1、儿童慢性咳嗽诊治新认识,呼吸免疫科 陈艳萍,概述,咳嗽是一种重要的防御机制，在正常人也可发生，能清除气道的分泌物和异物，阻止呼吸道感染的扩散。但咳嗽也是呼吸系统疾病常见的临床症状，是最常见的疾病主诉。在呼吸科门诊约有30%的患者由于原因不明的慢性咳嗽而就诊。久治不愈的咳嗽影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。因此咳嗽的诊治，尤其是慢性咳嗽的诊治越来越受到高度重视。,概述,2005年中华医学会呼吸病学分会制定了我国成人咳嗽的诊断与治疗指南。2007年12月中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 。发表在中华儿科杂志第46卷第2期。,定义,咳嗽症状
2、持续4周称为慢性咳嗽。 特异性性咳嗽：咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。如肺炎、支气管扩张、先天性心脏病等； 非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。,咳嗽反射的生理和病理,咳嗽反射的生理：咳嗽反射是一种神经反射过程，主要涉及四个环节。,咳嗽的机制,传入神经,同侧迷走神经舌咽, 横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈 & 脊髓神经喉反神经支气管树迷走神经,感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢” 传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,效应器 呼气肌、
3、 横膈、喉、支气管SM,咳嗽反射的生理意义,咳嗽动作是人体呼吸道很重要的保护性行为。呼吸道为开放器官，通过三种方式将气道（包括终末支气管以上）的异物和分泌物驱逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排除，则可引发肺不张等。,辅助检查,胸部X摄片 对所有慢性咳嗽患者进行X线检查，对作出初步的鉴别诊断有帮助，若胸片无异常，首先应考虑上气道咳嗽综合征、哮喘或咳嗽变异性哮喘、胃食道返流、嗜酸粒细胞性支气管炎。 胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。,
4、辅助检查,CT鼻窦片:显示鼻黏膜增厚4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一，但不宜列为常规检查，可视病情由医生决定实施。结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿亦需慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦56岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。,辅助检查,肺功能: 5岁以上儿童应该常规做肺通气功能检查，必要时可做支气管激发试验或支气管扩张试验辅助哮喘的诊断。,辅助检查,支气管镜 对于怀疑气道发育畸形、异物（包括气道内生异物、痰栓）等引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时
5、可行支气管镜检查。,辅助检查,诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养可以明确或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒细胞增高则是诊断EB等过敏性炎症的主要指标。,辅助检查,其他:PPD皮试 血清总IgE ECP及特异性IgE 皮肤点刺试验 食道碘油或钡剂造影； 食道下端24小时pH值测定。,诊断性治疗,通过针对常见病因或评估可能的病理生理机制进行特异性治疗，来判断慢性咳嗽的病因。如当疑为咳嗽变异性哮喘可用支气管扩张剂（2受体激动剂）进行诊断性治疗，若夜咳或晨咳明显好转，则通过治疗基本可明确诊断。,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,婴儿期（1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发
6、育异常，胃食管返流，其他先天性异常等,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,幼儿期（1-周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管返流，肺结核等,不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因,学龄前期（3-周岁） 同婴幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期（6周岁至青春期前） 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等,年龄为儿科慢性咳嗽诊断的重要线索,慢性咳嗽常见疾病的鉴别和特异性治疗,感染后咳嗽（上感后慢性咳嗽）,定义： 多见于5岁学龄前儿童,有上感史,于上感其他症状消退后干咳持续数周（一般不超过4周）.称这种咳嗽为感冒后咳
7、嗽。 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引起的普通感冒，但亦可因其它呼吸道感染引起，有些作者又称为感染后咳嗽（cough post infection）或病毒后咳嗽（post-viral cough）。 病原体主要是呼吸道病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒），肺炎支原体、衣原体、百日咳博德特菌亦可引起 咳嗽由感染后持续炎症及短暂的气道高反应引起,临床诊断依据,1）近期有明确的呼吸道感染史；2）咳嗽呈刺激性干咳或伴有少量白色黏液痰；3）胸部X线检查无异常；4）肺通气功能正常；5）咳嗽通常具有自限性；6）除外引起慢性咳嗽的其他原因,咳嗽变异性哮喘 (cough variant asthma，CVA),
8、CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。临床诊断依据：1）持续咳嗽4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；2）支气管扩张剂治疗可使咳嗽症状明显缓解；3）肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应；4）有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,咳嗽变异型哮喘和哮喘的关系,咳嗽变异性型哮喘与哮喘不同处： 咳嗽变异型哮喘只有咳嗽 典型哮喘症状：咳嗽、气喘、胸闷和呼吸困难 咳嗽变异性型哮喘与哮喘共同处 都有气道炎症的存在 咳嗽变异型哮喘可能
9、发展为典型的哮喘,尚清; 孟晓慧,咳嗽变异性哮喘误诊29例分析,医药论坛杂志, 2004年 05期,咳嗽和哮喘,咳嗽是儿童非常常见的症状，在11岁以下儿童占到30。 根据Tucson研究非感冒引起的反复咳嗽的发生率从2岁的13上升到6岁时的27。 咳嗽是哮喘的临床症状之一，哮喘也可以只表现为咳嗽，单纯咳嗽的哮喘定义为咳嗽变异型哮喘（CVA）。 咳嗽变异型哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘。 CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的2429（美国非吸烟成人患者）。,Peter V, et al, “Chronic cough due to asthma”, Chest, 2007；129
10、：S75-79,咳嗽和哮喘,咳嗽是儿童非常常见的症状，在11岁以下儿童占到30。 根据Tucson研究非感冒引起的反复咳嗽的发生率从2岁的13上升到6岁时的27。 咳嗽是哮喘的临床症状之一，哮喘也可以只表现为咳嗽，单纯咳嗽的哮喘定义为咳嗽变异型哮喘（CVA）。 咳嗽变异型哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘。 CVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的2429（美国非吸烟成人患者）。,Peter V, et al, “Chronic cough due to asthma”, Chest, 2007；129：S75-79,哮喘的特点,支气管因平滑 肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气
11、道高反应,LTD4,CysLT1,CysLT1 = 半胱氨酰白三烯1型受体,哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后的气道,其反应性增高;当接触于各种危险因素时,气道出现阻塞和气流受限(由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引起)。,咳嗽变异型哮喘的特点,支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应,LTD4,CysLT1,CysLT1 = 半胱氨酰白三烯1型受体,咳嗽变异型哮喘的误诊,咳嗽变异型哮喘(CVA)的误诊较高。 万方数据库检索20052007年，44篇文章关于咳嗽变异型哮喘的误诊原因分析。 咳嗽变异型哮喘被误诊为反复呼吸道感染或支气管炎。 误诊的主要原因： 对于
12、咳嗽变异型哮喘认识不够 咳嗽变异型哮喘的诊断不明确（尤其是儿童）。,尚清; 孟晓慧,咳嗽变异性哮喘误诊29例分析,医药论坛杂志, 2004年 05期,减少误诊的措施,明确咳嗽变异型哮喘的特点 “对于慢性咳嗽的病人，哮喘都要被作为一个潜在的病因来考虑，因为咳嗽是哮喘非常常见的症状。” “如果没能做支气管激发试验，应该给予经验性治疗，如果咳嗽经抗哮喘治疗缓解，则可考虑为哮喘。“,Peter V，et al ”Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines Chest, 2006;129:75
13、-79,上气道咳嗽综合症（ UACS ）,是由鼻和鼻窦病变引起（以前称PNDS）。以咳嗽为主要症状，伴或不伴PNDS。这组疾病包括常年变应性鼻炎、变应性鼻炎、鼻窦炎等，常在上感后咳嗽反复发生。伴鼻后滴漏者共同表现，咳嗽、清喉、鼻塞、鼻腔分泌物增多、咽喉部有分泌物下流、咽痒、声音嘶哑。部分可有喘。常被误诊为其它疾病,如咳嗽变异型哮喘、反复呼吸道感染、慢性咽炎、感冒后咳嗽、支气管炎、支气管异物、心因性咳嗽等,常过度使用抗生素和支气管扩张剂,因疗效不好以至多次到多家医院就诊,反复行多种不必要的检查,给患儿及家长造成不必要的痛苦和医疗资源浪费。,上气道咳嗽综合征,诊断依据：1)慢性咳嗽伴或不伴咳嗽，咳
14、嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽，有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛、头晕、低热等;2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样;3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效;4)鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。,上气道咳嗽综合征,治疗：应用鼻吸入糖皮质激素联合抗组胺药以及抑制鼻黏膜充血的复方制剂进行治疗。同时应避免接触环境触发因素。对于血管运动性鼻炎，如上述治疗无效，可局部应用异丙托溴胺。若为鼻窦炎，应联合使用抗菌素和抗组胺药至少4周。,胃食管返流性咳嗽 (gastroesoph
15、ageal reflux cough，GERC),胃食管返流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象，发生率40%-65%，1-4个月达高峰，1岁多自然缓解。儿童患病率15%，目前没有确切证据表明GER是儿童慢性咳嗽的常见病因。诊断依据：1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生在夜间;2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等;3)婴儿除引起咳嗽外，还可有窒息、心动过缓和背部呈弓型;4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。,胃食管返流性咳嗽,胃食道返流引起的咳嗽和/或哮喘的治疗。应联合应用H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂和促胃动力药。需强调的是上述联合用药仅能改善返
16、流本身的症状，而不能缓解咳嗽和/或哮喘，故需同时应用糖皮质激素和支气管扩张剂的吸入治疗。迷走神经阻滞剂如异丙托溴胺的吸入也能改善症状。若应用上述内科治疗措施无效的吸入重症返流，需手术治疗，以改善食道下段包括括约肌的功能，以期返流不再发生。,嗜酸粒细胞性支气管炎 (eosinophilic，EB),正常人痰中嗜酸粒细胞的数量不超过2.5%。当痰液中嗜酸粒细胞的数量大于2.5%时，可诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。其发生率约为13%，是引起慢性咳嗽另一主要原因。是由于嗜酸粒细胞的浸润，导致气道炎症。诊断依据：1)慢性刺激性咳嗽;2)胸X线片正常;3)肺通气功能正常，无气道高反应性，4)痰液中嗜酸粒细胞
17、相对百分比3%;5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效。 咳嗽变异型哮喘必须和嗜酸细胞性支气管炎区别，后者的肺功能和气道反应性正常。,过敏性咳嗽 (atopic cough),定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。,过敏性咳嗽,临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。,先天性呼吸道疾病 (congenital respir
18、atory disorders),主要见于因婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。Cormley研究报道75%的气管软化儿童(仅次于先天性血管畸形)表现为持续性咳嗽。其机制可能与气管软化阻碍分泌物的排除和末梢支气管炎性损伤等。,心因性咳嗽,ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断;咳嗽特征对心因性咳嗽只能有提示作用，不具有诊断作用。诊断依据：1)年长儿多见;2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失;3)常有焦虑症状;4)不伴
19、有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,其他原因,1)异物吸入：咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状,是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因.,表现为阵发性剧烈咳嗽,或者慢性咳嗽伴肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下部位,可以无咳嗽,既所谓进入“沉默区”. 2)药物诱发性咳嗽:有些肾性高血压的儿童在使用血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利后会诱发咳嗽.其机制与缓激肽、前列腺素、物质分泌等有关. 3)耳源性咳嗽:当中耳发生病变时,迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽.,儿童慢性咳嗽的 诊断流程,符合儿童慢性咳嗽的诊断标准有明确病因线索 特异性咳嗽的鉴别诊断 胸部X线检查或肺通气功能检查 异常 未见异常 鼻
20、窦CT片 支气管镜 24小时PH监测 血清总IgE和特异性IgE 皮肤点刺试验诱导痰检查等 明确诊断与治疗,儿童慢性咳嗽的治疗,祛痰药：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等E/B。 抗组胺药：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS,儿童慢性咳嗽的治疗,抗菌药：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素，包括红霉素、阿奇霉素、 克拉霉素等。其他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整抗生素，
21、应按药敏试验结果选用,儿童慢性咳嗽的治疗,平喘药抗炎药：包括糖皮质激素、2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗。糖皮质激素治疗24周后要再评估 B 。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。,儿童慢性咳嗽的治疗,消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等E/B。儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验,儿童慢性咳嗽的治疗,镇咳药：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，且该类药物的使用与一些疾病的发病率和死亡率有关，美国儿科学会警示，可待因禁
22、用于治疗各种类型的咳嗽A。异丙嗪(非那根)的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现明显，致WHO提出警告：异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物A。Cochrane关于百日咳的对症治疗药物评述中也提到使用苯海拉明无明显益处E/A。,儿童慢性咳嗽非药物治疗,注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素。 1避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境 B； 2对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药； 3体位变化，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效； 4对气道异物者则应及时取出异物； 5药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药； 6对心因性咳嗽则可给予心理疗法； 7及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。,总结,总之，慢性咳嗽是临床医师最常面临的问题之一。其临床诊断主要依靠病史、症状、体征及辅助检查的阳性发现。病因诊断必须在针对某种病因进行特异性检查及治疗后，咳嗽症状消失或明显减轻方能确定，因为成人各种症状的阳性预计值也仅在55%左右。,谢 谢,
