1、全胃肠外营养（TPN）的临床应用,潍医附院 静配中心 李健 2013.12,数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：很大一部分的住院病人都处于营养不良状态或有营养风险,老年住院病人中40%50%有营养不良（国内）,住院病人营养状况评定,营养不良的现状,临床营养不良导致的后果,1.重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长2. 体重丢失0-10% 安全期10-15% 进入危险期，如需继续
2、治疗，应开始营养支持20-25% 危险期 应马上开始营养支持30-35% 恶液质，马上开始营养支持,临床营养不良导致的后果,3.免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响4. 呼吸，消化及心血管功能受损,临床营养不良导致的后果,并发症增多 康复期延长 住院期延长死亡率增高 医疗费用增加,营养不良还可以导致：,？,外科营养支持的历史回顾,1716年：william harvey建立血液循环系统学说 1911年：kansch外科术后静脉输入葡萄糖 1940s ：成功合成蛋白质底物游离氨基
3、酸 1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床运用 1966年：Hermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管术 1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.,全胃肠外营养,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。,全胃肠外营养,20 世纪下半叶外科领域的5大里程碑,Transplantation（移植术） Medical Imagination（医学影像） ICU（重症加强护理病房） Key-hole surge
4、ry（锁孔微创手术） TPN,全胃肠外营养-概念,全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。 分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养,营养支持治疗的目的,维持或恢复营养状况 耐受治疗的后果 减少发生并发症的危险性 加快恢复 减少住院时间 挽救生命营养不足和营养过度对机体都是不利的,静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证,TPN输入途径,1.经周围静脉(PVC) 2.经中
5、心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）,肠外营养的基本适应症,胃肠道功能障碍需家庭肠外营养支持者 在专业营养支持小组指导下,让某些需要长期依赖肠外营养支持的特殊病人在家中接受营养治疗。,肠外营养疗效显著的强适应症：,1胃肠道梗阻。 2胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。 3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS（多器官功能障碍综合征），待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应症。 4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5严重营养不良：蛋白质-
6、热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,应用TPN对治疗有益（中度适应症）,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,应用TPN对治疗有益（中度适应症）,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,胃肠道功能正常，适应
7、肠内营养 。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,TPN禁忌症,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,营养支持应用流程图,TPN组成,葡萄糖： 1. pH3.5-5.5，肠外营养的主要能源物质，5070的非蛋白热量。 2. 1g葡萄糖=4kcal， 用量7g/kg/d，利用限度5mg/kg/min 。 3. 来源丰富，价格低
8、廉，监测方便。机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。 4. 高浓度（25，50）葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。 5. 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一10g糖加1个单位胰岛素；正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充外源性胰岛素。,TPN组成,注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过性的升高，检测值可达15-20mmol/l以上。这是因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖，根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰岛素的依据。6. 过量可致肝脂肪沉积,
9、TPN组成,脂肪乳剂1.高能物质，pH为8左右，1g脂肪=9.3kcal,为葡萄糖的2.3倍，提供2050的非蛋白热量。 2. 脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d，成人常用剂量为1.21.5g/kg/d，老年人常用量为11.2g/kg/d。 3. 颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症； 4. 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；,TPN组成,5. 价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。 6. LCT（长链脂肪乳）包含EFA（必需脂肪酸），MCT（中链脂肪乳）不含EFA，代谢过程不依赖肉毒碱。 7. 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT（中长链脂肪乳）乳剂（1：
10、1），MCT供能，LCT提供EFA和磷脂。MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应 8. 鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 9. 肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能。,TPN组成,需要注意的问题 1.滴速：单瓶脂肪乳输注在10小时以上，最好能够24小时均匀输注 2.危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡 3.高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少 4.除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。 5.脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用,才有进一步的节氮作用。,
11、TPN的组成,是肠外营养的唯一氮源。 成人的氨基酸基础需要量（0.8-1.2g/kg/d） TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100150:1 ， 此时氨基酸利用最佳， EAA(必需氨基酸）与NEAA（非必须氨基酸）的比例为1: 11: 3 。 分平衡型和特殊型。 芳香氨基酸(aromaticamino-acids, AAA)包括苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢。 支链氨基酸(branched chain amino-acids, BCAA)包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应用。,氨基酸,TP
12、N的组成-氨基酸,需要注意的问题： 1.应尽可能选用平衡氨基酸 2.不可单瓶输注，因为外源性氮被作为能量消耗，起不到促进蛋白合成的作用。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用。 3.机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害。 4.氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的降低脂肪乳剂稳定性的有害作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强。,谷氨酰胺（GLN） 是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶）合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞的主要能源。 小肠粘膜细胞主要能量来源
13、是GLN，而非葡萄糖。 谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺。 因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%。 水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰谷氨酰胺）。渗透压: 921mOsmol/LpH: 5.46.0,TPN组成,维生素 代谢调节作用 参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成 13种维生素：4种脂溶+9种水溶性维生素 机体无水溶性维生素储备 短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,TPN组成,微量元素70余种、 含量少、分布广、生理功能重要 与机体代谢中
14、酶与辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用 包括：铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼、锌 接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。,TPN组成,水 水分占成年人体重50%70%，分布于各组织中 成人生理需要量20002500mL/d 液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整,每日正常成人电解质的RNIs*或AIs*,*RNIs-推荐营养素摄入量 *AIs-适宜摄入量,2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。,TPN组成-电解质,每日电解质需要量,TPN组成,全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把
15、各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。 滴注过快可出现高脂血症，偶有血栓静脉炎、呕吐、胸或背部疼痛、肝脏肿大、血小板减少、贫血、肺扩散功能下降,TPN组成,使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。,TPN的监测,TPN的并发症,TPN的并发症,TPN的并发症,TPN的并发症,TPN的稳定性影响因素,TPN的稳定性-影响因素,pH值 当pH值小于5.0时，脂肪微粒将发生聚集、变色，这是由于pH值下降减少了颗粒表面的正
16、电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。电解质及微量元素当Na +100mmolL、K +50 mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ 1.7 mmolL、Mg2+ 3.4 mmolL时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,TPN的稳定性-影响因素,葡萄糖浓度,TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏，且颗粒间的空隙消失。因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡，又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%,钙和肝素都会降低脂肪乳的稳定性，一旦配伍肝素会立刻提高脂肪乳20%
17、的粘度，并最终使其分离成两相，但配比低时(1:9)未见有影响。 聚氯乙稀(PVC)袋存放营养制剂应在4保存，且24小时内输完；乙稀乙酸酯(EVA)袋，则可在4环境下保存1周。胰岛素的使用应注意3升袋材料对胰岛素的吸附作用会造成其浓度在输注结束时突然升高。 一些药物(如氨茶碱、万古霉素、西咪替丁和法莫替丁等H2-受体拮抗剂)可以加入PN中配伍使用，实验证明它们不会影响PN的稳定性。,TPN的稳定性-影响因素,TPN 每日推荐量,TPN临床应用合理性审核方法,一、热量 成年人一般每日需要18004000kcal 二、液体需要量 成人每日需要水30ml/kg，儿童30120ml/kg，婴儿10015
18、0ml/kg 三、糖与脂肪热量比值（糖脂比）13:1，一般为2:1 四、非蛋白质热量与氮量比值（热氮比） 最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1 五、电解质用量 含有脂肪乳的PN中，要求： Na+100mmol/L（ 6支/L） K+50mmol/L （ 3支/L）Mg2+3.4mmol/L （ 0.3支/L）Ca2+1.7mmol/L（0.5支/L）,TPN配制顺序,重视静脉营养调配过程：加药顺序和原则 若加药顺序混乱无规则，极易造成1.全静脉营养液破乳2.药物相互作用导致失效3.各成分配伍禁忌导致出现浑浊沉淀,PN配制顺序,注意事项,严格按照调配规程进行调配操作 调配过程中观察（沉淀？变色？） 脂肪乳剂应尽量最后加入营养液袋中 排出空气，夹住输液管夹，盖好安全帽 调配后尽量立即使用（24h内输注完毕） 不能立即输注需要4条件下贮存（不推荐） 禁止加入其它非营养治疗药物,配制肠外营养液的环境和设备要求,肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制，病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注。,三升袋,Thank You !,
