1、妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease, GTD,编者：谢 幸（浙江大学医学院）,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞疾病( GTD ),葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌（绒癌） 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤 （无转移 、转移性 ）,分类,妊娠滋养细胞疾病,第一节 妊娠滋养细胞的发育与分化,妊娠滋养细胞,妊娠滋养细胞疾病,细胞滋养细胞（着床时） 合体滋养细胞（受精后78天） 合体滋养细胞柱、初级绒毛、细胞滋养细胞柱 （受精后12日） 细胞滋养细胞壳 （受精后13、14日） 次级绒毛 （受精后14日）,绒毛滋养细胞 绒毛外滋养细胞,妊娠滋养细胞疾病
2、,妊娠滋养细胞,细胞滋养细胞的分化形式 位于绒毛表面的 合体滋养细胞 位于锚定绒毛的 中间型滋养细胞,滋养细胞增生和侵袭超过一定限度 绒毛滋养细胞 葡萄胎 绒毛前滋养细胞 绒癌 种植部位中间型滋养细胞 胎盘部位滋养细胞肿瘤,绒毛型 种植部位 绒毛膜型,妊娠滋养细胞疾病,第二节 葡萄胎 Hydatidiform Mole,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎,定义：也称水泡状胎块（ hydatidiform mole ）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类：完全性葡萄胎部分性葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病,发病相关因素,完全性葡萄胎地域差异 （种族因
3、素）营养状况与社会经济因素年龄 前次妊娠有葡萄胎史染色体孤雄来源 印迹基因表达紊乱,完全性葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病,发病相关因素,部分性葡萄胎不规则月经前次活胎妊娠均为男性口服避孕药大于4年核型90%以上为三倍体,部分性葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较,妊娠滋养细胞疾病,临床表现,随着超声检查和HCG测定 的广泛应用，典型症状的 葡萄胎越来越少见,典型症状停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 腹痛 妊娠呕吐 妊娠期高血压疾病征象 卵巢黄素化囊肿 甲状腺功能亢进征象,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎排空后HCG的消退规律,首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周
4、葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有： HCG100,000U/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁和重复葡萄胎,妊娠滋养细胞疾病,诊 断,症状 体征 辅助检查超声检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定根据动态变化或结合超声作出诊断,妊娠滋养细胞疾病,诊断,流式细胞测定 ： 确定二倍体或三倍体 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法 其他： 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、 血型及肝、肾功能等,妊娠滋养细胞疾病,鉴别诊断,流产 双胎妊娠 羊水过多,妊娠滋养细胞疾病, 处理（清宫）,一经确诊，应及时清宫; 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情; 首选吸
5、刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素。每次刮出物，必须送组织学检查.,妊娠滋养细胞疾病,处 理,卵巢黄素化囊肿：一般不作处理 预防性化疗： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访,妊娠滋养细胞疾病,随 访,对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药,妊娠滋养细胞疾病,HCG随访,葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常， 然后
6、每个月一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年,妊娠滋养细胞疾病,第三节 妊娠滋养细胞肿瘤 Gestational Trophoblastic Neoplasia,GTN,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞肿瘤,60% 继发于葡萄胎 30% 继发于流产 10% 继发于足月妊娠或异位妊娠,妊娠滋养细胞疾病,侵蚀性葡萄胎病理特征,大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影,妊娠滋养细胞疾病,绒癌病理特征,大体观： 肿瘤常位于子宫肌层内，无固
7、定形态， 伴出血坏死 镜下特点： 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛 或水泡状结构，成片高度增生，大片出血 坏死,妊娠滋养细胞疾病,临床表现（无转移),不规则阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,妊娠滋养细胞疾病,临床表现（转移性),原发灶症状 转移灶症状 肺转移 常见 阴道转移 第二常见 肝，脑转移 主要致死原因 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等,妊娠滋养细胞疾病,临床诊断,症状和体征 葡萄胎排空后或流产、 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能,妊娠滋养细胞疾病,临床诊断,血HCG测定 葡萄胎后G
8、TN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（ 10），并持续 3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周 或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠,妊娠滋养细胞疾病,临床诊断,非葡萄胎后GTN诊断标准足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠,妊娠滋养细胞疾病,临床诊断,胸部X线摄片：肺转移 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移 CT ：较小病灶的肺转移、脑转移 磁共振检查：肝、脑转移,妊娠滋养细胞疾病,组织学诊断,侵蚀性葡萄胎：
9、 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中 若见到绒毛或退化的绒毛阴影 绒癌： 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但 未见绒毛结构 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤 的诊断并不是必需的,妊娠滋养细胞疾病,妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年),妊娠滋养细胞疾病,改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年),预后评分总分6分为低危，7分为高危,妊娠滋养细胞疾病,治疗原则,以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及 全身情况，制定合适的治疗方案，以达到 分层和个体化治疗,妊娠滋养细胞疾病,治 疗,（1）化疗 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗,
10、妊娠滋养细胞疾病,推荐常用单药化疗药物及其用法,妊娠滋养细胞疾病,联合化疗方案及用法,妊娠滋养细胞疾病,联合化疗方案及用法（续）,妊娠滋养细胞疾病,化疗疗效评估,每一疗程结束后 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、 超声、胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG 下降至少1个对数称为有效,妊娠滋养细胞疾病,化疗毒副反应防治,毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等 防治： 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能 等检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察， 注意随访及时处理,妊娠滋养细胞疾病,化疗停药指征（低危GTN）,HCG每周测定一次，连续3次
11、阴性后至少 给予一个疗程化疗 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变 广泛者通常给予23个疗程的化疗,妊娠滋养细胞疾病,化疗停药指征（高危GTN）,首选推荐： 持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和 转移灶消失， 再巩固23个疗程方可停药 对有良好依从性的患者，在充分知情前提下， 推荐FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程 必须为联合化疗,妊娠滋养细胞疾病,手术治疗,主要作为辅助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用,妊娠滋养细胞疾病,手术治疗,全子宫切除术： 对无生育要求的低危无转移患者， 初次治疗时首
12、选，并在术中给予 单药辅助化疗 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔 出血时在化疗的基础上手术,妊娠滋养细胞疾病,手术治疗,病灶剜出术： 适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高， 单个耐药病灶及无子宫外转移灶 肺切除术： 多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶 开颅手术 ： 急诊手术:迅速降低颅内压和控制颅内出血，以抢救生命 择期手术:可用于脑部孤立的耐药病灶,妊娠滋养细胞疾病,治 疗,放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶 耐药复发病例的治疗 预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发 化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 综合治疗和探索新的治疗手段,妊娠滋养细胞疾病,随访,严密
13、随访，内容同葡萄胎 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次 FIGO推荐: 期随访1年，IV期2年 随访期间应严格避孕，一般于化疗停止 12个月才可妊娠,妊娠滋养细胞疾病,第四节 胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental Site Trophoblastic Tumor, PSTT,妊娠滋养细胞疾病,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤 临床罕见，多数预后良好， 但少数可发生转移，预后不良,妊娠滋养细胞疾病,病理,大体观： 肿瘤可突向宫腔的息肉样组织； 可局限于子宫肌层内，界限清楚； 也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄
14、褐色或黄色 镜下： 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构 免疫组化： HCG 和 HPL 阳性,妊娠滋养细胞疾病,临床表现,发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠 症状： 闭经后不规则阴道流血或月经过多 体征：子宫均匀性或不规则增大,妊娠滋养细胞疾病,临床表现,仅少数病例发生子宫外转移 受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结,妊娠滋养细胞疾病,辅助检查,血 - HCG： 多数阴性或轻度升高 与肿瘤负荷不成比例， 无评估预后的价值 HPL： 一般为轻度升高或阴性 超声检查： 缺乏特异性,妊娠滋养细胞疾病,组织学诊断,确诊依据 大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本,妊娠滋养细胞疾病,临床分期,可采用FIGO分期中的解剖学分期 预后评分系统不适用于PSTT 预后相关高危因素： 肿瘤细胞有丝分裂指数5/10HPF 距先前妊娠时间2年 有子宫外转移病灶,妊娠滋养细胞疾病,处 理,手术：首选 全子宫切除及双侧附件切除术 年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常 可保留卵巢 术后辅助性化疗： 仅限于有高危因素者 首选方案为EMA-CO,妊娠滋养细胞疾病,随 访,同其他滋养细胞肿瘤随访,
