1、肾病综合征的诊治,山西省儿童医院肾内科赵 丽 君,由于 GBM通透性增加导致 大量血浆蛋白(Alb)自尿中丢失引发 一系列病理生理改变临床综合征,概 念,9/16/2018,Modified from: Santos F. An Pediatr Contin 2004 Santos F. Bol Pediatr SCCALP 2006,病因及分类,9/16/2018, 大量蛋白尿 低白蛋白血症 高脂血症 水肿,诊断所必需,“三高一低”,临 床 特 征,大量蛋白尿低白蛋白血症高脂血症水肿,Upro/d (mg/kg) 【1979】 100 【2000】 50 【2009】 50 + Upro/C
2、r 2.0,血Alb (g/L) 【1979-2000】30 【2009】 25,【1979】 TC220mg/dl 【2000】TC5.7 mmol/L【2009】TC5.7 mmol/L,【1979】 可轻可重 【2000】一定程度的水肿【2009】一定程度的水肿,我国儿童NS诊断的历史变迁,9/16/2018,大量蛋白尿,血浆蛋白的通透性,肾小球滤过膜,电荷屏障,分子屏障,受损,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,9/16/2018,尿中丢失蛋白 肝脏合成不能代偿 强的松分解蛋白 胃肠道水肿吸收下降 肾小管分解尿中蛋白 利尿剂使用,低蛋白血症,9/16/2018,低充盈
3、机制,高充盈机制,大量蛋白尿,低蛋白血症,胶体渗透压,有效循环血量,RAAS、AVP,钠水潴留,水肿形成,肾脏潴钠,水肿形成,血浆容量,低蛋白血症,水 肿,9/16/2018,9/16/2018,肝脏合成脂蛋白,脂蛋白分解,低蛋白血症,高胆固醇血症 高甘油三酯血症 VLDL、LDL、Lp(a) ,高脂血症,9/16/2018,临 床 表 现,水肿、可凹性、体腔积液 泡沫尿多、或有血尿,单纯型 肾炎型仅NS四大表现 血尿(U-RBC10/HP)反复或持续高血压氮质血症持续低补体血症,临 床 分 型,9/16/2018,并 发 症,感染 血栓形成 急性肾衰竭 蛋白质和脂肪代谢紊乱,9/16/201
4、8,并发症-感染,感染原因潜在病灶存在激素与免疫抑制剂应用 机体T、B细胞功能下降临床特点不典型感染，仅见病情加重，如用药无效典型感染、发热、尿路感染、肺部、消化道、皮肤感染败血症、腹膜炎特殊感染 结核、霉菌、病毒,9/16/2018,并发症-血栓形成,血栓形成原因 有效血流量不足，血流缓慢 高脂血症，血液粘稠度 凝血因子，抗凝蛋白从尿中丢失 血小板功能亢进 应用利尿剂和糖皮质激素等,9/16/2018,并发症-血栓形成,血栓形成原因血液浓缩（有效血容量减少）高脂血症使血粘度增加 抗凝和纤溶系统失衡 NS时血小板功能亢进 利尿药和糖皮质激素等进一步加重高凝状态 肾内局部凝血、抗凝和纤溶系统失衡
5、,9/16/2018,并发症-血栓形成,部位 肾静脉血栓 上下肢静脉血栓 肠系膜血栓临床表现 肢体短时间内肿胀、腰痛、血尿、肾体积长大、肢痛、腹水呈血性等,9/16/2018,临床表现 - 微小病变型多，多无诱因，少尿或无尿，扩容利尿无效,肾脏病理 - 肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管正常、或部分细胞变性、坏死肾小管腔内有大量蛋白管型,原因- 肾间质高度水肿压迫肾小管管型堵塞肾小管 小管腔压高压 肾小球滤过率骤然减少 小管上皮细胞损伤、坏死,并发症-急性肾衰竭,9/16/2018,低蛋白血症 免疫球蛋白减少 金属结合蛋白丢失 内分泌素结合蛋白不足药物结合蛋白减少高脂血症使血液粘稠度,
6、营养不良、小儿生长发育迟缓 免疫力低下、易致感染 微量元素（Fe/Cu/Ze）缺乏 内分泌紊乱 药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速） 血栓、栓塞，心血管系统并发症 肾小球硬化和肾小管-间质病变肾病变的慢性进展,并发症-蛋白质及脂肪代谢紊乱,9/16/2018,治 疗,（一）一般治疗：低盐饮食、适当休息 （二）对症治疗：利尿消肿、减少蛋白尿 （三）主要治疗：抑制免疫和炎症反应 （四）免疫调节剂： （五）中医药治疗,9/16/2018,对 症 治 疗,利尿剂 速尿；双氢克尿噻；安体舒通 1-2mg/kg.d利尿合剂：低分子右旋糖酐、多巴胺、速尿布美他尼（丁尿胺）：0.01-0.05mg/
7、kg,原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症,9/16/2018,对 症 治 疗,抗凝剂 肝素 低分子肝素 双嘧达莫 阿加曲班 尿激酶 蝮蛇抗栓酶,9/16/2018,意义- 大量蛋白尿 小球高滤过 小管-间质损伤 小球硬化,方法 ACEI ：贝那普利- ARB : 氯 沙 坦,机制 扩张出球动脉入球动脉 降低肾小球内压 降低滤过膜通透性,长效 CCB: 氨氯地平5mg，qd 降血压 减少尿蛋白,对 症 治 疗,降尿蛋白,9/16/2018,对 症 治 疗,降脂治疗,9/16/2018,治疗机制,肾间质炎症减轻，毛细血管通透性降低,糖 皮 质 激
8、素,9/16/2018,方案,起始足量,缓慢减药,长期维持,诱导缓解：泼尼松60mg/kgd或60mg/m2d，最大剂量60mg/d ，疗程6周,巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5 mg/d或 40 mg/m2d，缓慢减量，每2-4周减总量2.5-5mg,糖 皮 质 激 素,9/16/2018,糖 皮 质 激 素,激素敏感型泼尼松足量治疗4周尿蛋白转阴者。 激素依赖型对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。 激素抵抗型泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性者。,疗效评价,9/16/2018,难治性肾病 激素依赖 激素耐药 频复发,糖皮质激素,免疫抑制剂,9/16/2018,免 疫 抑 制 剂,分类,
9、9/16/2018,免 疫 抑 制 剂,分类,9/16/2018,CTX,剂量 2-3 mg/ kgd分次口服8周静脉冲击：8-12 mg /kgd，每2周连用2 d，总剂量150-200mg/kg或500 mg/m2次，每月1次静注，连用6-8疗程FRNS治疗效果好于SDNS,副作用 消化道反应； 肝肾功能损害； 出血性膀胱炎； 骨髓抑制、粒细胞减少症 脱发； 不育风险； 发生恶性肿瘤的风险。,9/16/2018,CSA,剂量 3-6mg/kgd q12h；或100-150 mg/ m2d，调整剂量使血药谷浓度维持在80-120 ng/ml，疗程1-2年需空腹服用脂溶性，同服脂性物质降 低药
10、效。同食物隔开1.5小时。,副作用 齿龈增生； 多毛； 中枢系统和胃肠道反应； 高血压； 高钾血症、低镁血症； 肝功损害、血肌酐增高； 肾小管间质损害。,9/16/2018,FK-506,剂量 0.10-0.15 mg/kgd 维持血药浓度5-10ug/L疗程12-24个月。空腹服药血药浓度15ug/L或血肌酐在原基础值增加25%，调整FK506剂量。,副作用 轻微肾毒性； 胃肠道反应； 代谢障碍； 感染增加以及淋巴增生性疾病和肿瘤等； 有头痛、失眠、震颤、肌痛、乏力等； 有轻微高血压、高血糖等 但无肝脏及骨髓毒性。,9/16/2018,MMF,剂量 20-30mg/kgd或800-1200
11、mg/m2分两次口服(儿童不超过0.75 q12h)，疗程12-24个月。起效慢，2月起效。6-9月才减量。,副作用 恶心、呕吐、消化不良； 腹泻、腹痛； 粒细胞减少； 贫血。,9/16/2018,9/16/2018,免疫抑制剂的选择,MCD： CTX首选，CsA、TG FSGS： CsA首选，激素联合CTX，TAC；Rituximab ，MMF MsPGN：大剂量MP冲击序贯泼尼松和CTX冲击；CsA、TAC、MMF MN：成人首选ACEI和(或)ARB；CsA、Mz,9/16/2018,免疫调节剂,左旋咪唑： 剂量：2.5 mg/kg，隔日服用1224个月。 一般作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的FRNS和SDNS。匹多莫德槐杞黄,小 结,肾病综合征 临床类型 病理类型 激素反应 复发,先天性原发性继发性,单纯型肾炎型,MCDFSGSMsPGNMPGNMN,SS-SD-SR-,FR-Relapys,
