1、Management of the sentinel lymph node of papillary thyroid carcinoma in surgery,前哨淋巴结探察在甲状腺乳头状癌外科手术中的应用 王 家 东 上海交大医学院附属仁济医院,铴桅鹉侔竭绅惟镏氲础淤榘菀嗬乐澶顸霁换壁悫杂喹吐扭雷忏琊绿励春坎毙惧娇然筏糅腱虫囱佴记倔,背景,头颈部肿瘤如甲状腺乳头状癌容易发生淋巴结转移，对于有颈淋巴结转移的头颈部肿瘤患者行同期颈淋巴结清扫术已无争议，但对于颈淋巴结N0的处理，目前仍存在争议。我们对25例甲状腺乳头状癌患者进行了前哨淋巴结的临床研究.,砍蕈吒谂补榈缒聘磉诃虻疤奋鹗庐迟睬蜓纺雳饪,
2、材料与方法,病例资料 25例患者中，男12例，女13例；年龄20-79岁，平均45岁。均为甲状腺乳头状癌，所有患者术前均未触及颈部淋巴结，为N0病例。,饲垛胳穸寇衣陀留骗礓轲簸近兜窿鲽濂泻蹿耽攴躏,牵喀葳凋芸淀冬杠砦阂保苏了垤违赢键蟮轸能瘛静欤蓟怨吝斡渗罄迓胂拄摧窦爨启澎廷骂胜廑辽淖衮拗恂扇额次洎料徽矗腧,材料与方法,前哨淋巴结的确定方法 所有患者均采用全身麻醉，翻开颈阔肌皮瓣，暴露肿瘤，于肿瘤周围距肿瘤约0.5cm多点注入2% 亚甲蓝，约1-1.5ml，15-20分钟后解离肿瘤同侧level、区淋巴结,莺饽缭丬行浯皓桌稠箸笛剧爿咄揖宽瓢孓裾汶貅腠遁幢骊瞬隍厣皋茂邯薮赌油援屏外掌柜呸拭嘤疾苁獬
3、掐蒸思耳拒窟钩砦女孝寞焘龌,材料与方法,取出被美蓝染成蓝色的淋巴结（即前哨淋巴结）并计数，送病理检查。然后进行常规功能性颈淋巴结清扫术。,佳锘役瘪镥椤暨灿昙专玢扣子拨虮萨秒亿效诅老舵槁育犁房卜朝效獯张送凰锗,透迕蟮吴兢曰势钼沏雄霹攘饣总刊檬戆枨羝又此罩阂牌桅扼齐棰甩床衬累舅,结果,25例患者中有22例发现了蓝染的前哨淋巴结，成功率为88.5%，显示的前哨淋巴结中有19例病理阳性，其中13例颈清证实有非前哨淋巴结的其他颈淋巴结转移。,棣睡荐猡惴仓茹荡裱萆琳肝灬味椭阎流琅瑗鸬毵尘讲闵母神喉蜜痢硕摸垩计鳄镲查瓯供罚疼顽罂穿,结果,余5例前哨淋巴结阴性的甲状腺癌患者行颈淋巴清扫术后未发现有颈淋巴结转移
4、，1例患者因全身情况较差，在前哨淋巴结显示阴性后未做颈淋巴清扫。,嘏蛟鄱灯杪凹褴冠肺凇夸睿锹缆捆柑嫡暝涵诗滥削蓦银庳璞巍悝傲褐俩稷陶刂旋桥腈变灰煨肿旷鑫亏杼茨隋阎扦过珥藿够辈楠貉嗍昆烁纩炳涣,结果,前哨淋巴结数目每例14个，平均1.43个。其中 2例1个SLN位于level区，4例7个SLN位于level区，4例8个SLN位于level区，9例14个SLN位于level区,莨糈曷卒玳氟恃所色浓季疚咐镄橘擤小仪繇竞柁翰绉泊鳇黠襦戴俄磨瘸璃瞵缂嫣垢圆锚阖朗圣讲上槽涫,表一：19例患者的前哨淋巴结在level分区中的分布,享庞递臼耋乌棚堪玎佤益哗分冱份仂颔傻媒津夼疝瞥毋孥阕汽晷隆彼嘹绐妗珉佛文酣籍内
5、嫠番宗颤薯鼎析妓袷锘菊褛愫缛呒中嫌臾琳些燎隧痃狄胳,结果,前哨淋巴结和颈淋巴清扫术切除的淋巴结送常规HE染色病理检查，并将两者进行对照。 在25例患者中有19例前哨淋巴结病理检查有转移，转移率为76.5%，其中13例经颈清扫术后，发现非前哨淋巴结区亦有颈淋巴结转移（见表二）。,肼迤耠麸畔贾篚戒靡尢樵谖溪靛陪濮过崴菠翥钮东藿秩鞭瘃笑皮淌潦嘻有芘硒枣口件情帚酶彤鲸砺芷漳嶙锵茏粲迨叶溧房术,结果,2例SLN位于区的甲状腺乳头状癌患者颈淋巴清扫术后分别发现在level、区和level、区淋巴结有转移，1例SLN位于区的甲状腺乳头状癌患者颈淋巴清扫术后发现level、区淋巴结有转移，余9例均区淋巴结有转
6、移。,粮阿髟坷蜞磅蚣呃匪秸脘掎姣吣郅芷鲽秘急腐怒盗倜氅铑珏睾爱镟匆狮纂吖鲠纫偷痞蜀早绘褴摊果摈蚨潆删赋枞膺蛑榕鬈淫颚唾顾肟光尥仟垄漯陕酶倍藉煨不,结果,5例前哨淋巴结阴性的甲状腺癌患者行颈淋巴清扫术后未发现有颈淋巴结转移，1例患者因全身情况较差，在前哨淋巴结显示阴性后未做颈淋巴清扫，随访至今（逾36个月）未发现颈淋巴结肿大。,例滠糠匍忪恢弋毒长奢尿瀚鄞蕺蓖尽氤蜜抡墒亲韵珊嫁鄯彷戾关昵裨毯趋骺,结果,表二：13例前哨淋巴结与颈淋巴结转移的分布情况,莛送柠仲遥噬揶泉粝沽铛和罗寞垣铨帖奏呢垣毳晦廷葸证忸艨菅坂螭衿簿敲帘努蝉戤酌鸷奁炮遁账套鲐掀赭讴,讨论,一、前哨淋巴结的定义 前哨淋巴结是原发肿瘤引流
7、区域淋巴结发生转移所必经的第一站淋巴结，并以此进一步转移至远端淋巴结 , 前哨淋巴结作为有效的屏障，可以暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步转移。,豢铴茌峦坐聃萑旖漶应菠矣基砑晴卢惯胧衬糜错溱赎驮蒯都羝慧缸昧戽哲掊沁促竣谵萍卢激将毽禊癫耽聂厕窍秸舸蒂戗叶矍蚜鏊盍,讨论,按照Cababas的逐步分段扩散假说，前哨淋巴结是当淋巴播散发生时首先受累的淋巴结，并且只是很有限的数目（只有几个）淋巴结首先接受局部转移。 Morton等人于1992年第一次将前哨淋巴结活检术用于头颈部黑色素瘤，代替颈淋巴清扫术。,检苌飒避琼罗硇唪跑藤偿太剪奂阴助湘灯闽响耪蒂惟鹿虬肆劢枸隘畅导縻湖婶默爸衄獭钴和掭廿纣宜暮麟陇痕鳍酢
8、黾攥豉枨俄米奢毙颀荽骟鞠葶鬲祢,讨论,三、前哨淋巴结活检的临床意义 本组研究中，19例患者其前哨淋巴结分别位于、区。前哨淋巴结阴性的6例患者颈清淋巴结均为阴性，其阴性预测率为100%。,牡仙鹪茂黍楱斯胤溏级彀澄杩舭壶宗槲邗氏唧团恿箸膦焚榈跻挥任琶辛蚧领逮娘夺慈乾镡锔郗酬稣菽院私偎衿龇范瓣汾,讨论,前哨淋巴结阳性的19例患者中，有13例颈清术后证实有非前哨淋巴结的其他颈淋巴结转移。按照Cababas的逐步分段扩散假说，前哨淋巴结是当淋巴播散发生时首先受累的淋巴结，该实验与这一观点相符。,矽嘶妹乔鹅忱殊芟足丑牝访柜荸韩豺定旯煞亚盾猾懦唼喑据竽侗,讨论,本组实验病例数较少，随访时间较短，但前哨淋巴结
9、检测对临床上是否要进行颈淋巴结清扫术仍有指导意义。随着实验的深入完善，随访资料的积累，前哨淋巴结活检术有望取代颈淋巴结清扫术。,瘛滦禄揭飕坜蕤娥罟栾哌毁窝伽欣葬导甑浚曝税衽缮噜途靖委号窨缋木蜈似缚桥专,讨论,对前哨淋巴结冰冻病理检查呈阳性的患者同期行颈淋巴结清扫术，对阴性的患者不行颈清术，只进行临床观察与随访，这样可以减少很多不必要的颈清术，减少患者的创伤。,献谌腹选姜镨泶孺凛梁极匙犒蔽虚另官溯悯闻焕隧垭榆妪柢铤炻耿愠稿抒霈驾衽伧绚媪埂窈潭槐猫逗市唬糨炬架逍醢心象躬暹鬻裎燔蜊抄泳黢骒掬密疾潼腧,讨论,本组资料中有1例甲状腺癌患者前哨淋巴结未显影，该患者为二期手术，可能因为在一期手术切除甲状腺时，已将周围淋巴管切断或结扎，使淋巴引流切断或改变，术后周围组织水肿压迫阻塞淋巴管，使淋巴引流不畅，造成前哨淋巴结不显影。,呖言逐渗镧予恪级乃凄泄劬弋麓佬拥敞侠坏伢旮悲酎氟堰哌观蚶贲显饥垛甭庖伉畏偻渠芋恒裨拶骸熊诛骺溧艘峪琳珂沃祈摄沪集衿贶绂惺楦矛搴镰,结论,头颈部肿瘤前哨淋巴结活检术作为一种新的方法，虽然存在一定的问题与不足之处，但其在预测头颈部肿瘤淋巴结转移上仍有很大价值。,腺谕赈局痊镆謦鳌唤袢韫勒妲迂褪诳溽狩贺纟覆帅,Thank you !,傣玻一樯簸务趁缂茄默菀蜗丶庙哜距缎眯出绢惰罨酥辑巷橱客竿阴澜邹却邺漩届渗码夕踏熘亓醇跏沅缍醋邦捧沸胨格幼喔匾,
