1、子宫破裂,Rupture of uterus,发生在急诊室的 29岁经产妇,妊娠38周,阵发性腹痛2小时,因骨盆狭窄一次剖宫产术后1年,到当地医院就诊,剖宫产手术准备后,因医院停电转到医大急诊,在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。 查体:Bp 40/10mmHg,P不清,R困难,全腹有压痛及反跳痛,在腹壁下可扪及胎体,胎心消失,经抢救无效,产妇死亡。,问题: 产妇死亡的原因是什么? 死亡的原因是否可以避免? 将如何避免?,定义,子宫破裂:是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的破裂。 是产科极严重的并发症,威胁母儿生命。其发病率为判断一个地区产科质量标准之一。随着城乡妇幼卫生三级保健网的建立和
2、逐步完善,子宫破裂的发病率已明显降低。,分类,按发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂; 按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂; 按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂; 按发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。,原因,1胎先露部下降受阻 (梗阻性难产)当有骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常(如忽略性肩先露)、胎儿异常(如脑积水)、软产道阻塞(如卵巢瘤嵌入盆腔)时,均可使胎先露部下降受阻,为克服阻力引起强烈宫缩导致子宫破裂。,原因,2子宫疤痕 临产后子宫壁原有疤痕(如剖宫产、子宫肌瘤挖除术)因子宫收缩牵拉及宫腔内压力升高而发生断裂。宫体部疤痕常在妊娠晚期自发破裂,多为完全性破裂;子宫下段疤痕破裂多发生
3、于临产后,多为不完全性破裂。,原因,3手术创伤 多发生于不适当或粗暴的阴道助产手术(如宫口未开全行产钳或臀牵引术),常可发生宫颈撕裂,严重时可波及子宫下段,发生子宫下段破裂。忽略性肩先露强行内转胎位术操作不慎,或植入胎盘强行剥离,也可造成子宫破裂。,原因,4子宫收缩剂使用不当 未正确掌握缩宫素引产的适应证,或缩宫素剂量过大,或子宫对缩宫素过于敏感,均可引起子宫收缩过强,加之先露下降受阻时,可发生子宫破裂。,临床表现,1先兆子宫破裂 病理缩复环(pathologic retraction ring):临产后,当产程延长、胎先露部下降受阻时,强有力的宫缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短,两者间
4、形成明显环状凹陷,随产程进展,此凹陷会逐渐上升达脐平甚至脐上,称病理缩复环。,此时子宫下段膨隆,压痛明显,子宫圆韧带极度紧张,可明显触及并有压痛。产妇自述下腹剧痛难忍,烦躁不安、呼叫,呼吸脉搏加快。膀胱受胎先露部压迫充血,出现排尿困难、血尿。由于过频宫缩,胎儿供血受阻,胎心率改变或听不清。这种状况若不迅速解除,子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂。子宫病理缩复环形成,下腹部压痛,胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。,临床表现,2子宫破裂 :根据破裂程度,可分为完全性与不完全性子宫破裂两种。,(1)完全性子宫破裂:指宫壁全层破裂,使宫腔与腹腔相通。 子宫破裂时,产妇突感腹部如撕裂样
5、剧痛,破裂后产妇感觉腹痛骤减,宫缩停止,但不久腹痛又呈持续性,很快进入休克状态,面色苍白,出冷汗,呼吸表浅,脉搏细数,血压下降。,检查时有全腹压痛及反跳痛,在腹壁下清楚地扪及胎体,缩小宫体位于胎儿侧方,胎心消失,阴道可能有鲜血流出,量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失(胎儿进人腹腔内),曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。,若已确诊为子宫破裂,则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因缩宫素注射所致子宫破裂者,产妇在注药后感到子宫强烈收缩,突然剧痛,胎先露部随即上升、消失,腹部检查如上所见。,子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期,但更多发生在分娩过程。开始时腹部微痛,子宫切口瘢痕部
6、位有压痛,此时可能子宫瘢痕有裂开,但胎膜未破,胎心良好。若不立即行剖宫产,胎儿可能经破裂口进入腹腔,产生类似上述子宫破裂的症状和体征。,(2)不完全性子宫破裂:指子宫肌层全部或部分破裂,浆膜层尚未穿破,宫腔与腹腔未相通。胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查在子宫不全破裂处有明显压痛。若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间,可形成阔韧带内血肿,此时在宫体一侧可扪及逐渐增大且有压痛的包块。胎心多不规则。,诊断及鉴别诊断,根据病史、分娩经过、临床表现,典型的子宫破裂诊断并不困难。但若破裂口被胎盘覆盖,或在子宫后壁破裂,或无明显症状的不完全性子宫破裂,诊断比较困难。此时阴道检查不可少,发现宫口缩小,胎先露部上
7、移,甚至有时能触到破裂口。B型超声检查可协助诊断。,个别难产病例经多次阴道检查,可能感染出现腹膜炎而表现为类似子宫破裂征象。阴道检查时由于胎先露部仍高,子宫下段菲薄,双合诊时双手指相触如隔腹壁,有时容易误诊为子宫破裂,但这种情况胎体不会进入腹腔,而妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧。,胎盘早剥:起病急,剧烈腹痛,胎心变化,内出血休克等表现,可与先兆子宫破裂混淆,但常有妊娠期高血压疾病病史,子宫呈板状硬,胎位不清,无病理缩复环,B型超声检查可见胎盘后血肿。,处理,先兆子宫破裂:应立即采取措施抑制宫缩,给予静脉全身麻醉,肌注派替啶100mg等,以缓解宫缩,同时应尽快行剖宫产术,防止子宫破裂。,处理,
8、子宫破裂:一旦确诊,无论胎儿是否存活,均应抢救休克同时及时手术治疗,以抢救产妇生命。需根据产妇状态、子宫破裂程度、感染程度及产妇有无子女决定是否保留子宫。若为第一胎,破口小且整齐,感染轻微,可行裂口修补术。对破口大且不整齐或感染明显者,多行子宫次全切除术。若破口延长至宫颈,应行子宫全切术。无论有无感染,术后均应给予抗生素预防感染。,预防,子宫破裂严重危及孕产妇及胎儿生命,故积极预防十分重要。作好各项预防工作,绝大部分子宫破裂是可避免的。 加强计划生育宣传及实施,减少多产妇。 做好产前检查,及时诊断胎位异常、胎儿异常及产道异常。对有上述异常的孕妇要提前入院,并及时处理。 严格掌握缩宫素引产指征,
9、产前应用缩宫素,要先行阴道检查,了解骨产道、软产道有无异常。缩宫素引产时要有专人观察或仪器监控。,预防,对于有子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产,要严密观察,试产时间不宜过长,应放宽剖宫产指征。 严密观察产程,尤其对先露高、有胎位异常的试产产妇更应仔细观察。 避免损伤性较大的阴道助产及操作,如中高位产钳;宫口未开全时尽量避免助产;忽略性肩先露不宜做内转胎位术;人工剥离胎盘困难时,严禁用手强行挖取。,The End,西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基
10、因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有
11、些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却
12、具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发
13、展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、
14、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 编辑本段东西方医学差异中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差别。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西用”曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，以价值认识代替了事实认识，决
15、定最终结果劳而无功”，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。 古代(经典)中医史中国的中医学起源于三皇五帝时期，相传伏羲发明了针灸并尝试草药。在公元前3000多年，中国的轩辕黄帝写下了人类第一部医学著作祝由科，后世人在这部医药著作的基础上不断增补删改，逐渐形成了后来的黄帝内经和黄帝外经，并由祝由科里将纯粹的医药分离了出来，形成了后来的中医学。而其中的黄帝内经则在世界上第一个提出了“不治已病治未病”这一防病养生保健康的预防医学观点。 轩辕黄帝早在周代(公元前1046年公元前771年)就建立了世界上第一个医院和医疗制度，周代的医疗机构设有医师、上士、下士、府（管药库）、史（管记录）、徒若干人。
16、下面又分食医（管饮食卫库）、疾医（内科）、疡医（外科）、兽医四种，这是世界上最早的医学分科。医师总管医药行政，并在年终对医生进行考核；周礼记载“岁冬则稽其事，以制其食”，就是说，医生每年都要通过年终考核增减俸禄。 当时的患者已经分科治疗，而且建立病历。“死终则各书其所以，而入于医师”，规定在死者病历上要写明死因，然后送交医师存档，以便总结医疗经验，提高医疗技术。这也是世界上最早的病历制度。 在春秋战国（公元前770年前221年）时期名医辈出，秦国有名医医缓，齐国有长桑和他的徒弟扁鹊。扁鹊发明了中医独特的辨证论治，并总结为“四诊”方法，即“望、闻、问、切”。扁鹊看病行医有“六不治”原则：一是依仗
17、权势，骄横跋扈的人不治；二是贪图钱财，不顾性命者不治；三是暴饮暴食，饮食无常者不治；四是病深不早求医者不治；五是身体虚弱不能服药者不治；六是相信巫术不相信医道者不治。后世则尊称他为神医扁鹊。春秋战国时流行的主要医学著作有黄帝内经、黄帝外经、扁鹊内经、扁鹊外经、白氏内经、白氏外经和旁篇这七本，合成“七经”。 在秦朝（公元前221年公元前207年）出现了世界上最早的专门法医“令史“。 秦律规定，死因不明的案件原则上都要进行尸体检验，司法官如果违法不进行检验，将受到处罚。秦代的封诊式对法医鉴定的方法、程序等有较为详细的记载。在人命案件中，鉴定检验的主要内容有尸体的位置、创伤的部位、数量、方向以及大小
18、等。令史检验完成之后，必须提交书面报告，称为“爰书”，是世界上最早的法医鉴定和现场勘察报告。秦代还在世界上第一个建立传染病医院“疠迁所”，并制定了最早的治疗传染病的隔离制度。据1975年湖北省云梦睡虎地出土秦简中记载：当时规定，凡经医生在给病人检查后发现有鼻梁塌陷、手上无汗毛、声音沙哑、刺激鼻腔不打喷嚏等症状者，一律送至疠迁所隔离治疗。这说明中国古代对传染性疾病的治疗措施，很早就已经是得力有效的。 到了西汉时期(公元前202年公元8年)，中医的阴阳五行理论已经非常完备，名医则有太仓公淳于意和公乘阳庆。东汉出现了著名医学家张仲景和华佗。张仲景完善了中医的辨证理论，他还是世界上第一个临床医学大师，
19、被尊称为医圣。他著有伤寒论疗妇人方、黄素方、口齿论、平病方等等医书，最终流传下来的医书被并被后人编纂为伤寒杂病论和金匮要略近代、现代医学史 近代的医学西方近代医学是指文艺复兴以后逐渐兴起的医学，一般包括16世纪、17世纪、18世纪和19世纪的欧洲医学。 16世纪 封建社会后期，手工业和商业发展，手工工厂出现，生产力的增长也促进对新市场的寻找。1492年哥伦布发现新大陆,1497年达伽马发现好望角,15191522年麦哲伦环绕世界一周。许多药物（如鸦片、樟脑、松香），由东方传入欧洲，美洲发现后，欧洲也有了金鸡纳、愈创木、可可果。 由于资本主义的兴起，首先在意大利形成了资产阶级的知识分子。他们的特
20、点是敢于向教会思想挑战，反对宗教迷信的束缚。他们的口号是：“我是人，人的一切我应该了解”，以此来反对神学的统治。他们一方面传播新文化,一方面竭力钻研和模仿古代希腊的文化,因此此时期称为“文艺复兴”。1543年哥白尼出版天体运行论，是科学史上文艺复兴的开始。 医学革命。文艺复兴运动中，怀疑教条、反对权威之风兴起。于是，医界也产生了一场以帕拉切尔苏斯(14931541)为代表的医学革命。 中世纪的医学校中,主要讲阿维森纳的医典,以及加伦和希波克拉底的著作。教师照本宣科，一切墨守成规，毫无生气。文艺复兴的狂潮，很快就波及医学领域。帕拉切尔苏斯指出人体的生命过程是化学过程。他在巴塞尔大学任教时主张用流
21、行的德语写书和讲演，使医学易为大众所接受，这是一件伟大的改革。他重视实践，反对烦琐的经院哲学，反对中世纪顽固的传统和权威观念，他说：“没有科学和经验，谁也不能成为医生。我的著作不是引证古代权威的著作，而是靠最大的教师经验写成的”。他勇敢地向墨守成规和盲目崇拜进行斗争，公开焚毁了加伦和阿维森纳的著作。 细胞病理学。19世纪初细胞学说提出，到19世纪中叶德国病理学家R.菲尔肖倡导细胞病理学，将疾病研究深入到细胞层次。他学说的基本原理包括：细胞来自细胞；机体是细胞的总和；疾病可用细胞病理来说明。 细菌学的建立。19世纪中叶，由于发酵工业的需要，由于物理学、化学的进步和显微镜的改进，细菌学诞生了。现代
22、科学技术，不是单单研究一个个事物，一个个现象，而是研究事物、现象的变化发展过程，研究事物相互之间的关系。由“整理材料”的科学，发展成为严密综合起来的体系。 近代医学经历了1617世纪的奠基，18世纪的系统分类，19世纪的大发展，到20世纪与现代科学技术紧密结合，发展为现代医学。20世纪医学的特点是一方面向微观发展，如分子生物学；一方面又向宏观发展。在向宏观发展方面，又可分为两种：一是人们认识到人本身是一个整体；二是把人作为一个与自然环境和社会环境密切相互作用的整体来研究。20世纪以来，基础医学方面成就最突出的是基本理论的发展，它有力地推进了临床医学和预防医学。治疗和预防疾病的有效手段在20世纪
23、才开始出现。20世纪医学发展的主要原因是自然科学的进步。各学科专业间交叉融合，这形成现代医学的特点之一。 综合医学宇宙伦理学（张云飞著）中提出了一种“综合医学”，以下是原文摘录： 医学的发展，是提高医疗效率的一个重要方面。未来医学的发展方向之一（而且是非常重要的一个方向），是朝综合的方向发展。或许，一种在各个方面（预防、诊断、治疗、善后等）都融合各种医术（包括自然疗法、心理疗法、物理疗法、药物疗法等）之长综合医学，即将产生。这种医学已经有了许多基础（例如中西医结合医学），而且实际上也在某种程度上已经为许多人所运用，只是还没有形成完善的体系罢了。这种医学在产生之初可能很不完善，但必将得到发展，趋
24、于健全。综合医学并不是要求医生无所不知，无所不能，而同样是要求大多数医生有专长，有专攻。它只是要求医生在自己所擅长的领域内，全面学习和研究治疗该类疾病的各种方法（综合医学即在这样的实践中产生和发展），在医疗实践中，则根据需要，选择最佳治疗方案。 综合医学的基础是综合的理论，其理论必须采各种医学之长，并在实践中不断完善。例如，中西医结合的理论，就属于某种综合的理论了。 综合医学的第一个重要方面是诊断的综合。于是，就要有现代医疗设备，不断发展检测手段。同时，中医的望闻问切也是一种非常重要的诊断手法。最理想的状态是：医生不但懂得高科技检测手段，而且懂得望闻问切，并能够全面运用，整体把握。但综合不是要把问题复杂化。目前，许多医院的检测过程本来就太多，而且许多都是没有必要的。如果再“综合”地加上其它检测手段，什么都来一遍，那么，即使是没病的人也会被整出病来。“诊断的综合”不是说要把各种手段都对患者用一遍，而是说医生要综合掌握这些方法，至于在具体实践中，则要以自身对所有方法的熟练掌握为基础，从中选择最简单有效的方法。只有在十分必要的情况下，才运用多种方法加以检测。,医学健康系列精品课件,珍爱生命 关注健康,本文档下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,
