1、,危重患者的护理与监护,ICU 王月芳,危重患者病情变化快，随时有危及生命的可能，而24小时能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士。医生所得到的关于患者病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。,护士应掌握各种监护方法、内容与监测指标，才能及时识别病情的急剧变化，并及时通知医生给予处理 监护方法的应用应注意： 定时与随时相结合 语言与非语言交流方法 视病人为一个统一的整体,高质量的护理,1、丰富的护理专业知识 2、高度的责任心与慎独精神 3、良好的心理素质，思维敏捷、头脑清醒 4、团队合作精神 5、有效护患沟通 6、有效的获取知识的能力,危重患者的一般护理 （一）护理评估 1、意
2、识、瞳孔、生命体征、血氧饱和度 2、全身皮肤情况、肌力、肌张力 3、全身各器官功能 4、了解起病情况及一般情况5、评估病人辅助检查资料6、心理社会评估,（二)心理支持 安慰、鼓励患者，及时巡视，主动关心患者，倾听患者主诉 对意识障碍患者应视为正常人与之沟通交流,（三）营养与饮食护理 根据医嘱给予相应的饮食 鼻饲： 每次间隔不少于2小时，每次量不超过200ml，温度以滴在手背上不烫为宜 每次鼻饲前确定胃管是否在胃内，抬高床头30度,（四）体位 休克中凹卧位 昏迷头偏向一侧 脑出血抬高头部15-30度 腹膜炎半卧位 防褥疮气垫床、保持床单干燥、整洁、平整 定时翻身、拍背、肢体按摩、 肢体功能锻 炼
3、,对于躁动、抽搐、心理障碍等病人可使用约束带，约束带松紧能容纳1-2个手指为宜，不可缠绕肢体，做好交接班。 长期卧床病人保持病人肢体功能位，可穿T形鞋防止足下垂。,长期卧床患者的并发症： 压疮 肺部感染 尿路感染 下肢深静脉血栓 肢体功能失用性萎缩,(五）基础护理 昏迷、吞咽困难、禁食、气管切开、大手术后，由于吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道内分泌物潴留等原因易引起口腔炎、口腔感染等并发症，需口腔护理每日2-3次。 张口呼吸病人，用盐水纱布覆盖嘴唇 长期使用抗生素者，需防止口腔真菌感 染,眼睑闭合不全者，易发生角膜炎、角膜溃疡，应滴眼药水每日3次，每晚涂眼药膏，并用眼垫覆盖患眼。,心电监测 体
4、温监测血流动力学监测 呼吸功能监测肾功能监测 神经功能监测输液监测,危重患者的监护,危重病人往往需要监测心电图，作为判断病情的重要依据。 注意事项： 1、操作过程中要注意病人的保暖，定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，超过72小时要更换电极片的位置。 2、放置导连电极时，应避开电除颤和做常规心电图的位置。,3、通过连续的心电监测可及时发现并记录心律失常，但不能用于诊断，对冠心病及疑有心律失常的患者应每日12次心电图检查。4、对躁动患者，应固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕或压在患者身下。5、严密观察，不依赖于监护仪的报警。,正常心电图,窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias O
5、riginating in the SA Node,窦性心动过速Sinus Tachycardia,窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性心动过缓Sinus Bradycardia,窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性不规则心律Sinus Dysrhythmia,窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node,窦性静止Sinus Arrest,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originat
6、ing in the Atria,房扑Atrial Flutter,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房颤Atrial Fibrillation,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房性早搏Premature Atrial Contractions,异常心电图,房性早搏，P波提前发生，其后的QRS波群形态正常，PR间期0.12秒。,心室起源的心律失常,室性心动过速Ventricular Tachycardia,提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。,室性早搏可单
7、个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律,室扑,心室起源的心律失常,室性逸搏Ventricular Escape Complexes,心室起源的心律失常,停搏Asystole,心室起源的心律失常,人工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm,无脉搏性心电活动,无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity,特点： 心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩. 要治疗病人,不要被监护仪上的波形迷惑. 原因： 低血容量,心包填塞 ,张力性气胸,缺氧,酸中毒, 大面积肺栓塞，心室壁破裂.,1、血压监测血
8、压是估计心血管功能最常用的方法，准确和及时监测血压，对于了解病情、指导心血管病的治疗、保障患者的安全具有重要意义。临床上将血压监测分为无创血压监测和有创动脉血压监测。长期监测无创血压，应更换手臂，防止相关并发症的发生。,2、中心静脉压监测 中心静脉压是指右心房与上下腔静脉交界处以远数厘米内大静脉的压力，反映右心房的充盈压力，用于评估血容量、右心功能，是危重患者抢救治疗的方法之一。正常值：512cmH2O,长时间的高热和低温均可损害人的重要脏器而危及生命。高热容易损害中枢神经系统，低温导致循环障碍、缺氧，甚至发生室颤。因此对体温的监测及其重要。 动态监护体温有重要的临床意义。,1、神志 重度二氧
9、化碳潴留可出现精神萎靡、头痛、多汗，严重时可出现意识障碍。 2、呼吸运动 呼吸频率、节律、幅度、胸腹式呼吸活动 3、皮肤粘膜颜色的观察 急性二氧化碳潴留可见皮肤粘膜充血潮红、多汗、眼结膜充血水肿；缺氧时皮肤粘膜紫绀。,血氧饱和度监测 正常值：96%-100% 探头应固定良好，定期更换监测部位。如遇到脉搏氧饱和度监测与病人临床症状不符，应进一步检验动脉血氧饱和度作为对照。,通过肾脏功能监测了解心、肾功能，评估细胞外液的变化，及时发现某些疾病，如糖尿病、酮症酸中毒、急性溶血等。 1、尿液的病理性改变 多尿 少尿 无尿 血尿 血红蛋白尿 脓尿 乳糜尿 胆红素尿,当病人尿量少于0.5ml(kgh)即为
10、少尿。首先要检查导尿管、尿道及膀胱有无机械性梗阻和重力引流不畅，或导尿管是否插入膀胱。排除以上原因后，方可确诊为少尿。 少尿是急性肾功能衰竭十分重要的早期表现和诊断指标。,1、意识 意识是反应中枢神经功能的重要指标，意识障碍的程度和持续时间的长短是判断颅脑损伤程度、急性脑血管疾病严重程度及预后最敏感、最可靠的指标。,意识障碍的程度,2、GCS昏迷评分 对意识障碍的程度进行评分，方法简单、可靠，能客观判断脑功能，已广泛应用于临床。 满分为15分，8分以下为昏迷，3分为最低值，评分越低说明病情越差，预后越差。,睁眼反应 评分 言语反应 评分 运动反应 评分 自动睁眼 4 回答切题 5 遵嘱动作 6
11、 呼唤睁眼 3 回答不切题 4 刺痛能定位 5 刺痛睁眼 2 单音语言 3 对刺痛能躲避 4 不能睁眼 1 呻吟声 2 痛刺激肢体屈曲 3不能言语 1 痛刺激肢体伸直 2不能运动 1,3、瞳孔 正常成人瞳孔等大等圆，直径2-5mm。检查瞳孔时用聚光手电，观察瞳孔的大小、形状、直接对光反射和间接对光反射。 一侧瞳孔散大：动眼神经损伤、小脑幕切迹疝 双侧瞳孔缩小：脑桥损伤、脑室或蛛网膜下腔 出血、阿片类药物 双侧瞳孔散大：中脑严重损伤,深静脉置管的护理 1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。 2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为48小时，专用贴膜可用1周，但敷料出现潮湿
12、、松动、污染时应立即更换。 3、接触导管接口或更换敷料时，必须进行严格的手消毒。,4、保持三通和肝素帽接头的清洁，如有血迹应立即更换 5、输血、输入血制品、脂肪乳后应更 换输液管。 6、由经验丰富的护理人员负责导管的日常护理。 7、每日评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,8、每次输液前用生理盐水冲洗导管，冲洗前先抽回血，如回血不畅或导管阻塞，应积极寻找原因。如怀疑导管内血栓形成，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽血栓，不可盲目强行推注，以免导致血栓栓塞性并发症。输液完毕后，用肝素钠稀释液5-10ml封管。,团队精神,危重患者的救护过程是一个团队协作的过程，是集体智慧的结晶。只有良好的团队协作精神，才能保证各环节救护工作的衔接和开展。,慎独 保证安全,做有思想的护士,机敏 头脑清醒、善于捕捉信息发现问题,果断 从容应对紧张的局面和复杂的情况最短的时间做出最佳的护理方案,下课了()/！,谢谢大家,
