1、全胃肠外营养（TPN）的临床应用,概念,全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水,概念,分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量,应用TPN对治疗有益,应用TPN对治疗有益,肠外营养疗效显著适应证,胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍:短肠综
2、合征：广泛小肠切除7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。 重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹 未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,TPN的适应症,总结成一句话就是：,需要营养支持但却不能从 胃肠道来补充营养的患者。,TPN的临床应用优点,更科学：均匀输入，糖脂热卡比合理，提高了糖脂的利用率； 比单瓶输注能更快达到正氮平衡。有利于营养物质获得更好的代谢和吸收，减 少代谢并发
3、症更安全：统一配制，稳定性好，污染机会减少,输注只需一根导管，降低了导管性感染的风险;减少了败血症、血栓性静脉炎等并发症的发生率。更经济、更便利：减轻护理工作；减少配制时间；降低医疗费用（总体下降25%）；可以家庭使用。,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。,全胃肠外营养,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.,全胃肠外营养,临床营养不良导致的后果,重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失0-10% 安全期10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始
4、营养支持20-25% 危险期 应马上开始营养支持30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持,临床营养不良导致的后果,免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响呼吸，消化及心血管功能受损,临床营养不良导致的后果,并发症增多 康复期延长 住院期延长死亡率增高 医疗费用增加,营养不良还可以导致：,肠外营养：单瓶输注还是全合一？,国内临床使用肠外营养产品时较普遍使用单瓶输注单独输入氨基酸 单独输入糖和氨基酸 单瓶输注糖、脂肪、氨基酸,必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症：
5、脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多：呼吸应激反应渗透压过高：多尿、高渗性昏迷,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,低磷血症：降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉,不平衡供给的营养缺陷-1,单独输注氨基酸供给能量不足，组织会将外源性氨基酸经耗能的糖异生途径转化为糖 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担 起不到促进蛋白合成的作用，外源性氮被作为能量消耗。输注速度过快将对脑、肝脏功能造成损害,单输氨基酸,单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成,加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症,机体正常能
6、量代谢的机制,糖是代谢的基础：70的组织器官能量来源于糖 脂肪：高密度的能量供给 氨基酸：合成代谢的中心,如果给以患者肠外营养的目的在于维持正常代谢的运转，则三大代谢底物都必须 同时投给。否则将导致营养供给的缺陷,不平衡供给的营养缺陷-2,单瓶输注糖和氨基酸，不给脂肪高糖输注引起高渗透压，损伤血管内皮 高糖输注导致血糖升高，感染风险大 单独输注葡萄糖引起血糖波动 糖与氨基酸没有充分混和，氨基酸利用效率依然差,单独将糖和氨基酸一起串输,病人,单独输注糖和氨基酸：无法有效促进氮合成,由于渗透压比重不同，这种输液方法CHO & AA无法做到充分混合，氨基酸利用效果依然差,脂肪是肠外营养不可或缺的部分
7、,脂肪的作用能量密度高，减少葡萄糖的用量 渗透压低，降低肠外营养(PN:Parenteral nutrition)输液体系的渗透压 降低二氧化碳产量，减轻肺功能负担 对血管内皮有直接保护作用 提供必需脂肪酸,不平衡供给的营养缺陷-3,单瓶输注脂肪乳：物理性并发症脂肪过快进入血管：脂肪颗粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺损伤 加重危重症患者的呼吸衰竭 短时间内大量脂肪氧化：患者发热,脂肪的氧化利用是复杂的多步骤反应，涉及脂肪在胞内和组织器官之间的转运、 -氧化、以及下游的三羧酸循环，其氧化在多个步骤受到调节 当没有足够糖存在时，输注的脂肪并不能有效利用 患者禁食状态下单独输注脂肪乳：代谢终产物中出现酮
8、体 酮症 -氧化生成的大量乙酰辅酶A堆积，糖异生加速，导致蛋白分 解代谢增强 当单瓶输注脂肪乳过快，超过机体对脂肪酸的最大氧化利用能力，导致脂肪无法进入下游代谢：血脂升高 肝脏、肺脂肪蓄积,单瓶输注脂肪乳的最恶劣后果是脂肪超负荷综合征，可以导致患者死亡！,单瓶输注脂肪乳：代谢变化,用三通接病人静脉,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,三大营养物质按不同速率输入，不易调节滴速，需用输液泵因渗透压比重不同，三通管的另一端并未达到充分混合虽然可行，但复杂、麻烦，临床不易操作可能有并发症,单瓶串输无法达到真正的全合一,什么才是真正的全合一？,？,病人,全合一（ALLINONE，AIO各种营养物
9、质科学地混合配制同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 )同时输注病人,全合一是肠外营养的首选方式,全合一,全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及维生素）按比例混合于密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）,国内现状,配置中心的建立需要大量投资 目前全国有配置中心的医院不超过400家 配置时间长，产出有限，难以完全满足临床需要 配置中心目前配置的三升袋有80%为标准配方，完全可以用工业化生产的三升袋产品替代,T
10、PN的处方构成,TPN处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分 可根据病情需要加入胰岛素等药物 通常情况TPN的处方总量为1.5L3L,糖类是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量 4.1Kcal。TPN处方中葡萄糖含量为525。对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为48克糖比1个单位胰岛素脂肪脂肪乳一般浓度为10、20，每克可产热量 9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收,TPN的处方构成,氨基酸人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。为使人体保持正氮平衡所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需
11、氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1 维生素在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。分脂溶性和水溶性两大类。现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂,TPN的处方构成,TPN的处方构成,电解质最常使用的有10KCl和10NaCl。成人每天的输入量分别为Na+40160 mmol。K+60100mmol微量元素长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体不适。现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂,TPN的组成-电解质,电解质的每天静脉基本用量： 钠1.01.4mmol/kg（0.9%NaCl 500ml（77mmol）或10%NaCl 50ml
12、） 氯1.31.9mmol/kg 钾0.70.9mmol/kg（10%KCl 30ml （40mmol） ） 镁0.04mmol/kg 钙0.11mmol/kg 磷0.15mmol/kg,TPN的组成-微量元素,安达美,别忘记,TPN的组成-丙氨酰谷氨酰胺,在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln) 谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（61% AA）和血中 谷氨酰胺含2个氮原子，是“氮源运载工具” 谷氨酰胺作用：（1）防止肌肉分解： Gln缺乏时发生肌肉分解（2）促进胃肠愈合：肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物质（3）保护肝脏：合成谷胱甘肽，清除氧自由基（4）增强免疫：免疫细胞供能（5）防
13、止肿瘤生长,配置处方,50%葡萄糖：20ml21支；10%葡萄糖：250 ml2瓶 胰岛素：260/6.25=42iu（一般维持在6.25:1） 10%NaCl：10ml4支 10%KCl：10ml3支（一般每500ml溶液给予15mlKCl） 微量元素（安达美）：10ml1支 甘油磷酸钠（格利福斯）：10ml1支 水溶性Vit：10ml1支；脂溶性Vit：10ml1支 11.4%复方氨基酸：250ml2瓶 20%丙氨酰谷氨酰胺（力太）：100ml1瓶 20%脂肪乳（卡路、力能）：250ml1瓶,配制三升袋的一般处方,5%GNS 500ml 10%GS 500ml 50%GS 100ml 硫酸
14、镁 1.25g 葡萄糖酸钙 20ml 谷氨酰胺 20g 力能 500ml 中长链脂肪乳 250ml 氯化钾 40ml V-佳林 2支 维他利匹特 10ml 安达美 1支 胰岛素 20 IU,三升袋入120-130ml/h,配制肠外营养液的环境和设备要求,肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用，在我国目前情况下多在病区中配制不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注,设备 静脉药物配置中心是符合国际标准，依据药物特性设计的工作环境，洁净层流台
15、是配置中心的最重要的净化设备。它是通过加压风机将室内空气经高效过滤后送到净化工作台内的区域，最终达到局部百级的操作环境 环境要求 配置间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通风换气设施，保证配置间温度2025，相对湿度70以下，保持空气流通,TPN的配制要求,配制前准备：环境准备：设专用配液室，应在空气净化台内操作，净化台操作前后应用75%乙醇擦拭，配液前用紫外线灯或电子灭菌灯照射30分钟以上，避免人员过多走动而增加污染机会。每月做一次空气培养及配液台细菌培养，细菌培养阳性时暂停使用根据医嘱单准备所需药品及用品:经2人核对无误后方可加药。检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配
16、方，包括床号、姓名、年龄、性别等；检查三升袋的有效期、有无漏气等。准备好各种液体，将所有液体瓶、药物均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘并经第2次核对、将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台,配制程序,配制程序,操作人员准备：按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿无菌隔离衣，帽子遮住头发和耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内配液过程中应严格遵守无菌技术操作规程，防止污染,先将电解质、微量元素注入葡萄糖和氨基酸液中 磷酸盐（格利福斯) 单独加入另一瓶晶体液中或氨基酸中 水溶性维生素加入脂溶性维生素中后摇匀，再加入脂肪乳剂中（力能或英脱利匹特） 然后将上述葡萄糖和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查
17、有无浑浊与杂质，如混合液清亮无杂质，再将肪乳注入营养袋中，充分混合 最后将丙氨酰谷氨酰胺灌入营养袋中充分混匀，再次检查 排出袋内多余气体，夹紧输入管，无菌剪刀将余管剪除，末端用无菌纱布包裹即可,配置顺序,在配置过程中随时擦净操作台上的安剖碎屑，以免将营养袋扎漏。随时用75酒精消毒手套和操作台 配置中应按每位患者用药标签顺序逐一进行配置，每完成一份配置工作，应立即清理干净，不得在操作台同时摆放多位患者的静脉药物或同时交叉操作多位患者的输液 如果配置过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现象，应立即停止配置，查明原因，必要时应重新配置,强 调,小细节：,配置注意事项,注意药物配伍禁忌： 如硫酸镁不
18、能与氯化钙配伍，但能与葡萄糖酸钙配伍 钙与磷制剂混合后形成磷酸钙沉淀、混浊。但是先用磷与晶体混合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀 常见的是微量元素（安达美）和磷酸盐（格力福斯）不能加入同一瓶氨基酸或糖溶液中，防止产生磷酸盐沉淀变色，会出现黄绿色的变色反应 电解质不应直接加入脂肪乳中，配制中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，抽药液时注射器也应分开使用,配置注意事项,注意药物配伍禁忌： 微量元素不能和维生素加在一起，抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注 胰岛素与维生素C并用，后者在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活，可降低胰岛素的效价，由于维生素c注射液
19、稳定，PH值为6.06.2之间，接近中性，因此可以把维生素c注入脂肪乳中，胰岛素注入葡萄糖注射液中，分别导入营养袋中，避免直接接触,混合过程中应不断地摇动使之均匀混合以保证营养液的稳定 加入3L袋内的溶液应1.5L，葡萄糖最终浓度为23%，有利于混合 配好的肠外全营养混合液每袋应标记：营养液成分剂量、患者的姓名、床号、科室、配制时间以及配制者签名 最好是现配现用，配好的全营养混合液应在24-36小时内用完。如暂时不用可放置于410冷藏柜中，储存时间不能超过48小时。因为葡萄糖的pH值低于脂肪乳，二者混合后则PH值下降，在温度较高时保存超过48小时的情况下就不能输注了(尤其当pH值下降至50以下
20、时，脂肪乳的稳定性下降而产生油水分离现象),配置注意事项,胰岛素,注：开始输胃肠外营养液前后测血糖，经常会有血糖一过性的升高，检测值可达15-20mmol/l以上。这是因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖，根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰岛素的依据,TPN配置时预防感染的措施,严格无菌操作 营养液是细菌的良好培养基，TNA液必须现配现用 配置完成后严禁加任何液体 TPN需在24-36h内输完 TPN配置好需在冰箱内冷藏，不超过48h,输注前半小时取出 输注时检查有无浑浊或沉淀，怀疑污染，立即停止使用 营养液的配置应在尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率,静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证,TPN输入途径,1.经周围静脉(PVC) 2.经中心静脉(CVC) 3.经周围置中心静脉（PICC）,Thanks a lot！,
