1、原发性醛固酮增多症 （Primary aldosteronism）,温州医学院附属第二医院内分泌科 赵 向 彤,掌握：临床表现、实验室检查、诊断,熟悉：二大主要病因，醛固酮瘤、特醛的诊断与治疗,了解：病因分类和鉴别诊断,特点,占高血压患者中的10%因肾上腺皮质病变导致醛固酮分泌增多，体液扩张抑制肾素-血管紧张素系统，属不依赖肾素-血管紧张素系统的盐皮质过多症,皮质 (Cortex),肾上腺 (Adrenal grand),髓质 (Medulla),球状带分泌盐皮质激素醛固酮,束状带分泌糖皮质激素皮质醇,网状带主要分泌性激素,儿茶酚胺,Background,背 景 知 识,醛固酮分泌的调节： 肾
2、素 血管紧张素 醛固酮（ ）ACTH 醛固酮,醛固酮瘤,多为一侧腺瘤 肾素 血管紧张素 醛固酮 ACTH 醛固酮少数对直立位致肾素升高有反应，称肾素反应性腺瘤,自主分泌，不受该途径调节,该调节依然存在,特发性醛固酮增多症,多为双侧增生肾素 血管紧张素 醛固酮少数双侧结节样增生，对兴奋实验及抑制实验均无反应-原发性肾上腺增生所致原醛症,糖皮质激素可治性醛固酮增多症,青少年起病、家族性、常染色体显性遗传 肾上腺呈大小结节增生 与ACTH节律平行 因酶的改变使本在球状带表达的醛固酮合成酶基因在束状带表达，受ACTH调控,病理生理,潴钠 血容量增多 血管对NE反应加强 高血压 醛固酮过量 体内排钠 对
3、盐皮质激素的“脱逸”排钾 神经、肌肉、心脏、肾的功能障碍（NE：去甲肾上腺素）,临床表现,高血压 低血钾：神经、肌肉、心脏、肾脏表现 其他：儿童生长发育、糖耐量改变等 原醛的发展可分为三个阶段： 仅有高血压 高血压、轻度钾缺乏 高血压、严重钾缺乏,实 验 室 检 查（一）,血、尿生化： 钾：低血钾（25mmol/l) 钠：高血钠（ 正常上限或略高）低尿钠（尿钠排出较摄入量少或接近平衡） 碱血症 尿液：ph中性或偏碱，比重固定而减低,实 验 室 检 查（二）,血浆、尿醛固酮均升高 严重低血钾者，醛固酮分泌受限 低肾素、血管紧张素 醛固酮(ng/dl)/肾素活性(ng/ml/h)比值25醛固酮(n
4、g/dl) /肾素活性比值(ng/ml/h) 50可确诊,实 验 室 检 查（三）,螺内酯实验每日320400mg分34次口服，历时12周，电解质紊乱纠正、高血压有一定程度下降,诊断应该在任何有高血压及低钾血症（不管是自发性或由利尿剂诱发）的病人中进行。未经筛选的原发性高血压病人中大约1-2%为原发性醛固酮增多症。当病人对常见的降压药物反应欠佳时，原发性醛固酮增多症的可能性更大。,诊断（一）,确定高血压、低血钾，血、尿醛固酮高，而血浆肾素活性、血管紧张素降低，螺内酯能纠正电解质紊乱及降低高血压，诊断就可成立： 1、原发性醛固酮增多症（低肾素，高醛固酮） 2、继发性醛固酮增多症（高肾素，高醛固酮
5、） 3、非醛固酮所致盐皮质激素过多（低肾素，低醛固酮）,诊断（二）,动态实验 上午直立位前后血浆醛固酮浓度变化隔夜卧床，8AM测血浆醛固酮，卧位至12AM再测醛固酮，也取立位至12AM测醛固酮 正常人 卧位与ACTH、皮质醇浓度下降一致，立位则上升 特醛症立位时上升明显，超出正常人 醛固酮瘤立位时不升反而下降（少数有升，称为肾素反应性腺瘤）,诊断（三）,影像学检查 B超：1.3cm以上可显示 CT、MRI：小于5mm的肿瘤可显示 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描：一侧浓聚为腺瘤，两侧浓聚为增生,肾上腺静脉导管插入术,是一项侵袭性的过程，仅当诊断有疑问时被采用。 双侧同时测定醛固酮和皮质醇比值 。鉴别
6、单、双侧分泌过多，并可行ACTH兴奋实验。APA患者，腺瘤侧的醛固酮水平较对侧受抑制腺体升高。对侧肾上腺静脉的醛固酮水平与外周静脉血相似。增生患者两侧肾上腺静脉的醛固酮水平均较外周静脉血高。,鉴 别 诊 断,一、非醛固酮所致盐皮质激素过多综合症（低肾素、低醛固酮） 17-羟化酶缺陷：性激素合成受阻、糖皮质合成受阻、盐皮质合成亢进11-羟化酶缺陷：血、尿皮质醇 ACTH ；雄激素合成兴奋；11-羟化酶阻滞前的类固醇增多表象性盐皮质激素过多综合症,二、Liddle综合症常染色体显性遗传疾病，高血压、低血钾、低肾素、低醛固酮、用螺内酯无效 （上皮细胞钠通道异常所致）,三、伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症 分泌肾素的肿瘤 继发肾素增高所致继发性醛固酮增多症 高血压的恶性型 肾动脉狭窄 一侧肾萎缩、结缔组织病,治 疗（一）,根本方法为手术 每日：螺内酯120-240mg，分次口服，电解质正常、血压下降后减至维持量 切除腺瘤，增生者可行患侧大部分切除或单侧肾上腺切除,治 疗（二）,药物治疗 不能手术者以及特发性增生者，宜用螺内酯治疗 若用螺内酯治疗后副作用明显者可改为氨本蝶啶或阿米洛利 降压效果不明显时可加用降压药 对于GRA者可用地塞米松治疗 醛固酮癌预后差，可用双氯苯二氯乙烷、酮康唑等化疗,思考题,醛固酮瘤与特醛症动态试验（立卧位试验）结果的判读。原醛的定义是什么？,谢谢!,
