1、创伤后机体反应及生命支持 -多发创伤病人的救治,目的要求,掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变。 熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。 熟悉常用创伤评分方法。 掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则。,2,病例,男性，40岁，因“外伤致髋部疼痛、会阴部出血伴右下肢麻木、活动受限1小时”于2013年4月8日急诊入院。 入院诊断：行“会阴挫伤出清创缝合术”，予抗休克、止血治疗，病情持续进展，出现呼吸困难，烦躁， 3小时后出现心跳骤停经心肺复苏、气管插管等抢救后转入ICU科。,失血性休克 骨盆多发性骨折-双侧耻骨骨折 右侧股骨骨折,右侧第2、3趾指骨折 会阴部裂伤,查体,T：不升，P：1
2、12 次/分，R：呼吸机辅助呼吸，BP65/29mmHg 神志不清，重度贫血貌 双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，心率112次/分 专科查体：骨盆肿胀明显，左髋部可见10*12cm血肿，会阴伤口已缝合，有少许渗血。右大腿肿胀畸形。,实验室检查,血常规：WBC11.7*109/L,Hb39g/l,HCT12%,PLT46*109/L 生化：BUN 7.46mmol/l，CR 136umol/l，K 2.84mmol/l，Na 153mmol/l，CK 1679u/l，CK-MB 93u/l，A 17.2g/l。 随机血糖15.5mmol/l。,人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤。,创伤
3、,创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制约 适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合 过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤,创伤后应激反应,神经-体液反应,创伤刺激 传入中枢,交感肾上腺髓 质系统兴奋,各种应激 激素释放,产生各种生理效应,HPA轴兴奋,创伤后机体的病理生理变化,创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应,第一期 :“退潮期”（ebb phase）或称休克期生命活动受到抑制,持续
4、数小时到1-2日第二期 :“涨潮期”(flow phase) 或称高代谢期生命活动的复苏,创伤后代谢的变化,创伤后机体的病理生理变化,创伤后代谢的变化 -(糖代谢),血糖增高,糖异生增强,肝糖原和 肌糖原分解 转化为葡萄糖,机体摄取 利用葡萄糖 的能力下降,胰岛素 抵抗,创伤后代谢的变化 -(脂代谢),脂肪氧化 供能增加,脂血症,体重下降,脂肪分解,碳水化合物的呼吸商=1.0 脂肪的呼吸商=0.7 健康人的呼吸商=0.83 重症创伤患者的呼吸商=0.7,创伤后代谢的变化 -(蛋白质代谢),体重减轻,肌肉丢失,丙氨酸 （葡萄糖前体）,谷氨酰胺 （谷胱甘肽前体）,蛋白质分解 （肌肉蛋白为主）,伤口
5、愈合减慢 恢复期延长,供能,维持免疫细胞及肠细胞功能,出汗,呼吸频率,摄入不 足、丢失,发热,补液,水分 丢失,钠离子 重分布,机体代谢 内生水,ALD ADH ,水钠 储留,低钠 血症,创伤后代谢的变化 -(水电解质代谢),创伤后代谢的变化 -(水电解质代谢),高钾血症,组织细 胞破坏,血肿 吸收,K+细胞 外转移,肾功能 衰竭,酸中毒,创伤后代谢的变化 -(维生素代谢)抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少,需补充维生素,伤口愈合 需维生素A,凝血酶原 的生成 需维生素K,皮质醇合成 需维生素C,创伤代谢、修复 需维生素B、C,创伤后脏器功能改变 -(循环系统),创伤后脏器功能改变 -(呼吸系统
6、),创伤后脏器功能改变 -(胃肠道),创伤后脏器功能改变 -(肝脏),创伤后脏器功能改变 -(泌尿系统),创伤后脏器功能改变 -(血液系统),外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期数目可减少，4-5日后数量可达伤前1.5倍 严重者常伴有凝血障碍、凝血因子及凝血酶原减少 创伤后DIC：凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同脏器引起微血管血栓；了凝血因子和血小板的消耗增加；后期随着纤溶系统的激活，导致弥漫性出血,创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD），以三组症状为特征，即
7、对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。大约10%的患者会发生,创伤后脏器功能改变 -(中枢神经系统),非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高，趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力降低。 特异性改变：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平降低，后期细胞免疫亦受到抑制，增加了严重创伤后患者感染的可能。,创伤后脏器功能改变 -(免疫系统),伤后患者变化-4月10日（第48小时）,患者呼吸、循环趋于稳定，但开始出现无尿。血常规：WBC 9.77*109/L,Hb 64g/l,HCT 18.7
8、% PLT 66*109/L 凝血功能：PT17.4s ，APTT37.1s，FiB 4.79g/L 血气分析：PH 7.4 BE+0.7 乳酸：3.34mmol/l,创伤后应激！,伤后患者变化-4月10日,该例患者的脏器功能。,挤压综合征,急性肾功衰,。,创伤的评估,及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。 常用的评分方法： 格拉斯哥昏迷评分(glascow coma scale,GCS) 创伤评分(trauma scale,TS) CRAMS评分 Circulation Respiration Abdomen Motion Speech,格拉斯哥昏迷（GCS)评分,创
9、伤评分（TS),主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场急救分类拣送。,CRAMS评分,CRAMS分级：9-10分：轻伤；8-7分：重伤；=6分：极重伤,创伤的早期救治原则,抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC计划保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion)监测心泵功能(P, pulsation)紧急控制出血(C, control bleeding),评估伤情，有的放矢,早期评估流程,保证气道通畅和颈椎稳定。 呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要
10、时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。 保持循环稳定、控制出血。 活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估 充分检视伤者伤情。注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检查与处理。,进一步评估内容： 头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）？,评估伤情，有的放矢,损伤控制:三阶段原则,第一阶段早期简化手术 减少脏器继发损伤、限制性液体复苏、损伤控制 着重止血、控制污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情
11、况、避免进一步损伤。 尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 第二阶段 ICU中后继复苏治疗 有效脏器功能支持！ 通畅气道、保障呼吸 维持有效循环 脑保护-纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍 第三阶段复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术,限制性液体复苏,背景 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升 原因 血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱,限制性液体复苏,策略 容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官
12、组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。 收缩压8090mmHg、平均动脉压5060 mmHg 同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤 要权衡利弊选择治疗方案,损伤控制,背景 对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差 目的 尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击 指征 严重休克、低体温（35）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH7.18）及耗时过长的手术等,脏器功能监测与支持-(循环系统)监测手段：HR 、BP、C
13、VP、PICCO等 液体治疗: 药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素,脏器功能监测与支持-(呼吸系统),气道管理：保持呼吸道通畅 维持血流动力学的稳定性，保证组织和器官灌注 及时采用正确的机械通气方式以改善通气和换气功能，尽快纠正低氧血症 保证循环稳定的同时，适当控制补液量，以减轻肺水负荷 引流痰液 抗感染 营养支持,脏器功能监测与支持-(消化系统),早期循环维持 制酸治疗 粘膜保护 肠内营养支持,脏器功能监测与支持-(泌尿系统),监测小时尿量、小便常规、肾功 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球率过滤 清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT 减少肾毒性药物使用 保证营养,维持水电解质平衡,
14、脑保护、体温控制亚低温 神经营养,脏器功能监测与支持,脏器功能监测与支持-(免疫系统) 应激剂量皮质醇 免疫营养（精氨酸谷氨酰胺等） 血浆置换、内毒素清除 控制血糖水平,重症医师主导的多学科协作,以ICU为中心。组织、协调各专科开展重症创伤救治。 骨科、烧伤整形科 普外、胸外科 感染科 血液科 ,患者转入ICU后开始循环很不稳定，会阴部伤口仍不断渗血，并有增加现象，会阴部尿垫见有大量渗血，并由于失血过多再次出现心跳停止。 急请外科再次会诊-床旁缝合止血（损伤控制手术） 液体复苏-限制性液体复苏 输血纠正贫血及凝血功能障碍,1.继续补液输血维持循环稳定 2.呼吸机辅助呼吸 3.补充血浆等纠正凝血
15、功能障碍 4.循环稳定后行血液净化治疗-血滤及透析清楚毒素及激酶等 5.营养支持、抑酸护胃、维持电解质、酸碱平衡 6.预防及控制感染,治疗后患者病情好转，神志转清，拔出气管导管，但反复出现发热，考虑与会阴部伤口感染有关，经多次跟换抗菌素后效果不佳。 4月24日院内会诊后行骨盆骨折外固定+右下肢骨折外固定牵引+结肠造瘘术。,经治疗后患者情况,神志清醒 经口饮食+肠内补充营养，全身营养状况良好 各器官功能稳定，尿量恢复正常（5月10日） 双侧臀外侧部创面逐步消肿 会阴部创面仍有脓性分泌物，但肉芽屏障建立良好，体温低于38.5度，无寒战，血象正常,应掌握创伤后机体的病理生理变化、器官功能改变，准确评估、及时救治。 稳定生命体征是创伤救治的首要任务 脏器功能的保护和支持是创伤救治的核心 清除坏死组织及感染源是减少器官损伤及控制感染的关键 以ICU为平台的多学科协作是救治成功的重要保证,要点,THE END,谢谢！,
