1、.,1,机械通气及相关问题,2018/9/16,1,.,2,呼吸机是个智能打气筒,有动力驱动，分气动和电动。 可调控通气压力及通气量。 可自动调节吸气、呼气切换。 可调节呼吸频率、气体流速。 可调节触发呼吸机运行的灵敏度。 具有参数监测和安全报警装置。 可对气体加温湿化。 使用呼吸机就像抚养孩子，既要给予足够的帮助，又顺着他，使他舒服，最终能自己独立。,2018/9/16,2,.,3,呼吸机功能构成,空气压缩泵压缩气源 空氧混合器 温化、湿化器 主机 设置呼吸模式、呼吸参数 设置报警界限 呼吸监测（常规和高级）,2018/9/16,3,.,4,呼吸机能作什么？,维持通气功能 改善换气功能 减轻
2、呼吸功 气道雾化给药,2018/9/16,4,.,5,机械通气适应证,肺泡通气功能不全 肺膨胀不全-肺不张、肺炎、胸腔积液 呼吸肌无力 呼吸功增加 呼吸调节不稳定 严重缺氧,2018/9/16,5,.,6,实施机械通气指标,R35次/分或R50mmHg (COPD除外)氧合指数15%,2018/9/16,6,.,7,下列情况应谨慎使用呼吸机,重度肺气肿、肺大泡 未经通畅引流的气胸 有效容量不足 上呼吸道梗阻未解除 心肌梗塞，心源性休克,2018/9/16,7,.,8,什么是呼吸模式？,呼吸机的吸呼切换方式、给气方式和触发方式的不同组合。 切换方式分为压力切换、容量切换、时间切换。 触发方式分为
3、不触发、压力触发和流量触发。 给气方式有持续压力支持、触发压力支持、压力限制（流速调节）、流量限制（压力调节）,2018/9/16,8,.,9,呼吸模式的种类,完全控制通气 辅助控制通气 同步间歇指令通气 分钟指令通气 持续气道正压/呼气末正压 压力支持通气 双水平气道正压,2018/9/16,9,.,10,机械通气基本模式,完全控制通气,辅助控制通气,同步间歇指令通气,2018/9/16,10,.,11,完全控制通气,controlled ventilation，CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、
4、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,2018/9/16,11,.,12,完全控制通气应用,患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。,2018/9/16,12,.,13,完全控制通气应用,在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气
5、末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,2018/9/16,13,.,14,辅助控制通气,Assisted Ventilation，AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度13L/min 。,2018/9/16,14,.,15,同步间歇指令通气,呼吸机以预定的通气次数（频
6、率）输送固定的潮气量（或压力），并结合患者的触发需求，尽量使指令通气和触发同步，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸，因此可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。,2018/9/16,15,.,16,同步间歇指令通气,SIMV的优点降低平均气道压；呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善V/Q比例；应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要； 增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。,2018/9/16,16,.,17,呼气末正压,P
7、EEP，在呼气末，当气道内压力达到预定的压力时，呼气阀门关闭，保证气道内压力不再降低。,2018/9/16,17,.,18,持续气道正压,Continuous Positive Airway Pressure, CPAP） 气道压在吸气相和呼气相都保持一定的正压水平即为CPAP。当患者吸气使气道压低于CPAP水平时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气使气道压高于CPAP时，呼气阀打开以释放气体，仍使气道压维持在CPAP水平。,2018/9/16,18,.,19,持续气道正压,因此，CPAP实际上是一种自主呼吸模式，吸气VT与CPAP水平、吸气努力和呼吸力学状况
8、有关。它与PEEP不同之处在于前者是通过对持续气流的调节而获得动态的，相对稳定的持续气道正压，而后者是通过在呼气末使用附加阻力装置获得一个静态的、随自主呼吸强弱波动的呼气末正压。CPAP的生理学效应与PEEP基本相似。,2018/9/16,19,.,20,PEEP/CPAP的作用,增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散； 使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅； 对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响； 改善V/Q的比例； 增加肺顺应性，减少呼吸功。,2018/9/16,20,.,21,PEEP的副作用,增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输
9、出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。,2018/9/16,21,.,22,压力支持通气,pressure support ventilation，PSV，每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。P
10、SV通常不单独使用。,2018/9/16,22,.,23,气道压力释放通气,Airway Pressure Release Ventilation, APRV） APRV是在CPAP气路的基础上以一定的频率释放压力，压力释放水平和时间长短可调。在压力释放期间，肺部将被动地排气，相当于呼气，这样可以排出更多的CO2。当短暂的压力释放结束后，气道压力又恢复到原有CPAP水平，这相当于吸气过程。因此，APRV较CPAP增加了肺泡通气，而与CMV+PEEP相比，APRV显著降低了气道峰压。,2018/9/16,23,.,24,双相间隙正压气道通气,biphasic intermittent posit
11、ive airway pressure, BIPAP 为一种双水平CPAP的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用和较好的人机协调。实际效果与APRV相同。事实上，如果在BIPAP 中使低水平CPAP所占时间很短，即相当于APRV。,2018/9/16,24,.,25,双水平气道正压通气,Bilevel positive airway pressure，BiPAP，在吸气和呼气时给予不同的压力支持，因此需要设定吸气支持压力IPA
12、P和呼气支持压力EPAP。 模式分为S模式和S/T模式。S模式指Spontaneous，只启动IPAP和EPAP控制。S/T模式指Spontaneous/Time，同时启动IPAP、EPAP和时间控制。通常用于无创通气。,2018/9/16,25,.,26,APRV是通过降低气道压力，而不是增加气道压力来实现呼吸支持的。 APRV的治疗焦点在于对于有自主呼吸的病人通过持续高水平气道压力保证足够的肺泡氧分压，同时通过短暂地降低气道压力达到排出二氧化碳的目的。 BIPAP的治疗焦点在于在不同的呼吸相给予恰当的压力支持，达到减少镇静剂和肌松剂的目的。,2018/9/16,26,.,27,实施呼吸机的
13、流程,建立人工气道 确定呼吸模式 参数设置（潮气量、频率、吸呼比、吸氧浓度） 报警界限设置（气道压力、通气量、潮气量、频率） 温化、湿化（3234） 设置触发灵敏度 观察，0.51h后依血气结果调整参数,2018/9/16,27,.,28,呼吸机报警原因,气道压力报警 通气量报警 呼吸频率报警 吸氧浓度报警 呼吸机工作压力不足报警,2018/9/16,28,.,29,呼吸机的撤离,撤机是一个科学和艺术结合的过程。 撤机就是逐步降低呼吸机支持条件，直至患者完全自主呼吸。 撤机的前提或者说降低呼吸机支持条件的前提影响呼吸功能的因素得到有效治疗或控制。 撤机没有严格的开始时间，降低呼吸机支持条件就是
14、撤机的开始。,2018/9/16,29,.,30,降低呼吸机条件的尺度,自主呼吸频率在1030次/分 血压稳定，上下波动不超过20mmHg 没有新发心律失常 心率稳定，上下波动不超过20次/分 没有紫绀，没有呼吸疲劳征象 血气分析，PaO260mmHg，PaCO2在正常范围，ABE92%,2018/9/16,30,.,31,影响撤机的常见因素（1）,呼吸中枢（延髓）功能障碍 脊髓支配肌肉运动的功能障碍，如高位颈髓损伤、运动神经元疾病、格林巴利综合征 胸廓先天或获得性畸形 肺部感染没有控制 循环不稳定，容量过多或过少,2018/9/16,31,.,32,影响撤机的常见因素（2）,营养不良，低蛋白
15、血症、贫血 心功能衰竭 慢性肺纤维化（慢性炎症因素，药物因素，机械通气相关性损伤） 高耗氧因素持续存在，如发热、全身性炎症反应,2018/9/16,32,.,33,撤机方法,SIMVPSV 逐步将吸氧浓度降低到30以下，至少40以下 如果有PEEP，将PEEP降至0cmH2O 辅助呼吸频率逐步降至810次 压力支持水平逐步降至8cmH2O 在心血管系统稳定情况下，每日或多或少强制完全脱机，有助于加快脱机过程,2018/9/16,33,.,34,呼吸对抗的原因,呼吸支持不能满足患者需求 病情加重，肺部因素、耗氧因素、循环因素 呼吸机参数设置不当 支持条件突然降低，特别是气道和呼吸管路管理不当，如
16、呼吸管路漏气、积水、阻塞，气道分泌物积聚 心理因素 疼痛 焦虑,2018/9/16,34,.,35,呼吸对抗的处理,处理原发病 提高呼吸机支持条件 排除医源性管理不当因素 恰当镇静 用呼吸球囊手控呼吸，调节呼吸节律 肌松剂阻断自主呼吸,2018/9/16,35,.,36,人工气道管理,固定防止导管脱落 定时清理气道 识别导管相关并发症 定期或按需更换导管,2018/9/16,36,.,37,意外拔管的原因及对策,原因 固定不当 病人痛苦、焦虑、意识不清 对策 恰当固定 适当约束 适度镇静 加强沟通 加强责任,2018/9/16,37,.,38,识别导管相关并发症,气囊破裂 压迫溃疡 气囊偏位 导管扭曲 导管阻塞 导管脱位,2018/9/16,38,.,39,气道清理与湿化,气管内负压吸引 雾化吸入 滴水湿化 纤维支气管镜灌洗,2018/9/16,39,.,40,更换导管或人工气道方式,2018/9/16,40,.,41,2018/9/16,41,.,42,2018/9/16,42,
