1、小 儿 消 化 系 统 疾 病,肠道不仅是一个消化吸收器官， 也是体内最大的免疫器官,总论,解 剖 生 理 特 点,口 腔,吸吮吞咽功能 粘膜薄嫩；生理性流涎,食 管,肝 脾,胃,胰 腺,肠,LES较松弛,易GER,胃的容量；胃较水平,贲门松,幽门紧,胃排空差,易GER； 胃酸, 消化酶较少,活性低,易消化不良,肠壁屏障功能弱,肠腔内毒素及消化不全产物易进入血液,引起中毒,胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶,血管丰富,易郁血而增大,婴儿腹泻,临床综合征 胃肠炎 感染性和非感染性 多发于2岁以下，1岁以内占半数 主要表现：腹泻、呕吐、失水和电解质紊乱,消化系统发育不成熟，胃酸和消化酶较少 神经系统发育
2、未成熟,胃肠调节功能差,婴儿生长发育快,所需营养物质相对较多,消化道负担重,血液中免疫球蛋白低,尤SIgA较低,新生儿生后尚未建立正常肠道菌群 间质液多，水代谢旺盛，肾调节差（体液）,内因,一、病 因,感染因素,肠道内感染,肠道外感染,非感染因素,细菌,病毒,真菌,致病性大肠杆菌(EPEC, ETEC, EIEC, EAEC, EHEC)、胎儿弯曲菌空肠亚种、小肠结肠炎 耶尔森氏菌、鼠伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌,人类轮状病毒(HRV) 肠道病毒 (ECHO, COXSACKIE),白色念珠菌,原虫,梨形鞭毛虫,中耳炎、 上感、肺炎、肾盂肾炎等,饮食因素,气候因素,喂养不当（多见于人工喂养）、过敏
3、,气候突变：过热、受凉,外因,二、 发 病 机 理,病毒,肠粘膜细胞双糖酶活力,GS、Na运转受损,食物过量或成份不当,气候变更,食物分解不全，滞于小肠上部,有机酸、腐败产物,细菌,毒 素 型,侵 袭 型,毒素(LT, ST),侵入肠粘膜上皮细胞繁殖,刺激肠粘膜上皮细胞,cAMP cGMP,分泌效应,分泌大量水及电解质,肠粘膜损伤及炎症溃疡,腹泻,水.电解质平衡失调,绒毛毁损,消化功能紊乱,刺激肠蠕动增加,二、发病机理,三、临 床 表 现,一、按病程分期 急性：2月 二、按严重程度分类 轻型：无明显脱水及全身中毒症状 重型 ：有较明显的脱水，电解质紊乱，全身中毒症状,临床分型,三、按发病机制分
4、类 侵袭性（渗出性）腹泻 (invasive diarrhea) 分泌性（肠毒素性）腹泻 (secretory diarrhea) 渗透性（吸收障碍性）腹泻 (osmotic diarrhea),轻型与重型腹泻,重型腹泻失水,失水程度,失水性质,轻度失水 中度失水 重度失水,等渗性失水 低渗性失水 高渗性失水,轻、中、重度失水的临床表现,失水性质的分类,电解质、酸碱平衡紊乱 (一)低血钾的临床表现,血钾 3.5mmol/L 神经肌肉兴奋性降低：如四肢软弱无力，腱反射消失 心血管：心音低钝、心率不齐等，心电图示U波、ST段压低、T波低平或倒置 肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中
5、毒症状。,电解质、酸碱平衡紊乱：低血钾,失水时,呕吐、腹泻,纳差、摄入少,酸中毒,血钾降低,血钾升高,低钾不明显,补液后,利尿,低血钾,纠正酸中毒,K自细胞外回入细胞内,糖元合成,血液稀释,消耗K,K 丢失,K自细胞内 外,K自尿中排出,（二）低血钙和低血镁,原因：进食少、吸收不良、大便丢失,表现：脱水、酸中毒时血液浓缩和离子钙增加， 可无症状，当纠正后出现抽搐,处理：补钙、补镁,低血钙和低血镁,（三）代谢性酸中毒,原因:1.大量碱性物质Na+、K+丢失 2.进食少 肠吸收不良 脂肪分解、酮体 3.失水 血液稠、血流缓慢，组织缺氧, 乳酸堆积 4.肾血流量不足 尿量，酸性代谢,临床: 神萎，面
6、色苍灰、苍白、嗜睡，口唇樱红，呼吸 深快，烂苹果味,实验室检查: pH, 标准重碳酸盐(SB), CO2-CP,代谢性酸中毒,四、不同病原体引起的腹泻,致病性大肠杆菌肠炎,病毒性肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎,真菌性肠炎,生理性腹泻,四、不 同 病 原 体 引 起 的 腹 泻,大肠杆菌性肠炎,致病性大肠杆菌性肠炎 58月份多见 大便蛋花样，有腥味，较多粘液 多无发热及全身症状 侵袭性大肠杆菌肠炎：与菌痢较难区别,产毒素性大肠杆菌肠炎：,起病较急,呕吐、水样便，无白细胞,病程510天,出血大肠杆菌肠炎：,初黄色水样便，后血水样便,大便常规：大量红细胞，无白细胞,可伴发溶血尿毒综合症,轮状病毒性肠炎,秋
7、、冬季多见。“拉秋痢”、“秋季腹泻”。 多见于624个月婴幼儿 起病急，常伴发热和上感症状 先呕后泻，大便次数多、量多、水分多 大便镜检仅见大量脂肪球，培养无菌生长 自限性疾病，病程一周，抗生素无效,金黄色葡萄球菌性肠炎,原发者少见，多见长期应用广谱抗生素致肠道菌群失调后诱发。 起病急，主要症状为腹泻，大便次数每日数次至数十次不等，大便腥臭、水样、暗绿色似海水样可伴伪膜排出。 有不同程度中毒症状 镜检可见大量白细胞及革兰氏阳性球菌，培养有金黄色葡萄球菌生长。凝固酶试验阳性。,真菌性肠炎,多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染，或肠道菌群失调时 病程迁延，常伴鹅口疮 大便次数增
8、多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块。 大便镜检有真菌孢子和菌丝。,生理性腹泻,多见于小于6个月的婴儿，外观虚胖，常有湿疹。 生后不久即腹泻，主要为大便次数增多 无伴发症，生长发育正常 添加辅食后，大便即逐渐转为正常。,迁延性和慢性腹泻,以慢性营养紊乱症状为主腹泻迁延不愈 无急性中毒现象 易并发呼吸道、中耳、泌尿道等感染。,诊断,发病季节 病史 临床表现 大便性状注：必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡。,鉴别诊断,大便无或偶见少量白细胞者（多为侵袭性细菌以外的病因） 生理性腹泻 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 大便有较多的白细胞者（多为侵袭性细菌） 细菌性痢
9、疾 坏死性肠炎 阿米巴痢疾,治疗原则,合理饮食 药物治疗 加强护理 液体疗法 口服补液 静脉补液 慢性腹泻治疗原则 消除病因 调整饮食 慎用抗生素 微生态疗法,调整饮食,原则：减轻胃肠负担，有利于肠功能早日恢复。 不强调禁食 以母乳喂养继续哺乳，暂停辅食。 人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品。 病毒性肠炎多有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制品，或发酵奶。,药物治疗,控制感染 水样便 多为病毒及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素 如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对新生儿、幼婴、衰弱患儿（免疫功能低下）和重症患儿可酌情选用抗生素 粘液、脓血
10、便 多为侵袭性细菌所致，据临床特点、针对病原选用抗生素，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。,微生态疗法 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。 常用双歧杆菌（肠复康）、嗜酸乳杆菌等 肠粘膜保护剂 能吸咐病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道粘膜糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原体的攻击。 常用蒙脱石粉（思密达） 肠抑制剂 小肠分泌水和电解质增加与肠道动力学改变关系不大，故肠抑制剂无治疗作用，反而使肠内容延缓排除，增加致病微生物与粘膜接触时间和毒性产物的吸收。 但对经治疗好转中毒症状消失而腹泻仍频者，可试用鞣酸蛋白、次碳酸铋等。,腹胀的处
11、理 常为肠道细菌分解糖产气所致，晚期腹胀多因缺钾，一旦发生腹胀，在处理上较困难。 宜早期补充钾盐预防，必要时用新斯的明肌注、肛管排气。 呕吐的处理 多为酸中毒和全身中毒症状，随病情缓解可好转。 严重者可用灭吐灵、冬眠灵等,液体疗法,概述 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,不同年龄儿童的体液分布,体液电解质的组成细胞外液：Na+ 、 Cl-，HCO3
12、细胞内液K + 、Mg 2+ 、HPO4 2-、蛋白质 Protein 水代谢的特点 水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。 体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。,水与电解质平衡失调 见幻灯片1318,脱水 脱水的程度 脱水的性质 低钾血症 低血钙与低血镁 代谢性酸中毒,液体疗法时常用的溶液,非电解质溶液 5%葡萄糖溶液（等渗液）和10%葡萄糖溶液（高渗液） 进入体内后，不能维持血浆渗透压，可认为是无张力溶液 输注目的：供给水分及部分能量，预防酮症；高渗溶液有利尿和脱水作用。,电解质溶液 生理盐水（0.9%氯化
13、钠溶液）：等张液 输注目的：补充水和Na+ 、 Cl- 成分： Na+ 154mmol/L， Cl- 154 mmol/L 配制：2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠或1.87%乳酸钠（2：1含钠液）简易平衡盐溶液，又称抢救液。 复方氯化钠溶液（林格氏液）：等张液 成分：0.86%Nacl+0.03%Kcl+0.03%Cacl 碱性溶液 1.87%乳酸钠溶液：等张液 成分：1份(11.2%乳酸钠溶液)+5份（葡萄糖溶液） 1.4%碳酸氢钠溶液:等张液 成分：1份（5%碳酸氢钠溶液）+2.5份（葡萄糖溶液） 10%氯化钾溶液,常用的混合溶液,口服补液盐（ORS）,一般适用于轻度脱水或中度脱水无严重呕吐者，在用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释。 成分：氯化钠3.5g+碳酸氢钠2.5g+氯化钾1.5g+无水葡萄糖20g+温开水至1000ml-2/3张含钠液,小儿腹泻液体疗法（定量）,定性,定速,休克扩容：定量、定性、定速,总量不超过300ml,代谢性酸中毒及低钾血症的治疗,代谢性酸中毒 轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理 重度代谢性酸中毒：1.4%NaHCO3 3ml/kg 低钾血症（补钾原则） 见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音） 补钾浓度0.20.3%（不能超过 0.3%） 每日补钾总量静滴时间不应短于8小时，切忌静脉快速推注。,
