1、经皮附加伤椎椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折,张文捷 赵春明 张威 黄爱兵 江苏省泰州市人民医院脊柱外科中心,治 疗 现 状,胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的30-60% 理想的治疗方式是提供稳定的固定、充分的神经减压，以矫正畸形、重建前柱和中柱，稳定脊柱 后路短节段固定具有融合节段少、 损伤小等特点，是手术治疗的可靠方法,椎弓根螺钉技术应用于脊柱胸腰椎骨折的治疗以来, 因其安全性、有效性而在临床广泛应用。 但传统开放手术需要广泛组织切开及术中长时间牵拉周围组织, 手术创伤大, 明显影响患者术后恢复。,存 在 问 题,Verlaan通过对132篇文献中涉及的5478例胸腰椎 骨折治疗，随访28-45个
2、月，发现末次随访时平 均后凸畸形角度为8.7，矫形丢失角度为7.6,一：矫形效果丢失,Verlaan JJ, et al. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques complications and outcome. Spine,2004,29:80314.,原 因 分 析,复位后椎体内残留空腔，形成“蛋壳样”改变,Muller U, et al. Treatment of tho
3、racolumbar burstfractures without neurologic deficit by indirect reduction and posterior instrumentation: bisegmental stabilization with monosegmental fusion. Eur Spine J,1999,8:2849.,骨折后软骨终板损伤、椎间盘损伤，椎间隙塌陷,术中纠正后凸畸形有限,固定节段出现不稳和畸形,二：功能恢复不满意,Huilin Yang, et al. The influence of correction loss in thora
4、columbar fractures treated by posterior instrumentation: A minimum 7-year follow-up. Journal of Clinical Neuroscience,2011,18:500-503,杨惠林等通过对52例胸腰椎骨折长达7年的随访发现若术前伤椎椎体前缘高度压缩明显，则术后腰部功能恢复可能更差；若末次随访期间高 度在丢失，则功能也可能更差,三：内固定失败,McLain RF,et al. Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thora
5、columbar fractures. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am.1993,75(2):162-167.,Mclain等临床随访52例胸腰椎骨折术后患 者15个月，发现固定失败率高达50%，并认 为术中未恢复前柱稳定性是主要原因,Dick1994年在伤椎上进行椎弓根螺钉固定的生物力学实验研究后，伤椎置钉技术逐渐成为趋势,Dick JC,et al. A biomechanical comparison Evaluating the use of intermediate screws and cross linkage in lumb
6、ar pedicle fixation. J Spinal Disord,1994,7(5):402- 407,Farrokhi等通过比较80例胸腰椎骨折4钉固定与6钉固定治疗效果发现，6钉固定后凸畸形纠正效果好，丢失率低（6% VS 29%）内固定失败率低,Majid-Reza Farrokhi, et al. Inclusion of the fracture level in short segment xation of thoracolumbar fractures. Eur Spine J,2010,19:16511656,Mahar等通过6钉固定技术治疗12例胸腰椎骨折 可获得平
7、均15.4的后凸畸形纠正，伤椎椎体 前缘高度恢复至正常的88.5%；末次随访时后凸 纠正丢失5.4，椎体前缘高度丢失13.7%,Mahar A, et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture. Spine,200732(14):1503.,Guven等对比了72例跨伤椎8钉固定、跨伤椎4钉 固定经伤椎置钉固定术治疗胸腰椎骨折，平均 随访50个月，发现经伤椎置钉固定可提供更好 的术中及长期随访后凸畸形纠正,Guven et al
8、The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord Tech,2009,22(6):417- 421,一 般 资 料,2008年3月至2010年6月收治的单节段、神经功能基本正常的胸腰椎骨折30例，随机分为以下组别接受治疗 跨伤椎的4钉固定 (4钉组) 附加伤椎椎弓根固定的6钉固定 (6钉组),完善检查：影像学检查（X线、CT、MRI） 及相关实验室检查 仔细查体：明确有无神经表现（ASIA分级） 骨折分型：根据影像学资料明确骨折类型
9、（Magerl 分型：A、B、C） 准确判断：判断是否可行后路短节段固定载荷分享评分系统（LSSS）,术前处理,手术指征,Li-Yang Dai, et al.A review of the management of thoracolumbar burst fractures”. Surgical Neurology, 2007,67:221231,神经受损 严重的脊柱不稳椎体高度丢失50%后凸畸形20%50%的椎管占位 进行性腰背痛,6钉组：在伤椎植入一枚或2枚及伤椎上下各一椎体置入合适长度及直径的椎弓根螺钉 4钉组：在伤椎上下各一椎体置入合适长度及直径的椎弓根螺钉 根据术中复位效果决定是
10、否行椎板减压及植骨融合,手术操作,术 后 处 理,术后卧床，常规予抗生素预防感染、并予糖皮质激素、营养神经（有脊髓神经症状者）及制酸等药物治疗； 切口引流管于4872 h拔除，14d切口拆线；术后第2天嘱患者主动背伸双侧踝关节，被动抬高双下肢功能锻炼，术后佩戴支具3个月，术后 1个月开始在支具保护下下地行走,观 察 指 标,手术切口长度、手术时间、术中出血 量术后引流量、住院天数及手术并发症,术前、术后及随访期间后凸Cobbs 角、 伤椎椎体前缘高度及有无内固定失败,一：围手术期情况,二：影像学观察,三：神经功能,ASIA分级,影像学观察,后凸畸形角度（Cobbs角）,Mumford J,We
11、instein JN, Spratt KF, et al. Thoracolumbar burst fractures:the clinical efcacy and outcome of nonoperative management. Spine,1993,18:955970.,伤椎椎体前缘相对高度,内固定松动、断裂情况,伤椎椎体前缘相对高度：伤椎椎体前缘高度（Hf）伤椎正常高度（ Ha+Hb/2 ）,后凸角度测量（Cobbs角）：伤椎上位椎体的上终板与下位椎体的下终板的成角,结 果,所有病例术中复位效果满意，均未行椎板减压及植骨融合 术后未发生切口感染等并发症 全部病例随访时间12-33
12、个月，平均18.5个月，无死亡或神经损伤症状加重者，无内固定失败,患者一般资料,围手术期参数观察,两组切口长度、术中出血量、手术时间及 术后引流量及住院时间比较无统计学意义,6钉组未明显增加手术创伤,影像学观察,后凸畸形角度,a：P0.05，与同期4钉组比较；b：P0.05，与术前比较；,6钉固定更好的纠正后凸畸形 及维持纠正效果,伤椎椎体前缘相对高度,6钉组更好恢复及维持椎体前缘高度,神经功能恢复,两组神经功能恢复无明显差异,本研究结果显示，2组术后Cobbs角及伤椎椎体前缘高度均较术前有明显改善； 6钉组在后凸畸形纠正及椎体前缘高度恢复上优于4钉组； 随访期间，6钉组在Cobbs角及伤椎椎
13、体前缘高度维持上优于4钉组,讨 论,附加伤椎椎弓根螺钉固定的优势,复位效果优势,减压效果优势,生物力学优势,讨 论,生物力学优势,Mahar A, et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture. Spine,2007,32(14):1503.,Dick JC , et al. A biomechanical comparison Evaluating the use of intermediate screws and cro
14、ss linkage in lumbar pedicle fixation. J Spinal Disord,1994,7(5 ):402-407,良好的三点固定，降低悬挂效应及四边形效应 避免后凸畸形和侧向不稳,改善内固定系统的应力分布,增强固定节稳定性,Mahar等发现6钉固定在轴向扭转应力时，较4钉固定表现出更好的刚度，表明6钉固定可以提高固定的生物力学稳定,Mahar等发现伤椎置入椎弓根螺钉后，在屈曲应力下伤椎上位椎间盘内压力有显著升高，说明伤椎置钉能够承担部分屈曲应力，改善内固定系统的应力分布，从而起到保护损伤的椎间盘和椎体的作用,复位效果优势,直接复位伤椎，控制椎间隙高度的撑开 保
15、护受损椎体和椎间盘,不受后纵韧带完整性的影响，提供额外 的固定点来帮助骨折复位和后凸畸形矫正,直接提拉终板，恢复椎体形态和高度,拧入的椎弓根螺钉填充塌陷椎体的间隙 预防伤椎复位后椎体高度丢失,单椎间撑开，撑开间距短，韧带与纤维 环的轴向牵张力量大，使椎管骨块获得较 好的回纳,伤椎椎弓根螺钉向前的直接推顶应力 使突入椎管内的骨折块复位，对椎管直接 减压,减 压 效 果 优 势,杜心如,等.伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂骨折的临床解剖学 研究.中国临床解剖学杂志,2007,25(3):239-241.,附加伤椎椎弓根螺钉固定的的适应证,载荷分享评分7 伤椎椎弓根至少一侧完整且椎体下部完整 胸腰椎
16、骨折矢状位成角畸形小于30 椎管阻塞面积超过50%，但神经功能完整； 不完全神经损伤，椎管阻塞面积小于60%； 椎管内骨块无翻转；,于长水，杨卫良.经伤椎椎弓根螺钉置入内固定治疗胸腰椎骨折.中 国组织工程研究与临床康复，2010，14(48):9065-9068,袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应 用.中华骨科杂志，2006，26(4):217-222,相对禁忌证,伤椎压缩超过3/4 术前CT 证实双侧椎弓根骨折 伤椎上下终板均损伤,附加经伤椎固定的的手术要点,体位复位的重要性：术前使患者腰背部处于伸展位，通过气囊体位复位，后凸明显者在顶点给予适当外力有利于复位,若伤
17、椎椎弓根进钉点解剖标志消失，可先打开椎管找到椎弓根上下缘和内缘，再植入螺钉；如椎弓根断裂，则可找到断端，经断端直接植入进钉点应适当偏高，将椎弓根螺钉固定在下部椎体完整处，向下终板方向倾斜，但不能穿出下终板,伤椎椎弓根螺钉置入技巧,伤椎椎弓根螺钉的选择：对于粉碎较严重的爆裂性骨折，尽量选择短的椎弓根螺钉，以避免长椎弓根螺钉影响骨折块的复位、穿透椎体前壁及损伤血管的可能；术中器械复位技巧：以伤椎椎弓根螺钉作为支点，安置预弯棒（预弯棒的前凸顶点处于伤椎椎弓根螺钉固定点上），固定伤椎上位及下位椎体内椎弓根螺钉，增加对伤椎的提拉复位效果；,植骨融合问题：,Dai LY, Jiang LS, Jiang
18、SD. Posterior short-segment xation with or without fusion for thoracolumbar burst fractures: a ve to seven-year prospective randomised study. J Bone Joint Surg Am,2009,91:1033-41.,Dai LY等通过对73例胸腰椎骨折后路短节段固定，行 后外侧植骨与不植骨对比，7年随访结果发现，对于载 荷分享评分小于6分的，在临床效果及影像学指标等 方面，植骨组与不植骨组无统计学差异,植骨与不植骨对术后及随访期间畸形 纠正影响无明显统
19、计学意义,Alanay A, et al. Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures: does transpedicular tracorporeal grafting prevent early failure? Spine,2001,26:213-7,Knop C, et al. Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting. Spine,2001,26:8899,术前,术后7天,术后12月,术前,术后7天,术后12月,术前,术后,术后12月,术前,术后,术后12月,术前,术后,术后12月,术前,术后,术后12月,术前,术后,术后13月,谢谢,
