1、先天性巨细胞病毒感染的诊断及化验室结果解读,巨细胞病毒 （cytomegalovirus CMV）,CMV含双链DNA，约235240kb。 该病毒在-4可生存数日，56半小时紫外线下5分钟即可失去病毒活性。,CMV感染病理特征 多导致全身性感染,CMV攻击的靶细胞 全身分布细胞 上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞 外周血白细胞 特殊实质细胞 脑神经细胞、视网膜细胞、消化道平滑肌细胞、肝细胞 宫内感染时常先累及胎盘并导致胎盘功能下降。,CMV感染病理特征,CMV体外培养可在人胚肺、肾、睾丸、皮肤成纤维细胞中生长 被感染细胞肿胀变大，形成多核巨细胞，核内、胞浆内有包涵体生成 核内包涵体具特征性，直径
2、810m，占据核中央的大部分，苏木精染色成紫红色，周围有一亮圈，酷似猫头鹰眼睛 病理学方法以发现此包涵体细胞为诊断依据。,CMV感染特点,CMV感染的显著特点是潜伏活动感染 潜伏的CMV病毒主要存在于单核/巨噬细胞 活动感染时病毒由血管内皮细胞、单核/巨噬细胞及PMNL经血运途径全身播散 易感对象免疫功能缺陷： 器官移植病人 肿瘤 AIDS病人 免疫力尚未成熟的新生儿,CMV是人类最常见的先天性感染病因 母亲的免疫状况不能预防孕期CMV复活 母亲的免疫状况不能防止垂直传播 在免疫正常的健康个体多呈无症状感染 在胎儿和免疫抑制患者中引起多系统播散性疾病 中枢神经系统损害和先天畸形仅见于先天性感染
3、,CMV感染流行病特点,CMV感染为全球性分布 卫生经济状况差的国家正常人群血清抗体阳性率高达100% 国外新生儿先天CMV感染的发生率为0.5%-2.5% 美国 1% 英国、丹麦、瑞典 0.3% 非洲 1.4% 国内各地报告母婴感染率差异很大 脐血IgM 阳性率 0.6-8.5% 新生儿尿 PCR 阳性率 6.5-27.3%,CMV感染临床表现,先天感染的患儿中约10%出生时有症，90%为无症状感染 网状内皮系统、血液系统和中枢神经系统最易受累 早产或小于胎龄儿 小头畸形、脑积水、脑室周围钙化 贫血、皮肤淤斑、淤点、黄疸 肝脾肿大 疝 先天性心脏病及消化道畸形少见,先天性症状型感染后遗症,先
4、天性无症状型感染后遗症,足月儿围产期感染,大部分为无症状型感染 无症状型感染无生长发育、感知、运动或心理发育障碍 少部分患儿表现为迁延性CMV相关性肺炎或肝脏损伤 自限性疾病,早产儿围产期感染的特点,以前认为IgG-母亲的早产儿围产期感染可发生致死性病变 今年发现IgG+母亲的极低出生体重儿也能产生严重病变 Maschmann等发现38%的极低出生体重儿通过母乳感染，其中48%为症状型感染，表现为CMV“败血症样综合征”。肝肿大呼吸暂停心动过缓肠胀气苍白实验室检查异常：淋巴细胞增大、血小板减少、CRP升高 远期影响：极低出生体重儿听力障碍或神经发育落后的发生率与非CMV感染组无统计学差异,围产
5、期经输血感染,输血后13.7%患儿获得CMV感染 母亲血清学阴性，输血后感染50%发生严重疾病 母亲血清学阴性，出生体重小于1500克的早产儿发生致死性病变 输血感染的特点30150天开始排毒，平均50天病情迅速加重、败血症样表现、肝脾肿大、淋巴细胞增多、血小板减少、溶血性贫血等20%死亡 预防去白细胞射线照射,产前诊断程序,1971年Davis等报道了胎儿CMV的产前诊断孕前检查时或妊娠诊断时测定基础血清IgG水平和IgMIgG阴性者监测早、中期IgG水平和IgM如果阳转，检测IgG抗体的亲和力确诊孕妇原发感染选择以下项目寻找孕妇感染的证据血、尿、唾液病毒分离血PCR、定量PCR、mRNA抗
6、原血症,羊膜穿刺-原发感染者孕2122周，阳转68周羊膜或脐静脉穿刺-羊水或胎儿血病毒分离PCR、定量PCR-胎儿血IgM检测孕20周后可以检测到，敏感度20%75%-胎儿血抗原血症敏感度57.9% 阳性者诊断胎儿cmv感染 伴有超声检查胎儿畸形，建议终止妊娠或知情选择,产前诊断程序,多胎病例产前诊断实例,多胎结论,1例未感染，2例为无症状感染，3例为症状型感染，1例死胎，6/7先天性感染，1岁时4例有听力损伤。 本研究证实母亲因素在CMV传播方面的作用有限，胎儿处在同样的母体环境中，可以有不同的结局。 双胎中一胎儿感染，可能由于胎盘融合出现胎儿间的水平传播。 需要出生后复查新生儿，确诊。 高
7、病毒负荷预示着症状型感染。,胎儿感染的诊断,羊水病毒分离或和PCR检测具有高敏感性和特异性（，），是判断胎儿感染发生的最好手段，不必要行脐带穿刺 穿刺时间最好选孕第21或22周，过早检测易产生假阴性结果 母亲孕2022周羊水中低病毒负荷提示胎儿受累轻或后遗症发生率低，如果两项均阴性可排除宫内感染 如果羊水PCR定性阳性,应参照定量PCR，拷贝数小于103 则症状性感染发生机会小 PCR 阴性结果几乎可100%除外宫内感染 Am J Obstet Gynecol 2000;183:47682. J Pediatr 2000a;137:905.,新生儿筛查,多数学者支持出生后的新生儿筛查-方法：生
8、后2周内取血、尿或唾液检测-流行病学调查-发现无症状型感染-阳性者密切监测晚发性损伤-早期干预特异性治疗非特异性治疗-改善预后,诊断问题,原发感染和再发感染 先天感染、围生期感染和生后感染 生后14天内诊断为先天感染（congenital infection）； 第3周-12周诊断为围生期感染（perinatal infection）； 12周后诊断则为生后感染（postnatal infection） 新生儿期和婴儿期感染幼儿期和学龄前期感染青春期和成年早期感染孕妇感染活动感染和潜伏感染,临床缺乏特异性 结合母亲的感染状态和新生儿的临床表现，主要依靠实验室检查诊断 临床感染类型的诊断 不需根
9、据感染顺序分类：一律为原发性感染 不需根据病毒复制分类：一律为活动性感染,诊断问题,新生儿先天CMV感染诊断,金标准为生后2周内尿或唾液病毒分离阳性 新生儿血清IgM阳性也提示先天感染，但是敏感性很低（35%70%） 出生后2周血液中DNA检测 纸片法微量血病毒检测已经应用到新生儿筛查。,先天巨细胞病毒感染 和其他宫内感染和败血症鉴别,产前治疗,方法 血清学方法筛查， 181 例孕21周时诊断无症状原发感染孕妇，拒绝羊水穿刺HIG (100 U/kg)每月一次直到分娩结果 36例使用丙种球蛋白，先天CMV感染发生率16% 对照组126例，先天CMV感染率56%（p0.01）N Engl J M
10、ed 353:1350-1362, 2005,CMV感染生后治疗 丙种球蛋白,没有专门用于治疗CMV感染的对照研究 有关输血感染的相关报道提示其有一定作用 抗体阴性的母亲所生早产儿接受血液制品后获得CMV症状性感染 同样的血制品却仅导致CMV抗体阳性母亲所生早产儿无症状感染Pediatr Infect Dis , 1983J Pediatr , 1981,CMV感染生后治疗 丙氧鸟苷Ganciclovir,三磷酸丙氧鸟苷可被三磷酸鸟苷识别并抑制GTP与DNA结合并且直接抑制DNA聚合酶，抑制病毒复制 丙氧鸟苷转化为三磷酸形式才起作用，该转化过程第一步由CMV的 UL97基因编码的酶完成 丙氧鸟
11、苷成人半衰期3 - 4小时 有广泛的组织分布 99%从肾脏以原形排出 49天内的新生儿和小婴儿的半衰期2.4小时,CMV感染生后治疗 丙氧鸟苷Ganciclovir,副作用 丙氧鸟苷在新生儿有较强骨髓抑制作用 对男性患儿性腺有毒性作用 动物实验提示潜在致癌作用对于无症状感染，不论为产毒性或非产毒性感染目前不主张使用,CMV感染生后治疗 丙氧鸟苷Ganciclovir,1994年首次用于12例神经系统受累先天感染病例 方法： 5例接受5mg/kg次，每天2次 7例7.5mg/kg次，每天2次 2周后改为10/kg次，每周3次，维持3月 结果： 第一组3例停止排毒，而第二组所有病例均停止排毒停药后
12、两组病例均出现尿中再次排毒 18月龄时第一组中1例第二组中4例获得正常神经发育Pediatr 124, 1994,方法 严重先天症状性感染病例，分两组：静脉8 mg/kg/d，14例；12 mg/kg/d, 28例，连续6周治疗 结果 小剂量组和大剂量组分别有19%因副作用停止用药，81%病例完成6周的连续用药，随访到24月龄，24%患儿完全正常，死亡3例，坏死性小肠结肠炎1例，CMV肺炎1例，多重感染1例 实验室指标大剂量组病毒清除效果优于低剂量组 副作用：暂时性粒细胞减低占30%， 血小板低于5万/UL 占38%（小剂量组5例，大剂量组12例）J Infect Dis 75:1080-10
13、86, 1997,治疗无环鸟苷（Aciclovir）,胸苷激酶是无环鸟苷发挥抗病毒药物作用不可缺少的关键环节 CMV 缺少胸苷激酶（thymidine kinase，TK） 治疗CMV活动感染无效,预后,症状性先天感染，仅有10%15%发育正常 生后3 个月内有25% 死亡， 存活者60%75%有智力或体格发育障碍， 其中三分之一发生耳聋， 三分之一发生神经肌肉异常， 另有部分患者因脉络膜视网膜炎导致失明或视力异常。 无症状者及生后感染者 预后较好，约5%-15%患者出现听力异常， 个别有学习障碍问题,实验室检查及解读,病理检查-光镜-脱落细胞检查-电镜检查-配合免疫组化，提高诊断率 病毒分离
14、-病毒分离是CMV活动性感染的金标准敏感性低60%70%，特异性100%常规病毒分离快速病毒分离,血清学检查,目前应用最广泛的方法抗体-血清IgG-血清IgM-抗体亲和力-中和抗体-抗Gb-IgG,酶联免疫吸附试验,血清IgM抗体检测 活动感染的指标 IgM抗体出现在感染后的1周内，持续34个月，当IgG达到高峰后IgM逐渐下降。 原发感染和再发感染后都可能出现 血清CMVIgM持续时间长，检测简单、方便，、可操作性强，已成为产前筛查CMV活动感染最常用的方法,IgM抗体检测的局限性,诊断孕期活动性CMV感染的局限性 孕妇IgM抗体阳性检出率35%70% 受类风湿因子影响，假阳性 孕妇再发感染
15、可无IgM抗体产生 受IgG抗体得影响，假阳性 不能仅依靠IgM抗体区分原发感染和再发感染 某些疱疹类病毒感染可能引起IgM抗体升高 血清学反应具有滞后性，当血清学反应出现时病毒血症可能已经消失，使临床难以获得病毒活动感染的直接证据 IgM抗体有持续18个月的报道，不能完全反应近期感染状况 试剂盒质量有差异，各种商品试剂盒之间的符合率56%75%，敏感性30%88%,诊断先天性CMV感染的局限性-胎儿孕20周后才具有产生IgM抗体的能力-先天感染的新生儿敏感度33%-1岁以内排毒患儿阳性检出率53%-3%的非感染者呈阳性结果 原因-与病毒负荷有关-与患儿免疫功能状态有关- IgM抗体的产生需一
16、定的时间 虽然血清学检测方法存在着许多不足，但是从可行性角度考虑，目前尚没有切实可行的替代方法,抗体亲和力检测,低亲和力 IgG抗体 原发感染早期出现 持续20周 CMV IgM抗体阳性+低亲和力抗体提示原发感染 CMV IgM抗体阳性+高亲和力抗体提示再发感染 有人提出孕期检测3次亲和力指数，能够检出所有的原发感染的孕妇,核酸检测,mRNA DNA-聚合酶链反应（PCR）高敏感性分子生物学方法省时、设备简单、操作容易敏感性高容易污染假阳性高不能区分活动感染和潜伏感染,实时荧光定量PCR,目前推荐的病原检测方法 优点-密封环境扩增，减少污染-结果量化判定CMV增值程度有人提出107为治疗指证监
17、测治疗效果-时间短-价格适中 缺点-污染-各实验室差异,抗原血症检测,Pp65抗原是CMV的结果蛋白，最主要抗原，能在多形核白细胞和单核细胞中表达 优点-敏感性明显优于病毒分离-可对结果进行半定量-出现症状前数天2周出现-简单易行、价格适中-快速，在45小时内出结果,缺点-需要活细胞-需要在4小时内检测-存在假阳性和假阴性，阳性预测值64%，阴性预测值97%-细胞丢失，染色背景干扰-对结果判定无统一的阳性值,抗原血症检测,抗原血症检测方法（ antigenemia assay AA） 活动性感染敏感特异指标，优于病毒分离和ELISA，接近于PCR，特异性90%以上。 特别用于监测疗效。 新生儿
18、感染后病毒表达抗原性差，不适合用于新生儿。 孕妇病毒血症时间短暂，不适合孕妇活动感染诊断。,先天性CMV感染检测方法的选择,血清学方法：筛查，病原学检测：诊断 血清学检查IgG-母传抗体，持续到生后46个月-出生后滴度逐渐升高，或降低后再次升高，疑诊IgM-由于上述原因，新生儿期敏感性低或假阴性 病原学诊断-病毒分离-PCR或实时荧光定量PCR尿唾液血复查核实,先天性CMV感染检测的时限性,出生2周后的阳性结果不能判断先天感染-参考因素母亲的感染状况神经系统症状或畸形排毒的持续性生后感染围产期感染先天感染先天感染可以持续排毒23年，甚至56年-补救措施：新生儿筛查干血点法,CMV活动感染与更昔
19、洛韦治疗的关系,GCV潜在的致癌性和生殖毒性作用 仅有CMV活动感染的证据不是GCV治疗的指证-CMV在人体内终身存在，具有潜伏-活化的特性-多数情况并不造成疾病，单纯活动感染不应给予治疗 CMV 活动感染不等于CMV疾病-只有同时具备CMV感染相应的临床症状才能称为CMV疾病-多数为无症状感染-围产期和生后感染多为自限性疾病，不需药物干预-德国学者对40例生后CMV感染的早产儿进行可连续8.5年的随访研究发现，CMV 感染与生长发育没有关联，但它可能会引起轻度一过性血小板、粒细胞减少，胆汁淤积等。,CMV与其他致病因素共存时，应首先考虑其他病因-致病力很弱的病毒-CMV疾病的许多症状是非特异性的 -可能是继发于其他疾病或持续存在的活动状态 免疫缺陷或免疫功能低下的患儿，应该给予积极治疗-正常免疫机能是机体对抗CMV感染的最主要方式-例如胎儿和极低出生体重儿，或母亲为CMVIgG阴性的早产儿 多数研究提示高病毒负荷与远期后遗症有关-但目前的资料不足，有待进一步的积累-如果今后研究中获得更多的支持，可以作为GCV治疗指证的考虑因素之一,CMV活动感染与更昔洛韦治疗的关系,
