1、化學治療副作用的分級及併發症的處理,蘇 文 彬 醫師 成功大學醫學院附設醫院 內科部血液腫瘤科主治醫師 August 25, 2007,化學治療副作用的分級,常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003),常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003),常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003),常見 Adverse Effect Grading ( NCI version 3.0, 2003),常見 Adverse Effect
2、 Grading,化學治療併發症的處理,止吐藥的使用,止吐治療的基本原則,化療導致的嘔吐，其機率及嚴重度與使用的化療藥物種類及劑量有關。可分為三類： 1.急性嘔吐（Acute Emesis）：指在化學治療開始後24小時內發生者 2.晚期嘔吐 （Delayed Emesis）：指在化療開始24小時之後發生者。嚴重度雖沒有急性嘔吐厲害，但仍影響病患舒適及營養狀況 3.期待性嘔吐 （Anticipatory Emesis）： 常常在以往止吐治療效果不佳的病患發生。在這類病患著重急性嘔吐的治療，使用適當止吐劑，或加上鎮靜劑，其他如放鬆技巧也有效,Emetic Risk of Commonly Used
3、 Chemotherapy Agents,止吐治療的一般原則,在delayed emesis的患者，可用metoclopramide和dexamethasone; 因有可能發生extrapyramidal side effects，故在有症狀前或年輕人預防性使用diphenhydramine delayed emesis常發生在使用cisplatin, carboplatin, cyclophosphamide, 和doxorubicin 預防性使用止吐劑是最重要，可以避免後來的anticipatory emesis,止吐治療的一般原則,對於acute emesis的患者，治療原則如下: 用最
4、低且最有效劑量 加入corticosterids，合併5-HT3 antagonist使用 口服和靜脈給藥，同樣有效 目前5-HT3 antagonists的療效及安全性均相似 亦可使用neurokinin receptor antagonist,健保局的止吐劑使用規範,A. serotonin antagonists（如ondansetron；granisetron；tropisetron 等）惡性腫瘤患者處方高致吐性藥品，可預防性使用ondansetron 必要時其使用以不得超過五日為原則。若發生嚴重延遲性832mg、granisetron 13mg、tropisetron 5mg一日劑量
5、。,健保局的止吐劑使用規範,惡性腫瘤患者處方中致吐性藥品，可預防性使用ondansetron 832mg、granisetron 13mg、tropisetron 5mg一日劑量。若發生嚴重延遲性嘔吐，使用dexamethasone 及 metoclopramide 無效之病例，每療程使用以不得超過五日為原則。病歷須有使用dexamethasone及 metoclopramide 無效之記錄。,健保局的止吐劑使用規範,接受腹部放射照射之癌症病人，得依下列規範使用ondansetron、granisetron等藥品：(93/9/1) total body or half body irradia
6、tion pelvis or upper abdominal region of single irradiation dose 6 Gy 腹部放射治療中產生嘔吐，經使用dexamethasone、metoclopramide或rochlorperazine等傳統止吐劑無效，仍發生嚴重嘔吐之患者。,健保局的止吐劑使用規範,B. Neurokinin receptor antagonist（如aprepitant） 使用高致吐效藥品後，引起急性或延遲性噁心嘔吐，且使用dexamethasone及5-HT3之藥物無效。 限用三天，除第一天外，不得併用5-HT3之藥物。 備註：高致吐性藥物：carm
7、ustine(250mg /m2 /day), cyclophosphamide (1500mg/m2 /day),methotrexate（1.2gm/m2 /day）, cisplatin50mg/m2,3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 4.真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉、放射菌等。 5.其它病原体所致的肺炎 如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。 6.理化因素所致的肺炎 如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。
8、7.支原体肺炎 由肺炎支气体引起。 编辑本段发病原因肺炎患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的病菌或病毒身体抵抗力弱， 如长期吸烟。上呼吸道感染时，没有正确处理。例如是没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputum retention)。 如果一年内有多过一次真正的肺炎 （一些医生误看X光片或滥用了肺炎的诊断)，原因可能是：身体抵抗力弱 （先天性或后天性) 气管有异物。尤其是幼童。 心肺有其它病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputum retention) 工作环境有
9、问题。注意改善空气流通、冷气系统。,打造最权威的专业课件,医学精品课件,本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。,解毒劑的使用,解毒劑使用(Mesna),Ifosfamide或高劑量cyclophosphamide引起之出血性膀胱炎hemorrhagic cystitis。 除了以靜脈輸液維持足夠排尿量外，在使用ifosfamide時需同時給予MESNA （2-mercaptoethane sulfonate），每日劑量至少為ifosfamide劑量之60%，分3次靜脈注射，或是與ifosfamide同時連續靜脈注射。,解毒劑使用(MTX),高劑量methotrexate（一般指300 mg/
10、m2以上者）可能造成藥物在腎臟結晶沈積而導致腎衰竭，因此必須有適當的hydration, urine alkalinization及leucovorin rescue。,解毒劑使用(MTX),Hydration：在藥物給予前12小時開始，持續至methotrexate給完24-48小時後，每天以維持排尿量約1500-2000cc/m2為原則。,解毒劑使用(MTX),Urine alkalinization：由於methotrexate的溶解度受urine pH影響（0.39 mg/mL at pH 5.0；9.04 mg/mL at pH 7.0），因此在開始給藥前尿液酸鹼值urine pH需
11、 7.0，可給予sodium bicarbonate 4550 mEq/liter IV fluid。Urine pH在注射methotrexate的整天都必須維持 7.0。,解毒劑使用(MTX),Leucovorin rescue：在methotrexate開始給予後24hr開始，一般10-15 mg iv q6h x 2 days，並根據開始注射methotrexate 48hr時之serum level來調整leucovorin rescue的劑量如下表，其後必須每日監測血中methotrexate濃度，並根據下表進一步調整leucovorin dose。一般而言leucovorin r
12、escue 應持續至methotrexate level 0.05 M。,解毒劑使用(MTX),藥物外滲的處理,藥物外滲的分類,起泡性: 會引起組汁壞死或起水泡 刺激性: 會引起注射處或靜脈發炎,起泡性藥物外滲處裡,藥物外滲的處理,除了vinblastine , vincristine及etoposide 需要傷處熱敷外 , 其餘藥物可以冰敷（每4小時冰敷15分鐘）。 Mitomycin-C , doxorubicin , epirubicin可以局部dimethyl sulfoxide （DMSO） 外敷治療。 Vinblastine , vincristine , etoposide 可以
13、局部注射hyaluronidase治療以減少藥物毒性。 如病患出現持續疼痛（72小時）或局部組織壞死，則需儘早照會外科手術清瘡及皮膚移植。,藥物特性概論,部分化療藥物必須溶解於特定的靜脈輸液中，例如cisplatin一般使用生理食鹽水（normal saline） 以維持藥物的穩定性，而oxaliplatin則必須溶解於5% 葡萄糖溶液 （glucose water） 以避免藥物結晶產生。 Paclitaxel 只能用玻璃容器5%glucose water配製，並使用0.22m Filter及NTG set 注射。,藥物個論,藥物特性概論,Gemcitabine為一nucleotide ana
14、log, 常用於轉移性非小細胞肺癌及胰臟癌，常用劑量為1250mg/m2, iv. 30 min. infusion, on day 1 and 8，每三週為一療程。 主要副作用為白血球及血小板降低。 另外部份病患可能有發燒及皮膚疹等過敏反應，可事先用acetaminophen及antihistamine預防。,藥物特性概論,Irinotecan （CPT-11） 為一topoisomerase I inhibitor，常用於轉移性大腸癌。常用劑量為150-180 mg/m2, iv 30-60 min infusion every 2 weeks。 常見副作用為骨髓造血功能抑制。 注射24
15、hours內常有cholinergic syndrome （臉部潮紅、流淚、腹部絞痛、腹瀉等）, 可事先用atropine 1 amp im injection 預防。 另一重要副作用為delayed （ 24 hours after CPT-11 infusion） diarrhea，在病患化療後開始有loose stool passage時，需要及早以loperamde （Imodium） 2 mg po. q2h治療。,藥物特性概論,Taxanes類藥物paclitaxel, docetaxel為anti-microtubule agents，廣泛使用於肺癌、乳癌、卵巢癌等。 文獻上有多
16、種不同的劑量及療程，其副作用有相當大的差異而療效也可能不同。常見的為：paclitaxel 175 mg/m2, iv. 3 hr infusion, every 3 weeks docetaxel 100 mg/m2, iv. 1 hr infusion, every 3 weeks 常用的 weekly schedules為 (every 4 weeks)paclitaxel 80 mg/m2, iv. 1 hr infusion, days 1, 8 and 15, docetaxel 40 mg/m2, iv. 1 hr infusion, days 1, 8 and 15,藥物特性概
17、論,Paclitaxel之過敏反應hypersensitivity reaction可能與其溶劑cremophor有關，在前3療程發生機率約1%3%，因此必須以steroids及antihistamines預防，常用方式如下：若病人無不適反應，在隨後的治療中ranitidine及diphenhydramine可以省略Dexamethasone 20 mg, p.o. 12hr and 6hr before paclitaxelRanitidine （Zantec） 150 mg, i.v. 30 min before paclitaxelDiphenhydramine（Vena）30 mg i
18、.v., 30 min before paclitaxel,藥物特性概論,Docetaxel引起過敏反應的機會較少，但是會造成微血管通透性異常capillary leaks及體液滯留fluid retention，因此也必須給予steroids。以目前常用的weekly docetaxel schedule，可以在每次給葯前12小時及6小時給予口服dexamethasone。,藥物特性概論,Anthracyclines 類藥物常見副作用，除了骨髓造血功能抑制、嘔吐、黏膜毒性外，累積使用劑量過高時會產生dilated cardiomyopathy。 以doxorubicin為例，累積劑量在450
19、 mg/m2以下時很少發生，超過700 mg/m2則產生cardiomyopathy機率約30%。 Epirubicin產生cardiac toxicity機率可能較低與doxorubicin之劑量比約為1.8：1。對必須連續使用doxorubicin的病患應考慮以echocardiography或radionuclide ventriculography追蹤ejection fraction之變化。,藥物特性概論,Cisplatin一般溶於500-1000 cc 0.9% NaCl，1-3 hr iv infusion。注射時必須配合hydration約3000 cc 0.9% NaCl及利
20、尿劑以維持足夠的排尿量，減少腎臟毒性。 Cisplatin為一高致吐性emetogenic化療藥物，因此必須給予serotonin antagonist及steroids預防。給予steroids除了止吐作用外，也可減少cisplatin引起之過敏反應。,藥物特性概論,Mitomycin C的重要副作用除了藥物滲漏造成的傷害外，還有延遲性骨髓功能抑制delayed myelosuppression 及hemolytic uremic syndrome，兩者均與使用之cumulative total dose有關。 BCNU及其他nitrosourea類藥物的主要副作用為骨髓功能抑制及噁心/嘔吐
21、。高劑量BCNU使用於骨髓移植之高劑量化學治療處方可能造成肺纖維化病變。,藥物特性概論,Cytarabine syndrome: 其實是一種由cytarabine (ara-C) 引起的hypersensitivity reaction 症狀: 臨床表徵類似感冒(發燒, 發抖, 流汗, 肌肉酸痛, 關節酸痛, 結膜炎, 皮膚起疹, urticaria, angioedema, acral erythema, neutrophilic eccrine hidradenitis甚至低血壓 附註: 在使用cytarabine之前及使用中, 可以預防性的使用actaminophen及corticost
22、eroid預防其發生,腫瘤崩解症候群 嗜中性球低下之發燒 口腔後遺症之照顧,腫瘤崩解症候群,主要發生於chemosensitive tumors: acute leukemia, Burkitts lymphoma, diffuse aggressive lymphoma 症狀/症候: 少尿, 高血鉀, 高尿酸, 低血鈣, 高血磷, 急性腎衰竭 (因為uric acid nephropathy), lactic acidosis, 心律不整, 休克, seizure,腫瘤崩解症候群,Hydration with normal saline + iv sodium bicarbonate ( j
23、usomin) in N/S Correct electrolyte imbalance Give allopurinol 300800mg/day diuresis: mannitol or lasix 必要時要進行hemodialysis,嗜中性球低下之發燒,Febrile neutropenia: ANC 38.5oC or BT 38 oC for 1 more hourANC=WBC x (seg% +bans%),嗜中性球低下之發燒之評估,Vital signs Symptoms evaluation Complete physical exams: para-nasal sinu
24、s, oral cavity, lung, skin, anus, GI tract, intravascular devices Culture: blood, probable infection sites CBC, BCS, U/A, CxR, EKG,嗜中性球低下之發燒的處理,Vancomycin usage:Cather-relatedPRSP or MRSAHypotensionB/C(+)mucositis,嗜中性球低下之發燒的處理,Growth factros: G-CSF, GM-CSF Well-documented in reducing fever episode i
25、n solid tumor treatment Reducing fever episodes in all AML, but no benefit on survival Better used in aged AML with low leukemic burden Leukocyte transfusionTransient infection control in G(-) and fungal infectionPotent risk: GVHD, disease transmission, Allo-immunization and allergy,G-CSF健保使用規範,用於造血
26、幹細胞移植患者。 血液惡性疾病接受靜脈注射化學治療後。 先天性或循環性中性白血球低下症者(當白血球數量少於1000/cumm，或中性白血球(ANC)少於500/cumm)。 其他惡性疾病患者在接受化學治療後，曾經發生白血球少於1000/cumm，或中性白血球(ANC)少於500/cumm者，在下一療程即可使用。,G-CSF健保使用規範,重度再生不良性貧血病人嚴重感染時使用，惟不得作為此類病人之預防性使用。 化學治療，併中性白血球缺乏之發燒，若中性白血球小於100/cumm、癌症不受控制、肺炎、低血壓多器官衰竭或侵犯性黴菌感染等高危險之感染。 對於骨髓造血功能不良症候群（MDS）的病人，若因嚴重
27、性的中性白血球過低(ANC500/cumm）而併發感染時，可間歇性使用G-CSF，但不得作為長期且常規性使用。 週邊血液幹細胞的趨動不論在自體或異體幹細胞的收集，應於收集前之45日開始皮下注射G-CSF，其劑量為10g /KG/day。,G-CSF健保使用規範,患者如白血球超過4000/cumm，或中性顆粒球超過2000/cumm時，應即停藥。惟當預估其骨髓功能不易恢復時，雖其血球已達上述標準，仍可給予半量之治療，若仍可維持血球數，則可給予四分之一劑量，若仍持續維持血球數，則停用。任何時候，若白血球或中性白血球數過度增高，即應停藥。,口腔後遺症之照顧,黏膜炎：常見原因為化學治療或放射治療之後發
28、生，處置方式有避免味道太重或酸性食物、食用同室溫食物或乳酪、冰淇淋、布丁。處置方式有口腔護理、2% xylocaine溶液15ml漱口30秒吐掉、kenalog塗抹在傷口上、sucralfate磨碎灑至口腔中或泡成懸浮液。,口腔後遺症之照顧,口腔念珠菌感染： 原因有：最近接受化學治療或放射線治療、使用類固醇、抗生素、糖尿病。處置有：mycostatin 36 ml口含58 mins再吞下、oral fluconazole、amphotericin B漱口,A Tour to Greece- Not Greek to Us!,1.大叶性（肺泡性）肺炎 为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并
29、不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。 2.小叶性（支气管）肺炎 指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。 3.间质性肺炎 以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。 病因学分类1.细菌性肺炎 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。 2.非典型病原体所致的肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。,打造最权威的专业课件,医学精品课件,本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。,
