1、,乙型肝炎的预防和治疗,重医附一 感染科 kajunin 李佳俊 15102315883,病毒性肝炎酒精性肝炎药物性肝炎自身免疫性肝炎化学性、中毒性肝炎其他原因所致肝损害,肝炎的类型：,病毒性肝炎,概念：是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病 主要表现,疲乏、食欲减退,肝大、肝功能异常 可有黄疸,甲型病毒性肝炎(HAV)乙型病毒性肝炎(HBV)丙型病毒性肝炎(HCV)丁型病毒性肝炎(HDV)戊型病毒性肝炎(HEV),病毒性肝炎：,HFV 已型肝炎病毒 HGV 庚型肝炎病毒 TTV TT型肝炎病毒,甲型和戊型表现为急性肝炎,乙、丙、丁型多表现为慢性肝炎,急性肝炎分期,慢性肝
2、炎： 急性乙型肝炎：潜伏期70-80天，可转为慢性肝炎 慢性乙型肝炎：病程超过半年,慢性迁延性肝炎慢性活动性肝炎,食欲不振、乏力、腹胀、肝痛,症状较重，黄疸、肝病面容,成人急性乙肝患者95%可恢复,成人急性乙肝患者经过充分休息、适当的营养和护肝药后，多在6个月内恢复。一旦感染时间超过6个月，大多数便转为慢性感染。没有出现任何症状，肝功能正常，而转为慢性感染的患者，便是通常所说的乙肝病毒携带者。,儿童感染易慢性化,儿童本身感染得越早，慢性化程度越高，形成免疫耐受和机体对病毒清除能力的减低越突出，所以治疗的难度越大。,乙肝病毒感染为全球死因的第 9 位 为传染病发病率的第 2 位、死亡率的第 3
3、位 全球病毒携带者 3.5 亿、中国 1.3 亿 每年死于乙肝及其相关疾病约 100万人 乙肝病毒感染是全球性的严重问题,乙肝病毒 全球问题,乙肝病毒 炎症反应 正常肝组织 肝癌组织,病毒感染导致肝炎和肝细胞癌的确切机理尚待阐明,HBV感染的现状,全球HBV感染者3.54.0亿其中75%分布在亚太地区 全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病占疾病死亡原因的第9位 我国慢性乙肝病毒携带者1.3亿 国内慢肝患者3000万以上，乙肝的发病数、死亡数均居传染病前列,乙肝病毒感染的危害,慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一 乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍 乙肝病毒的持续感染造成
4、乙肝慢性化，后者继续发展可导致肝硬化、肝细胞癌。 乙型肝炎是世界上第九大致死原因。,乙肝传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源。 HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主。 HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DAN阳性者传染性强。,传播途径,血液传播、 （输血、血制品、 医疗器械等）,日常生活 （伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）,母婴传播,性传播,乙肝病毒的传播途径主要有：,澄清对传播途径认识的误区,HBV并不
5、经口途径传播。依据是： HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。 试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。 未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。 蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。,高危人群,母亲是HBV感染者的婴儿 乙肝患者的家庭成员 吸毒者 监狱犯人 性传播疾病病人 血液透析病人 医护人员,乙肝病人检查指标,肝功能检查ALT、AST、血清蛋白、胆红素、PT、血氨 病原学检查 免疫学检查 分子生物学检查 其他实验及辅助诊断,抗原抗体系统检测临床意义,表面抗原 HBsAg E抗原 HBeAg 核心抗体 检测均是阳性 一般认为，大三阳传染性相对
6、较强 演变成慢性乙型肝炎的可能性也比较大,决定患者病情轻重的因素大三阳,表面抗原 HBsAg E抗体 核心抗体 检测均是阳性（与大三阳的区别在于E抗原为阴性） 通常是由大三阳转变而来，是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力，小三阳的传染性较小? 但有些E抗原和E抗体均为阴性的人 感染的乙肝病毒可能产生了突变，不能表达E抗原 如果病毒DNA阳性，病毒血症存在，具有传染性,决定患者病情轻重的因素小三阳,肝功能在临床上检查,反映肝细胞损伤的项目: 丙氨酸氨基转移酶（俗称谷丙转氨酶ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（俗称谷草转氨酶AST） 碱性磷酸酶（ALP） 谷氨酰转肽酶（-GT或GGT）等。血清ALT最
7、敏感，在临床症状如黄疸出现之前ALT就急剧升高重症肝炎时，由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而此时胆红素却进行性升高，即出现“胆酶分离”现象，这常常是肝坏死的前兆。,反映肝脏分泌和排泄功能的项目:包括总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、总胆汁酸（TBA）等的测定。患有病毒性肝炎、药物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黄疸、恶性贫血、阵发性血红蛋白尿症及新生儿黄疸、内出血等时，都可以出现总胆红素升高。,反映肝脏合成贮备功能的项目:包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、胆碱酯酶（CHE）和凝血酶原时间（PT）等。前白蛋白、白蛋白下降提示肝脏合成蛋白质的能力减弱。凝血酶原时间（PT）延
8、长揭示肝脏合成各种凝血因子的能力降低。,反映肝脏纤维化和肝硬化的项目:包括白蛋白（Alb）、总胆红素（TBil）、单胺氧化酶（MAO）、血清蛋白电泳等。当病人患有肝脏纤维化或肝硬化时，会出现血清白蛋白和总胆红素降低，同时伴有单胺氧化酶升高。近几年在临床上应用较多的是透明质酸（HA）、层黏蛋白（LN）、型前胶原肽和型胶原。测定它们的血清含量，可反映肝脏内皮细胞、贮脂细胞和成纤维细胞的变化,反映肝脏肿瘤的血清标志物:用于诊断原发性肝癌的生化检验指标只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期诊断，它在肝癌患者出现症状之前8个月就已经升高L岩藻糖苷酶（AFU），血清AFU测定对原发性肝癌诊断的
9、阳性率在6484之间，特异性在90左右。另外在患有肝脏肿瘤时GT、ALP、亮氨酸氨基转肽酶（LAP）、5NT等也常常出现升高。,一般适应证包括：（ 1 ） HBeAg阳性者， HBV-DNA105拷贝/ml（相当于20 000 IU/ml）； HBeAg阴性者，HBVDNA104拷贝/ml（相当于2000 IU/ml） ； （2） ALT2 ULN； 如用IFN治疗， ALT应10 ULN，血清总胆红素应 2 ULN； （3） ALT2 ULN，但肝组织学显示Knodell HAI4， 或炎性坏死G2，或纤维化S2。,抗病毒指针,对持续HBV-DNA阳性、 达不到上述治疗标准，但有以下情形之一
10、者， 亦应考虑给予抗病毒治疗：（ 1 ） 对ALT大于ULN且年龄 40岁者， 也应考虑抗病毒治疗（） 。（ 2） 对ALT持续正常但年龄较大者（ 40岁 ） ， 应密切随访， 最好进行肝活组织检查； 如果肝组织学显示Knodell HAI4， 或炎性坏死G2，或纤维化S2， 应积极给予抗病毒治疗（） 。（ 3） 动态观察发现有疾病进展的证据（ 如脾脏增大） 者， 建议行肝组织学检查， 必要时给予抗病毒治疗（） 。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高， 也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。 在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此
11、时可将AST水平作为主要指标。,抗病毒指针,目前真正具有较好抗病毒疗效的药物屈指可数细胞因子类的干扰素核苷类似物中的拉米夫定中药提取物氧化苦参碱药物的疗效非常有限疗效决定于患者本身感染状态单一特效药目前是不可能的抗病毒治疗的成功与否主要决定于两个方面是否有效的抗病毒治疗是否能诱发产生或提高对病毒的特异性免疫反应,乙肝治疗药物的疗效,乙肝治疗方法,抗病毒药物 免疫调节剂,联合治疗的现状,拉米夫定干扰素 拉米夫定+泛昔洛韦 拉米夫定+阿德福韦 拉米夫定+L-dT L-dT+L-dC 拉米夫定胸腺肽a1,急性乙肝的治疗原则,目前无特效药物，乙肝是一种相对自限性疾病，所以在治疗上应强调：1. 隔离、休
12、息、合理饮食、适当营养、注意对症用药要保肝不伤肝；2. 应因地制宜，结合有效的治疗经验，选择12种中西药物，以促进肝细胞修复;3. 病初消化道症状较重，尿量减少，兼有黄疸者可适当静注葡萄糖;4. 黄疸迅速加剧者可用茵栀黄注射液和胰岛素，警惕向重症肝炎发展一般情况下对急性乙肝不宜应用肾上腺皮质激素,强调三分药治，七分调理1. 精神要愉快，生活有规律，饮食要合理；反对过度营养引起肥胖；2. 出现黄疸或转氨酶显著上升时要卧床休息；症状不多、转氨酶轻度升高时应适当动静结合；3. 用药切忌过杂，切勿有病乱投医滥用药；选用抗病毒药、免疫调节剂、活血化瘀药、抗纤维化和促进肝细胞再生药物时，要有医生指导；4.
13、 注意配合选用适宜于自己的调理方法，让身体逐步增加抵抗力,慢性乙肝的治疗原则,慢性乙肝的治疗效果,可治性 有治疗方法和药物、有治疗应答 难治性 尚无能彻底清除病毒的药物、应答率低 复发性 持续应答者有20%复发，部分应答者复发率更高 长期性 有应答者复发：停药-复发-再治疗 无应答者：改变治疗药物和方法,急性乙肝病人须住院治疗 表面抗原阳性、e抗原阳性或HBV-DNA阳性者，注意隔离 绝对不能献血 防止唾液、血液及其他分泌物污染周围环境所用茶杯、餐具、洗漱用具要与健康人分开,预防管理传染源,加强卫生宣教工作，食堂实行分食制防止医院内的感染，采用一次性注射器；手术器械和医疗器械等应进行严格消毒；
14、透析室应加强管理，注意消毒；加强输血及血液制品的管理；用更加敏感的方法严格筛选献血员；加强母婴传播的阻断工作，产前检查应包括HBsAg、HBeAg和核心抗体；阳性产妇设专床分娩，严格消毒器械；用自动免疫和被动免疫加以保护阳性产妇的婴儿,切断传播途径,人乙肝高效价免疫血清球蛋白 HBIG 预防效果好 医务人员由于不慎事故而接触到乙肝病毒阳性血液应注射HBIG 输注了乙肝病毒阳性血液应注射HBIG HBIG对实验室和医院内偶然污染乙肝病毒阳性血的工作人员有很好的保护作用 HBIG的抗HBs滴度要求在1:10万以上（PHA法） 注射HBIG的有效期为23年,被动免疫,主动免疫,接种乙肝疫苗 能阻断病
15、毒感染的孕妇引起的母婴传播 对可能接触传染源的易感人群有免疫保护作用 在乙肝疫苗的免疫应答个体之间存在很大的差异有的产生抗-HBs的水平高，保护力强有的不产生抗-HBs 在注射乙肝疫苗第三剂后13个月检测抗-HBs 如抗-HBs低于100 iu/l，间隔6个月进行第四次接种,血源性疫苗已基本淘汰原因是有引起血源性疾病的嫌疑和浪费大量血浆 目前使用的为基因工程乙肝疫苗利用基因工程技术构建含有乙肝表面抗原基因的重组质粒，用于预防所有已知乙肝病毒亚型感染 现在用的基因工程乙肝疫苗包括：（1）乙肝重组脱氧核糖核酸酵母疫苗（2）重组牛痘病毒疫苗,乙肝疫苗,母婴垂直感染是我国乙肝传染的主要途径，约占60%
16、以上 新生儿感染有90%以上的机率转变为慢性感染 新生儿免疫力低无法清除病毒，成为慢性携带者必须在其出生后12个小时以内注射疫苗新生儿有95%的机率获得保护，不受病毒感染如未能正确注射疫苗 ，可能终生受到慢性感染,防止母婴垂直感染,接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法我国于1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理对所有新生儿接种乙肝疫苗疫苗及其接种费用由家长支付自2002年起正式纳入计划免疫对所有新生儿免费接种乙肝疫苗，但支付接种费自2005年6月1日起改为全部免费,乙肝疫苗预防接种,保肝原则-1.均衡饮食，以主食为主，多吃蔬菜和水果;2.不吃不洁净的食物，尤其是霉变的花生以及没有腌制好的酸菜
17、;3.少吃动物油和肥肉;4.不要酗酒，不要空腹喝酒，空腹喝酒更容易吸收乙醛;5.吃烧烤时不要吃直接与炭火接触的食物，其含有的致癌物比电烤和加铁板烧烤的要多;6.腌制食品容易微生物污染，会伤肝。可适当补充B族维生素和矿物质，如谷类食物。,保肝食品-荔枝：据本草纲目记载，荔枝有强肝健胰的效能，对增强精力、血液有卓越的效果。可是，食之过多会出鼻血，或引起牙痛，容易上火。猪血：据本草纲目记载，猪血有解毒的作用，可用于中风、头眩、中满腹胀、交接阴毒、杖疮等。时常吃猪血汤，维持肝脏机能，非常必要的。乌梅：防止宿醉的方法，亦在于强化肝脏，早晨起来觉得痛苦时，宜用乌梅煎汤加入砂糖饮喝，此为速效性的方法。又用洋
18、参煎服，亦有效果。,治肝脏病的食物在我国蚬子汤，而在外国则为柠檬。菊花茶也有效果。从中药店购买金银花和甘草，煎汤后加入黑砂糖(乌糖)饮服亦可。此外，当归、生地、黄芩、山栀、淡竹叶、羚羊酒、丹皮等亦有解毒作用，枸杞也对肝脏有益。谷类，如糯米、黑米、高梁、黍米;其次为红枣、桂圆、核桃、栗子;还有肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有保健作用。另外，如韭菜、大蒜、洋葱、芥菜、香菜、生姜、葱等。这类蔬菜既可以疏散风寒，又能够抑杀病菌。,病毒性肝炎防治,注意个人卫生，食品、饮水安全；,健康和乐观的生活方式：控制饮酒、毒品、过度劳累等；,注意与患者或病毒携带者的接触保持适当；,输血、献血保持警惕；,接种疫苗
19、和及时处理可疑感染；,积极配合治疗,患者如何调整心态,接受疾病-正常现象，长期准备 不盲目恐惧-疾病、传染、药物、失眠 不道听途说-相信科学，系统工程 不盲目比较-听从医生指导，个体差异 接受现实-理解别人，正确对待失去 树立人生观-乐观生活，提高免疫力,乙肝病毒携带者,多指无症状乙肝病毒携带者（ASC），如果1 年内连续随访3 次以上，血清转氨酶ALT 和AST 均在正常范围、并且肝组织学检查无明显异常的，都称为慢性乙肝病毒携带者.一般认为，乙肝病毒携带者可照常工作和学习。乙肝患者是指肝功能检查异常者。,乙肝病毒携带者的分类,无症状HBsAg携带者分为3类：1.患过肝炎而本人全然不知。因其临
20、床症状和肝脏损害轻微且很快痊愈，仅表现为病后的HBsAg携带状态。2.健康携带者，经多次反复化验肝功能均属正常，无任何症状体征 ，甚至作肝活检时亦未见病理损害，肝组织结构完整。3.经肝活检病理诊断为慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎。,乙肝病毒携带者的处理,第一类无症状HBsAg携带者应进行医学跟踪，每3个月复查一次肝功能，以便及时了解有无肝损害，若有肝损则应及时治疗。不能因为自我感觉良好不予治疗，而任由病情发展最终可能导致肝硬化，甚至肝癌。 第二类无症状HBsAg携带者可以照工作、学习和劳动，大部分人预后良好，经过一段时间后，随着机体自身免疫状态的改善可以自然转阴。 第三类无症状HBsAg携带者
21、经证实肝脏有病理损害后，应按现症病人对待，及时进行治疗。,医学处理原则,1.保护肝脏：绝对 戒酒，避免过劳，保持心情舒畅，合理营养，定期复查乙肝病毒标志物及肝功能，必要时可服用维生素C等以增强机体抵抗力和加强肝脏营养，忌盲目用药。2.抗乙肝病毒治疗：在专科医生指导下用药，如选用干扰素、拉米夫定、抗乙肝免疫核糖核酸以及中成药等。3.家庭个人卫生处理：家庭其他成员可注射乙肝疫苗预防感染。餐具分离使用。,防止母婴传播,由于母婴传播是乙肝病毒重要的传播途径，因此，对于乙肝病毒携带者及乙肝患者所生的新生儿，应在出生24小时内注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)，并将乙肝疫苗按0、1、6方案(即出生时、1个月、6个月各注射一次)完成全程共三次的接种，以达到阻断母婴传播的目的。通过注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，可使95%以上的新生儿避免感染乙肝病毒，不至于变成新一代的乙肝病毒携带者和乙肝患者。,乙肝病毒主要通过血液传染，不会通过呼吸道或正常消化道传染别人，一般性接触也不会引起传播。对乙肝病毒携带者来说，结婚并无限制。如果配偶表面抗体已经阳性，肝功能正常，就可结婚。如果配偶乙肝指标全阴性，可在接种乙肝疫苗三个月后结婚。只要体内产生了保护性抗体(即表面抗原阳性)，就不会被感染。,
