用生长发育监测图；,维生素D缺乏性佝偻病,维生素D的生理功能,维生素D的来源及转化食物 维生素D2 （
12、麦角角化醇） 肝脏 肾脏 皮肤 维生素D3 （25-OH） （1-OH） （胆骨化醇） 1,25(OH)2D (发挥生理功能),维生素D的调节,甲状旁腺素（PTH）促进1-羟化过程增加1,25(OH)2D的合成； 钙、磷低钙刺激PTH，高钙PTH；低磷,25(OH)2D； 25(OH)2D自身则负反馈减慢1-羟化过程；生长激素、胰岛素、雌激素促进1,25(OH)2D的合成；,1,25(OH)2D的生理功能；,促进小肠粘膜对钙磷的吸收；骨骼的钙化和生长所必需；增加肾小管对钙磷的重吸收；减少尿磷的排出,病因,日照不足； 维生素D摄入不足； 生长过速； 疾病因素胃肠道及肝胆疾病等； 药物影响抗癫痫药
13、加速代谢，糖皮质激素拮抗钙运转；,发病机制（图）,病理,骨骺端骨样组织堆积骨骺膨大如方颅、肋串珠、手镯征、脚镯征； 颅骨软化、“O”或“X”型腿、骨折等；,临床表现,主要表现为： 生长中的骨骼病变、肌肉松驰和神经兴奋性症状及血生化改变；多见于3个月至2 岁小儿；,临床分四期,初期多见于6个月内婴儿，易激惹，爱哭闹，夜间惊啼；头部多汗，枕秃，持续数周或数月；血25(OH)D，PTH，Ca,P;ALP正常或稍高；,激期典型的骨骼改变和钙磷代谢失常；颅骨软化（3-6个月）、方颅（7-8个月）、前囟大及晚闭、出牙迟；胸廓畸形（1岁左右）：肋串珠、郝氏沟、鸡胸、漏斗胸；手镯、脚镯征（6个月以上小儿）、“
14、O”或“X”型（1岁以上）；脊柱后凸或侧弯，扁平骨盆；全身肌肉松驰：头项无力、蛙腹等；运动发育落后、表情淡漠，语言发育迟晚，免疫力降低易并发感染；血生化改变：Ca,P,CaP40,ALP；X线骨骼改变：干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷 样、杯口状改变，骨骺软骨带明显增宽，骨骺与干骺端距离加大，骨质疏松，密度降低，可有骨干弯曲或骨折；,恢复期临床症状减轻或消失；Ca、P浓度，Ca、P乘积恢复正常（数天）；ALP恢复正常（4-6周）；X线表现改善（2-3周）； 后遗症期2岁以后小儿，不同程度骨骼畸形；,诊断,病史、临床表现； 血生化、X线表现； 血25(OH)D是早期诊断的可靠指标；,鉴别诊断,
15、先天性甲状腺功能低下； 软骨营养不良； 抗维生素D佝偻病2-3岁以上重症佝偻病，常规剂量维生素D治疗无效；家族性低磷血症；远端肾小管性酸中毒；维生素D依赖性佝偻病；肾性佝偻病；肝性佝偻病；,治疗控制活动期，防止骨骼畸形；,日光 营养 药物口服法：维生素D每日2000IU-4000IU，2-4周后改为预防量；肌注法：维生素D3 30万IU，2-3个月后 改为预防量；,预防,日光 营养 维生素D每日400IU； 钙剂,维生素D缺乏性手足抽搐症,病因和发病机理,甲状旁腺代偿不足，血钙低于1.751.88mmol/L(77.5mg/dl); 促发因素：春季阳光充足、维D治疗而肠道钙吸收相对不足；早产儿
16、储存不足；人工喂养乃高磷低钙长期腹泻钙吸收减少。,临床表现,6月婴儿多见； 隐匿型 血钙1.751.88mmol/L(77.5mg/dl);Chvostek征（面神经征）腓反射Trousseau征（陶瑟征） 典型发作 血钙1.75mmol/L惊厥（无热）多见于婴儿期手足抽搐多见于幼儿及儿童喉痉挛多见于婴儿期,诊断,婴幼儿；突发无热惊厥，反复发作；发作后神志清醒，无NS体征；冬末春初；血总钙1.75mmol/L或钙离子1.0mmol/L；,鉴别诊断,低血糖症 低镁血症 婴儿痉挛症 呆小病 CNS感染 急性喉炎,治疗,急救处理吸氧、控制惊厥和喉痉挛； 钙剂治疗； 维生素D疗法；,遗传性疾病,概述,
17、细胞细胞核 染色体 DNA分子的双螺旋结构 密码子 基因（Gene）、基因座（Locus）； 基因组（Genome）：指单陪体染色体的全部DNA分子；共有30亿个碱对；（bp），约3-4万个结构基因； 结构基因组、功能基因组 基因突变或缺失与遗传病,基因的表达与调控中心法则；顺式作用要素；反式作用因子； 遗传性疾病分为为五类染色体病结构畸变；数目异常；单基因遗传病常染色体显性、隐性；X锁显性、隐性；多基因遗传病微效基因加环境因素；线粒体遗传病体细胞遗传病癌肿等；,染色体病,染色体核型分析及特点（表6-1） 核型分析指征（表6-2）,染色体畸变的原因,孕母年龄过大； 放射线； 病毒感染； 化学因
18、素； 遗传因素；,唐氏综合症（21-三体综合症）,发病率：活婴1/600-800；60%在胎儿期夭折或死亡； 特征：智能低下；体格发育迟晚；特殊面容；,临床表现,智能低下智商50以下，年龄越大智商越低； 体格发育迟晚身材矮小，头围小，骨龄落后，出牙迟，四肢短，关节过渡湾曲，手指粗短，小指内弯; 特殊面容眼距宽眼裂小鼻梁低；眼外侧上斜；外耳小；舌常伸出口外；流延多； 皮纹特征通贯手，atd角650（图6-2）； 其他畸形先心、脐疝等； 并发症各种感染、白血病等；,细胞遗传学,标准型 95%；47,XX(XY)+21 易位型 2.5%-5%;D/G易位最常见；46,XX(XY),-14,+ t(1
19、4q21q);45,XX(XY),-14,-21,+ t(14q21q)(平衡易位者)； 嵌合体型 2%-4%；46,XX(XY)/47,XX()XY+21;,诊断临床表现+染色体检查 鉴别诊断呆小病,预防,遗传咨询标准型风险再发率1%，母为D/G易位每一胎都有10%的风险率;父为D/G易位风险率为4%； 产前诊断孕母血清标志物检测；孕母外周血胎儿细胞分析；羊水细胞染色体核型分析；,治疗无特殊疗法，以教育及训练为主；,苯丙酮尿症（PKU）,病因和发病机制（经典）,苯丙氨酸酪氨酸甲状腺素、肾上腺、黑 色素等临床表现 苯丙氨酸-4-羟化酶12q24.1基因突变 （PAH）缺陷 苯丙酮酸 苯乙酸 苯
20、乳酸 对羟基苯乙酸等CNS受损临床表现,临床表现,神经系统智能落后为主要特征；可有行为异常，多动，肌痉挛，癫痫小发作，肌张力增高或腱反射亢进； 外貌毛发、皮肤和虹膜色泽变浅； 尿鼠尿臭味,诊断,必须早期进行试验室筛查！ 新生儿筛查用Guthrie细菌生长抑制试验法半定量测定新生儿外周血苯丙氨酸浓度； 尿三氯化铁试验检测尿中苯丙酮酸的化学呈色法，用以较大儿童初筛； DNA分析,治疗低苯丙氨酸饮食 预防产前诊断,内分泌系统概述,高级中枢 突触联系下丘脑促垂体激素 脑垂体 （-） （调控）垂体激素 细胞因子免疫活性细胞内分泌靶腺各种内分泌激素 靶细胞,激素作用方式,EndocrineParacrin
21、eAutocrine,激素的化学本质及作用机制,蛋白、肽类激素： 细胞膜受体腺苷酸环化酶ATPcAMP蛋白激酶活化生理效应 类固醇与氨基酸衍生物类激素：穿过细胞膜 与胞浆受体结合细胞核内与 特定基因结合加速mRNA转录 生理效应,内分泌疾病分类,生长迟晚、尿崩症 性分化异常、性早熟 甲状腺病 糖尿病,内分泌疾病的辅助检查方法,激素测定：RIA,ELISA CT,MRI,B超 DNA分析技术,先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidism）,散发性；地方性；1/7000（国内）,甲状腺素的主要作用,加速氧化过程促进新陈代谢 促进三大物质的合成、分解、吸收与利用 促进小
22、儿的生长发育，尤其是中枢神经系 统的发育！胎儿至婴儿期缺乏甲状腺素将造成脑细胞的永久性损害！,病因,甲状腺不发育或发育不全 90% 甲状腺素合成途径中酶缺陷 促甲状腺激素缺乏 甲状腺或靶器官反应低下碘缺乏新生儿暂时性甲状腺功能减低症,临床表现,新生儿期症状过期产、巨大儿；生理性黄疸延长；腹胀便秘；多睡眠、反应迟钝喂养困难、哭声低、声嘶；提问低、皮肤 花斑状、硬肿；,典型症状特殊面容和体态神经系统动作发育迟晚，智能低下呆板、淡漠、反应迟钝；生理功能低下,地方性甲低“神经性”综合征共济失调、痉瘫、聋哑、智能低下；但身材正常，甲状腺功能正常；“粘液水肿性”综合症显著生长发育和性发育落后，粘液水肿，智
23、能低下，；和分泌不足：临床症状轻,实验室检查,新生儿筛查生后天新生儿（干血滴纸片）（）血标本检测如， 确诊； 血清，； 刺激试验：无反应垂体疾病；反应下丘脑疾病； 骨龄测定延迟； 核素检查单光子发射计算机体层摄影术（）,诊断早期诊断极为重要,鉴别诊断,佝偻病 唐氏综合症 先天性巨结肠 骨骼发育障碍性疾病软骨发育不良、粘多糖病,治疗 甲状腺终身替代疗法；治疗愈早，预后愈好,制剂及剂量甲状腺片开始剂量，每周增量一次，直至临床症状改善、正常即为维持量，约为gd甲状腺素纳婴儿，儿童，每周增量一次，直至临床症状改善、 正常即为维持量；注意随访,小儿造血特点,胚胎期造血中胚叶造血期 3周，卵黄囊肝（脾）造
24、血期 月生后日（脾：月）淋巴结造血:6周骨髓造血期 月 生后造血骨髓造血髓外造血,小儿血象特点,数及量出生 月 月W数及 出生 婴儿期 白细胞分类的两个交叉：血小板,Hb种类(表),人体发育期间血红蛋白的组成发育阶段 血红蛋白 肽链构成胚胎 Gower1 22Gower2 22 Portland 22胎儿 F 2G2 F 2A2A 22成人 A 22A2 22,小儿贫血,贫血的定义和程度新生儿Hb：1451月Hb：月Hb：月岁Hb：岁Hb：程度（新生儿）轻度；（新生儿）中度；（新生儿）重度； （）极重度,贫血的分类 病因分类法和生成不足特异造血因子缺乏如缺铁、叶酸等再障感染性、炎症性、癌症性、
25、慢性肾脏病等溶血性贫血内在异常膜、酶、外因素免疫性（同种、自身抗体等）、非免疫性（药毒物、感染等）失血性贫血,形态分类（表）（） （） （）正常值 大细胞性 正细胞性 单纯小细胞性 小细胞低色素性 ,贫血的临床表现（缺氧引起一系列症状）一般表现苍白、易疲倦、毛发干枯、营养差、发育迟晚髓外造血各系统症状,贫血的诊断要点 病史发病年龄、病程经过、伴随症状、喂养史、过去史、家族史 体检生长发育、营养状况、皮肤粘膜、指甲毛发、肝脾和淋巴结肿大 实验室检查形态、网织红、血小板、骨髓检查、分析、脆性试验、酶活性测定、抗人球蛋白试验、血清铁、血清铁蛋白、基因分析等,贫血的治疗原则 祛除病因 一般疗法 药物治
26、疗 输血疗法 治疗并发症,营养性缺铁性贫血,铁的代谢,人体铁总量及分布总量：50mg/kg（男）；35mg/kg（女）；75mg/kg（新生儿）分布：Hb60%；铁蛋白、含铁血黄素；含铁酶含极少量来源：食物，衰老红细胞吸收：以形式；十二指肠、空场上段,运转：结合（血清铁）转铁蛋白 总铁结合力未结合（未饱和铁结合力）贮存与利用：铁蛋白；含铁血黄素 排泻与需要量小儿进多出少（少于）需要量：（足月儿生后月岁）（早产儿）,胎儿期铁代谢特点孕晚期胎儿铁（）足月儿够月用 婴幼儿铁代谢特点生后周生理性贫血，月龄时：网织红，/月龄以后：发育快，贮存铁耗尽，易至缺铁贫,缺铁的病因,先天储铁不够铁摄入量不足生长发
27、育快铁吸收障碍铁丢失过多,发病机制,缺铁性贫血经历三个阶段铁减少期贮存铁，造Hb所需铁正常，正常生成缺铁期贮存铁，造Hb所需铁，正常缺铁性贫血期小细胞低色素性贫血，非血液系统症状 缺铁影响肌红蛋白合成；某些含铁酶活性神经精神症状、消化吸收、肌肉运动等功能障碍；皮肤粘膜上皮损害反甲、舌炎、胃酸缺乏等;,临床表现,月岁多见；起病缓慢，就诊时多为中度与上贫血；一般表现髓外造血表现非造血系统症状消化系统神经系统心血管系统其他：免疫力，反甲等；,实验室检查,血象：，；小细胞低色素性贫血，大小不等，小细胞为 多，中央淡染区扩大， ， ，； 骨髓象：增生活跃，中晚幼红细胞为主，各期红细胞均较小，“老核幼浆”
28、；,铁代谢检查： （serum ferritin）（0.9mol/L); SI(serum iron)(62.7mol/L or350g/dl); 骨髓可染铁：细胞外铁粒，铁粒幼红细胞（金标准）；,诊断缺铁病史临床表现实验室检查 鉴别诊断异常病地中海贫血,治疗,原则为去除病因，给与铁剂； 一般治疗 祛除病因 铁剂治疗 输血治疗，输血次；,口服铁剂：按元素铁计算每次，或；制剂：两餐之间用药，加服维生素；疗程：服用至达正常水平后个月左右停药；如口服周无效应考虑诊断错误或其他影响因素；注射铁剂：铁剂治疗有效指标：天后网织红，天达高峰，周后降至正常，渐,平均，临床症状随之好转；,预防,母乳喂养 添加含
29、铁丰副食品 早产、低体重儿生后个月即给予铁剂预防,营养性巨幼红细胞性贫血,叶酸、VitB12 缺乏DNA合成障碍大细胞性贫血 特点贫血，RBC,Hb,RBC体积大；骨髓出现巨幼RBC,各期幼红细胞均较大，晚幼红呈“老浆幼核”现象；较特异的神经系统症状，2岁多见，用叶酸、VitB12治疗有效；,叶酸、VitB12的来源VitB12： 动物性食物、肠道细菌合成、乳类；婴儿需要量0.5；叶酸： 绿色食物、动物内脏；婴儿需要量； 叶酸、VitB12在体内的代谢VitB12内因子（胃底粘膜壁细胞分泌）复合物回肠末端吸收储存于肝等处；叶酸单谷氨酸叶酸十二指肠、空场上段吸收血浆中以甲基四氢叶酸形式存在储存于
30、肝；,发病机理,脱氧脲苷 脱氧脲苷酸（dUMP）脱氧胸苷酸（dTMP） DNA-胸腺嘧啶四氢叶酸 催化 VitB12 甲基四氢叶酸,甲基丙二酸（辅酶A）虎珀酸（辅酶A）三羧酸循 环 脂肪代谢 VitB12 与神经髓鞘脂蛋白形成有关 VitB12缺乏：神经髓鞘脂蛋白形成不足周围神经变性，脊髓亚急性联合变性和大脑损害神经精神症状;丙二酸堆积有利结核菌感染； 由于RNA/DNA,核发育落后，RNA堆积巨核RBC; DNA合成不足，RBC生成，同时在髓中破坏增加，血流中成熟RBC寿命缩短导致贫血。,病因,摄入量不足 吸收和运输障碍 需要量增加 药物作用作为拮抗剂（氨甲蝶呤、抗癫痫药）；抑制肠道细菌产生
31、叶酸； 代谢障碍慢性腹泻、脂肪痢；先天性叶酸代谢障碍；,临床表现,2岁多见，起病晚慢； 一般表现虚胖、轻度浮肿、发稀黄； 贫血表现轻、中度贫血，面苍黄，乏力，肝脾肿大； 神经精神症状烦躁不安、易怒；VitB12缺乏：表情呆滞、反应差、嗜睡，不哭不笑或哭而无泪，智力、动作发育落后或倒退；常出现字体、躯干、头部或全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛及巴士征阳性等； 消化系统症状食欲降低、吐泻、舌炎等； 易患感冒、发热等；,实验室检查,血象：大细胞性贫血；MCV,MCH,RBC,Hb,WBC,中性粒细胞变大、分叶过多、核右移（有早期诊断意义）； 骨髓象：增生明显活跃，红系增生为主，粒红比例
32、倒置，各期幼红细胞均出现巨幼变；呈“老浆幼核”现象；,血清：VitB12（100ng/L）; 叶酸(3g/L); 其他：LDH；间胆（VitB12 缺乏）； 尿甲基丙二酸排泄量增加（VitB12 缺乏的可靠而敏感的指标）； VitB12 吸收试验：7%提示吸收不良；血清铁（叶酸缺乏）；,诊断,病史+临床表现+实验室检查+治疗试验有效 VitB12 缺乏神经精神症状！,鉴别诊断大脑发育不全红白血病,治疗,去除病因，改善营养，加强护理，防治感染； 特效治疗VitB12 缺乏VitB12 0.1mg im q3w4w; 神经精神症状显著时，VitB12 1mg im qd2w;不宜加用叶酸！叶酸缺乏
33、叶酸片5mgtid数周；加VitC同服； 治疗有效用药后2天（叶酸缺乏天）精神好转，食欲增加，网织红增加，天（叶酸缺乏天）达高峰周时降至正常，骨髓内巨幼红于治疗后小时（叶酸缺乏小时）转为正常；精神神经症状恢复较慢； 对症治疗镇静剂；抗感染；输血；加铁剂等；,地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）,什么是地中海贫血？,地中海贫血（地贫）是遗传性慢性溶血性贫血； 本质特征：由于珠蛋白基因的缺失或点突变使血红蛋白中的珠蛋白胎链有一种或几种合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组分改变，RBC寿命缩短及过早破坏所致的慢性溶贫。,地贫的发病率、地域分布及危害,地中海沿岸国家、东南亚及中国南方多见； 广西、百色市
34、的发病率为20%； 重型地贫给家庭社会带来沉重的经济负担和难以估量的精神负担；,地贫的病因,人类珠蛋白基因簇位于11p15.5。点突变（少数为缺失）地贫； 人类珠蛋白基因簇位于16pter-p13.3。缺失（少数为点突变）地贫；,地贫的分类,根据遗传缺陷导致不同的肽链（等）合成障碍通常将地贫分为、和四个类型，以和地贫最常见。,地贫,其基因簇位于16号染色体上，正常每条染色体上各有2个基因（一对染色体共有4个基因），地贫多为基因缺失所致。根据基因缺失多寡将地贫分为4种类型：地贫2：缺失一个基因；地贫1：缺失2个基因；HbH病 ：缺失3个基因；HbBart,s胎儿水肿综合症：缺失所有4个基因；,地
35、贫,其基因簇位于第11号染色体短臂上，正常每条染色体有一个基因，两条染色体共有两个基因。地贫多为基因的点突变所致。有些点突变使链完全不能生成，称0地贫；有些突变仅使链生成减少，称+地贫。据此可将地贫分为：+/或0/；+/+；+/0；0/0；,临床上将地贫分为轻、中、重三个临床类型。,中国常见的地贫基因缺陷,地贫基因缺陷中国常见的地贫基因突变类型共27种；广西、百色市常见的地贫基因突变类型：CD41-42(-TTCT);CD17(A-T); -28(A- G); IVS-654(C-T);CD71-72(+A)等。前二者占71%。地贫的基因缺失：少见；,地贫基因缺陷 东南亚缺失型（-SEA）：缺
36、失长度约为20Kb，包括2、1缺失，基因型为-SEA/(0/或-/)；即(0/或-/)或- SEA/-SEA/（0/0或-/-）； 右侧缺失型（-3.7）:缺失了大约3.7Kb，基因型为-3.7/；(+/;21融合基因或-3.7/-3.7或+/+）；左侧缺失型（-4。2）：缺失长度约为4。2Kb,基因型为-4。2/（+）。但2基因占整个基因表达的70%左右，故理论上-4。2重于-3.7。 地贫的点突变（较少见）：我国常见两种CD142TAACAA(Gln),即HbConstant Spring(HbC.S), 2基因编码第142终止密码子的TAT突变变为编码谷氨酰胺的CAA;另一种为CD125
37、CTGCCG,LeuPro,即2基因第125密码子的三联碱基突变，使原来编码亮氨酸变为编码脯氨酸。,发病机制,或链多余包函体无效造血（RBC在骨髓内破坏）、RBC寿命缩短（RBC释放至外周血）慢性溶贫； 或链多余4 （HbH）、4 (HbBart,s)、HbF（2G2 或2A2） 组织缺氧； 贫血、缺氧骨髓代偿骨骼改变； 铁沉积（因贫血致肠道吸收铁、反复溶血、反复输血所至）含铁血黄素沉着症、脂质过氧化多脏器并发症。,临床表现和实验室检查,轻型地贫包括2、1、+/或0/地贫杂合子等。临床上几乎无症状；MCV,RBC脆性，新生儿脐血HbBart,s含量1%-15%之间（2、1）或肽链分析链+（地贫
38、1）、血红蛋白分析HbA2(+/或0/地贫杂合子)；家系调查其父母中一方或双方为或地贫杂合子；此型无需治疗。,中间型包括HbH病、+/+、+/0、0/0合并地贫等。婴儿期以后渐出现贫血，为小细胞低色素性中度贫血，地贫貌-+，肝脾轻至中度肿大；MCV,RBC脆性，Hb电泳可见HbH和/或HbBart,s区带（HbH病）、HbF 区带增浓HbF%之间（地贫）；父母双方均为或地贫的杂合子；,重型地贫HbBart,s胎儿水肿综合症（地贫）：严重的孕毒症；流产、死产或产后不久死亡，胎儿水肿，大胎盘，HbBart,s含量（80%）；重型地贫：包括+/+、+/0、0/0；地贫貌+，小细胞低色素性重度贫血（生
39、后3个月出现），肝脾肿大明显，体格发育迟晚；MCV,RBC脆性，Hb电泳可见HbF 区带增浓HbF，%；父母双方均为地贫的杂合子；,诊断,临床特点实验室检查父母调查阳性（基因分析）,鉴别诊断,缺铁性贫血 遗传性球形红细胞增多症 传染性肝炎或肝硬化,治疗,轻型无需治疗。 一般治疗 对症治疗输血中间型不依赖输血，但在感染或使用氧化性药物或怀孕时使贫血加重可临时输血；重型地贫需依赖输血，次，每周一次，保持在以上（当或输血次或岁时，应给予去铁胺次周，次，或（）或；可适当应用维、维、叶酸、锌剂等；脾切除造血干细胞移植基因活化治疗,预防,地贫筛查 遗传咨询、风险率计算、建议地贫杂合子间的婚配 地贫高危胎儿的产前诊断,
