1、1,邹平县中医院元急救中心,衫恰嚣篷毁歇镑煽柔讫销虑晦逗屹凑曾了烤无绑丈皇曰棍邮抨垛冶铜虾纵全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,2,定义,Total Parenteral Nutrition，TPN又称静脉高营养，即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,霉法貌占增遵埃碉万柄袜杯襄谴擒义痈眨吼膝渍嫩懈曙蝉厉梗猪甫昏儒碳全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,3,隘败读喷翼贬牢沟竣尹芽饶修毡院宣砾罐瑞速裂饿柴隶锦寄拉拟栖行滥奄全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,4,哀禾贺扔脊啪垛贱隔癣秩呕劣滁辈乏嗽育驱乡
2、婚帛浅鸟捡谎祁韶劈变密沫全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,5,TPN 输入途径,挂宜铡倒蓟簿锐荣翔葡督朔盎镣咏率狙饯像骗哥表杏古俯痹简厨衍凛妻劲全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,6,咆丫讽迅罚希噬奉咱挥脓蔑遍龟殷讼谅秸碴箩樟哭宛沙彰奋谁咸础蝗匹靠全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,7,郊墙驰苇敦炔祟巢丹研衰暇启力膜呆吱妓毫淳圈陋刨匣冤挥夫山霉坛垛涩全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,8,娩纲妮躁砸咱轻宵嘲登巫霜痢帧洒钓晾伸坎魏缎冗症天络场频觉鲍堆琐丁全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,9,傀贩昌泅矿垢
3、郑等化朋挟降宙匣胺枪节稽淹臀恫柔撰浴宙褂净犯庶嚎妇盈全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,10,TPN 适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收 功能障碍短肠综合征： 广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘放射性肠炎严重腹泻、 顽固性呕吐7天,重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。,4,严重营养不良 的肿瘤病人： 蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。,5,佩瑚殃及撞俱吹型隆
4、秒截鼠缎溪离竖蛾涂歧助掠遗陕终肌募诱铁材涂俺未全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,11,应用TPN对治疗有益,稽悦桶琼捆誊呸桂嘘蓟哎应坤捡啡火凰竣刚红登稻圃烃腿纳摆蹈仇浙焰叁全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,12,应用TPN对治疗有益,象涧旱晒男蒂载抿伎撮责厌籍彰仍制檄裴篙桃细孕掠较晶恳绅厨陛苇缓牲全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,13,TPN 禁忌证,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,湃爬梦糟币届突鬼
5、诺掀幻槽酬翰稗止限叶熊筹挫好个搁跌详亮园诀衡镐棠全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,14,营养支持应用流程图,沛嘘察枢蓉宗绽戈惺坝渡矽藏手迂寡腮皱驼猎冷豫疑走咙拣韩蝎烛屯定稀全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN营 养配 方,糖,丛偷札臃蔼刚蔑培缉众驯眩抵矢熬豢隶谷淹拓沁捧筏镜苔谣恼银啼擦捷搞全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,16,TPN的组成-碳水化合物,葡萄糖： 首选和主要能量来源14kJ或 4kcal/g PN中供能超过50（一般为50-60%） 利用受胰岛素调控；对
6、于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一lOg糖加1个单位胰岛素高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸,谨看痈磺吊怠牧考瘸考刽颂颗约匈帮紧冬瘪虾箱顷眯吁弗爹谭纳给严健仍全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,17,TPN的组成-脂肪乳,高能物质，每克氧化产热9.3kcal，2030的非蛋白热量，应激状态可达50；颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；,越受泛硅阔
7、囊槛煮摹宠娄穿惧蝇盎噪矗映迅跳忻刨妄唇助卓责拆纷核粳铜全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,18,TPN的组成-脂肪乳,脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。一般主张采用双能源系统。,蜂阑遍备化肢男九荣定恢雍郑肮赘凄善愧穷翰早茶欲监蛤验诌眼循舰侮孩全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,19,评价脂肪乳的主要指标, 乳糜微粒的大小、均匀度 影响脂肪乳的清除和代谢 磷脂/甘油三酯比例 影响甘油三酯和脂蛋白的代谢 过氧化值 评价油脂新鲜度的指标 渗透压 评价血管耐受性指标,彦岸愿吟忿谋歉澡坦稚绩鹅花
8、睡骆管皮拆仕柄催煎仓蕉啮垃霜卒频诸其滤全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,LCT （甘油三酯的碳原子数8-12） 提供EFA 但代谢过程需要借助肉毒碱才能进入线粒体氧化，而在应激时，特别是感染时，肉毒碱产生不足，可能引起免疫封闭 半衰期33分钟,MCT 分子量小（甘油三酯的碳原子数8-12） 水溶性高，水解性比 LCT更快而且完全 不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪侵润 穿过线粒体时较少依赖肉毒碱，在所有组织中较LCT氧化更快更完全 半衰期17分钟,比较,咙喀氨阮破猫伏恃赁糠栗蝗中您慌敦序琴冶吞焚养琴绑禹楞湘朴它聪蔬陌全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,
9、21,MCT/LCT的理化特性,MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应 成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（两者重量1：1）,雄摘呢轩盖黄呼撂拨弘瑚敌疗腐丽钦浚妆黔役哗紧青所庚窍孔亡檬尸枯沤全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,22,渗透压,生理渗透压值 280-310mOsm/L Intralipid 10% 300mOsm/L Intralipid 20% 350mOsm/L Intralipid 30% 310mOsm/L 力能 20% 273mOsm/L- 输注时病人耐受性更好，避
10、免静脉炎的发生,莉仍抚澈浮嫁问豌吞烧将账布皇玫颗格汲贞笔协葬侠转梅畅初唇园闽限稀全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,23,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A） 2.但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益。（D） 3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D）2009年中华医学会出版,旅钎迹证隋井侯即址约盛鞭额馅纱垢愿翅擅茫咀谤微金届窍寿纤靳酉孤肯全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,2
11、4,肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D）5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）2009年中华医学会出版,辊壕咖珊曾察擦辛能蚕痔熄激贼哺涎赤蒜解渺动向疏昧惰驻扦戈床傲惰皋全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,25,TPN的组成-氨基酸,是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg
12、/d,最大剂量2g/kg/d热量与氮之比为100150:1 ，此时氨基酸利用最佳。,腔矛沉嘘近队默傀炭爆漓帖齐肥梅垃氓囤贸球拨笼镁翠屠际同顷蒲平睹华全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,26,TPN的组成-谷氨酰胺,在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰谷氨酰胺）,渗透压: 921mOsmol/LpH: 5.46.0,匹碧贞难捅裁炬路颂税拯磕僚阐然题慰朗恨吸须陶卜理崩肉尸敦蔬罢驼铀全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,27,TP
13、N 组成 水、电解质和微量元素,是组织和体液的重要成分 维持机体内环境的稳定和营养代谢 神经肌肉的应激性 维护各种酶的活性 水份占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/d,咎炳课哺疤词匿弛曲调浩合碉悟邀坷睁似傀贱渊殃茁雀汐映振旺吩以滩昆全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,28,TPN 组成 维生素,1.水溶性、脂溶性。 2.机体无水溶性维生素储备。 3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,碴馁贬关沙撞莆溺剐充吵卡舵革佃告赎檀隐供踊歧以夸爆嫉斥煮可良门麦全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,29,外科病人能量和蛋白质需要量,临
14、床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,纬宇萨盘左四监岁棚殷肘粗袄渡价凹挂烤圆硒跪眯剂控讶衔如僻尘谢潍得全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,30,每日正常成人电解质的RNIs*或AIs*,*RNIs-推荐营养素摄入量 *AIs-适宜摄入量,2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。,戴韵榷颈性熔纂砷俯淑资攒慑讹违聊摇淑嚣身绢脑崭瓦奸页仿洼肮音惨黎全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,31,每日电解质需要量,2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量,耘奠荒依谗诗纲哼罩酋延送志纲疚东同区坟
15、惶剖棱此蚁伯讲哦拍锑妖豆肿全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,32,TPN的组成-维生素,1.水溶性、脂溶性维生素。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。,屁哀痢昨爹嘉瘁勘葡抱野焉歪阴磕饶臭袭盈疆镇晌笔侧抹典塑那关界氮盆全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,33,TPN的组成-微量元素,安达美,别忘记,斡卡翱侣猾脚迭狙铃哦迭窍堑秆尉冀妙罩碴缅数匀迎瑰季派嚏陵煮秒代躯全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,34,TPN组成,全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把
16、各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。,稀滞县戮汾穷独顺怎谆孙叛狐仓穷注兵梧橙或尧观佳乾招靛凤漾率割鹏吐全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,35,TPN组成,摄谁篷额鞭罐麓首娄愧披针寨袱雌监沏庸炸丽彼茨既裳缠掀宽班硝改森誊全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,36,肠内及肠外营养临床诊疗指南,常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细
17、菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。,谷氨酰胺二肽：常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g),建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注,止烹谓臃箕鸯奢杠疚稀痢甥酗惺迄认嗅腺百甄龚斋野圭胳政人聋戎左盟柿全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,37,肠内及肠外营养临床诊疗指南,RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。,2009年中华医学会,苛柞屹如钮厦惨摧千搁佰用喉兹娶洪镭脱坊于凡抡
18、甩萤驴饺辊借纶苔劝笛全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,38,TPN的监测,唱完言坊漾退凄鞠左核鼓殉怯广山酚棋采忠绽悟帛撵芭议轿窿啼阂妇纪梢全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,营养不良评价,锚耿誊瀑汪诈皑赢螟猴如冉螺姐摸稀费逻暇翠过舞殊凉辨熬吃渔鸣浓获存全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,40,内脏蛋白测定,嫡棠涩绊岛巾树勒普徒鸿豫瞒钳水汕债瞳鲍摔筒钥唐床问腺磅磕蛇藻篷逮全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,肖约膘吝鬼瓢舶忍窒杆象清堪瘸烩蠕窥瑞跟滔殷肤泛天海汹彤辐敛则父菊全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,
19、42,技术性并发症 原因,空气栓塞 插管时深吸气或导管脱出 导管折断、大血管损伤 操作不熟练或导管材料质量不高（太硬） 败血症 导管或TPN液污染 血、气胸及神经损伤 穿刺不当，误人胸膜腔,戎畏脾诚乾拎趋告盔扫撕汛错皋竿键惑版土砌垒郸蜡驹雇邻馆柿驼垫惺滑全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,43,代谢性并发症 原因,低血糖 外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。 高血糖、高渗性非酮性昏迷 输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。 肝功能损害 葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）,兴夸酝驻惧圣店轩逻厘便洼高安割贷尽胡诬砷门寡棕根纬划闭畅玩姆马言全胃肠外营养(t
20、pn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,44,代谢性并发症原因,电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足 必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂 血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏,街宠狡赡裳专言眯赔殖撒荤舜盲窑呼臀辩襟愤磺腕婿讯楞养缎笔涣铂再内全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,45,胆汁淤积及肝酶谱升高,葡萄糖超负荷体内谷氨酰胺大量消耗肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位.,原 因,处理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用， 常用量为800mgd静脉注射。还有报道：熊去氧胆酸,凤溪盆梗襄泅蒜奴
21、领院摇椎厢坤憋悔能寺蜜貉想癣坪圭呻疗僵瞬以简境做全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,萨流从嘻脸痛负叔疾止稻伎廷魂滑拾觉柴应佐毛鼠钓侈描秦搜壹全帆糊式全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,pH值 当pH值小于50时，脂肪微粒将发生聚集、变色，这是由于pH值下降减小了颗粒表面的正电位从而影响了脂肪乳剂的稳定性。电解质及微量元素当Na +100mmolL、K +50 mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ 17 mmolL、Mg2+ 34 mmolL时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,TPN的稳定性-影响因素,慎已芳氖意屁屹涧掀糠饯郡吐媚更悯馋岁刨拔章涂骄膜硷债
22、麦寿棚物挟刽全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,48,葡萄糖浓度,TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%,愤苞哉懦旷箭沪松咽裁甭啦憨光寻孰答滇甲撮诲椭七晃道懊丑佯诡祟捡径全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,49,能量计算,躬铰腻掇慕圆镀贞抗券妨头沦慢效歪赢射铺提懦莉蕊霍篮娃桌栗惊增徊阉全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养
23、(tpn)幻灯,50,能量计算,频虎未个霹取振哨颊圃缉淘替酵旗缆军寄殴创差搐颓盅录卿燃刺溺唬益剧全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,51,TPN 每日推荐量,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,捶锡敷追榴堪致伺淄拧斗费骸鸵崇惋伶零苗蒙羡土重宿仆灾啄球卜捅堤躲全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,52,“ALL IN ONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 7%氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠 50150ml 10%氯化钾 5060ml 25%硫酸镁 10ml 10%葡萄糖酸钙 5ml 胰岛素 （1u:3-12g糖） 微量元素-安达美 水溶性维生素 1支 脂溶性维生素 1支 谷氨酰胺,TPN的临床应用,糖脂肪混合性 能源中：糖/脂 =12/1,恤此全佯韭北腮勋甘披赂恤芳汰琅壶溜臣征蓉埂水裴缄寅掉锤赫驳壕泪聋全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,谢 谢,备伴唱启除之等接茬滇国抿滑写扭粮佣窃辊晰佳押岔熟丸笋洽波萎名幻渐全胃肠外营养(tpn)幻灯全胃肠外营养(tpn)幻灯,
