1、儿童肉瘤白血病1例,山西医科大学附属肿瘤医院血液病诊疗中心,汇报人：王艳丽,淋巴母细胞淋巴瘤(LBL)是儿童和青少年NHL中常见的病理类型之一，占3035，目前国际上儿童LBL的5年无事件生存率(EFS)可达7090。而我国LBL的诊治水平仍落后于国际水平，5年EFS为6080。我们任重而道远！,主诉：左颈部肿物1月余，胸憋气紧2周,患者 魏XX 男性 14岁,现病史：患者于2016年年底发现左颈部一枚蚕豆大小肿物，质韧，固定，无压痛，未重视。后左颈部出现多枚类似肿物，于2017年年初就诊于临汾市人民医院，查血常规未见异常。CT示前上纵隔内软组织占位，约12.4cm*5.7cm大小。后就诊于山
2、西大医院，再次行CT示前上纵隔内软组织占位，双侧扁桃体体积增大，双侧甲状腺内低密度影。行左颈部淋巴结活检，病理回报符合T淋巴母细胞淋巴瘤。术后左颈部肿物迅速增大增多，伴胸憋气紧，活动时明显，于2017年1月27日首次入我院，收住我科。患者自发病以来无发热，无盗汗，无咳嗽咳痰，无皮肤瘙痒，饮食睡眠尚可，大小便正常。,既往史：否认肝炎结核等传染病史，否认糖尿病高血压等慢性病史，否认外伤史，否认输血史，无食物药物过敏史。,家族史：无与患者类似疾病，无家族遗传性倾向的疾病。,体温 ： 36.4oC 脉博：108次/分 呼吸：20次/分 血压：116/90mmHg 身高：172cm 体重：47kg双颈部
3、多枚肿大淋巴结，以左颈部为主，约1-4cm大小，质韧，固定，无压痛，余全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体度肿大，表面尚光滑。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率 108次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块。肢体感觉运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。,1,山西大医院,2,我院,左颈部淋巴结：结合免疫组化，符合T淋巴母细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3+,CD7+,CD43+,CD10+,TDT+,CD1a+,CD99+，C-myc(约70%+)，CD20-，CD79a-，PAX-5-，CD21-
4、，BCL-6-，BCL-2-，MNM1-,CD30-,ALK-1-，CD34-，CD38-，CD117-，CD56-，Ki67(约90%)，EBER-。,左颈部：淋巴结正常结构消失，小至中等大小淋巴细胞，弥漫分布，结合原单位免疫组化，符合T淋巴母细胞淋巴瘤。免疫组化：CD3+,CD7+,CD43+,CD10+,TDT+,CD1a+,CD99+/-，C-myc(约70%+)，CD20-，CD79a-，PAX-5-，CD21-，BCL-6-，BCL-2-，MNM1-,CD30-,ALK-1-，CD34-，CD38-，CD117-，CD56-，Ki67(约90%)，EBER-。,血常规： WBC 6
5、7.54 109/L, HGB 123g/L, PLT 59 109/L。,血生化： ALT 19U/L， AST 70U/L， LDH 2111U/L, BUN 5.06mmol/L, CRE 69umol/L 。,传染病系列： 乙肝五项 - ,EB -， CMV - 。,凝血功能： 正常。,number 01,number 03,number 04,number 02,46, XX，-8，add(14) (q32) ,mar2，,PET-CT,双颈部、鼻咽顶后壁增厚并代谢增高 前上纵隔代谢增高团块，13.6*6.9*15.0cm 脾大并代谢增高 骨髓代谢增高 双腋窝多枚无代谢淋巴瘤，考虑炎
6、性或反应性增生 盆腔少量积液,幼稚淋巴细胞占83.5% 免疫分型提示为异常表型幼稚T淋巴细胞,非霍奇金淋巴瘤 T淋巴母细胞型 淋巴瘤白血病 xa侵及双颈部及纵隔淋巴结，鼻咽顶后壁，脾脏，骨髓,危险因素 （8类）,低危（LR）,中危（IR）,高危（HR）,不具备任何一项危险因素,1）诊断时年龄10岁或1岁。2)诊断时外周血WBC 50 109/L。3）诊断时已发生CNSL和（或）TL。4）免疫表型为T系ALL。5）t(1;19)(q23;p13)/E2A-PBX1阳性。6）初诊危险度为LR,在诱导治疗第15天，骨髓原始及幼稚细胞25%。7）诱导缓解治疗末（第33天）MRD1 10-4,且1 10
7、-2。具备以上任何一项或多项者。,1）t(9;22)(q34;p11.2)/BCR-ABL阳性。2）t(4;11)(q21;p23) /MLL-AF4或其他MLL基因重排阳性。3）泼尼松反应不良。4）初诊危险度为IR,在诱导治疗第15天，骨髓原始及幼稚细胞25%。5）诱导缓解治疗末（第33天）骨髓未获得缓解，骨髓原始及幼稚细胞5%。6）诱导缓解治疗末（第33天）MRD1 10-2,或巩固治疗开始前（第12周）1 10-3。具备以上任何一项或多项者。,儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订） 中华儿科杂志 2014年9月第52卷第9期,VDLD (DNR*4),HD MTX 5g/m2*4,
8、6-MP+MTX,CAM*2,VDLD+CAM,VDLD+CAM,儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订） 中华儿科杂志 2014年9月第52卷第9期,VDLD (DNR*4),CAM*2,HR1,HR2,HR3(*2次),6-MP+MTX/CA/VD+三联鞘注,儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订） 中华儿科杂志 2014年9月第52卷第9期,Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphob
9、lastic lymphoma: a BFM Group report,Blood. 2000;95(2):416421.,(A) Probability of duration of event-free survival according to tumor response at day 33 of induction. Four patients were not evaluated for this analysis. (B) Probability of duration of event-free survival according to tumor regression at
10、 the end of induction.,Br J Cancer. 1995;72(3):752756,Childhood T-cell lymphoblastic lymphomadoes early resolution ofmediastinal mass predict for final outcome?,This study presents a retrospective review of chest radiography in children with Murphy stage III T-cell lymphoblastic lymphoma. A signific
11、ant difference was found when the 50 patients in whom the chest radiograph returned to normal within 60 days of commencing treatment were compared with the 18 patients with persistent mediastinal abnormalities, for both event-free hazard ratio 60 days (HR) 3.55 (95% CI 1.33-9.48); P = 0.007 and over
12、all survival HR 2.95 (95% CI 1.07-8.18); P = 0.03.,中华血液学杂志 2014年12月第35卷第12期,中华儿科杂志 2015年12月第53卷第12期,中国七中心儿童淋巴母细胞型非霍奇金淋巴瘤临床诊治研究报告,改良NHLBFM一90方案治疗儿童青少年 淋巴母细胞淋巴瘤患者远期疗效分析,诱导第33天缓解者2年OS和EFS均明显高于为缓解者，差异有统计学意义(P005)；,进展或复发组与非复发组淋巴母细胞淋巴瘤患儿临床指标比较，单因素及多因素分析均提示骨髓浸润及第33天病情未缓解者更易发生病情进展及复发，差异均有统计学意义。,本研究亚组患者临床特点与
13、生存分析显示：性别、年龄、临床分期、骨髓侵犯程度、纵隔肿块、LDH水平和免疫表型等因素与5年EFS和OS率无关，生存差异无统计学意义。仅有危险度分组与患者的5年EFS和OS率明显相关，差异有统计学意义(P=-0000)，即：诱导缓解I(VDLP，CAM方案)期间化疗敏感性非常重要。,VDLD (DNR*4),HD MTX 5g/m2*4,6-MP+MTX,CAM*2,VDLD+CAM,VDLD+CAM,6-MP+MTX/VD+三联鞘注,高危（HR）,儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订） 中华儿科杂志 2014年9月第52卷第9期,儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗建议 中华儿科杂志 2011年3月
14、第49卷第3期,VDLD (DNR*4),CAM*2,HR1,HR2,HR3(*2次),6-MP+MTX/CA/VD+三联鞘注,儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订） 中华儿科杂志 2014年9月第52卷第9期,第8天泼尼松反应佳（外周血涂片：未见幼稚淋巴细胞）,第15天骨髓评估 （骨髓涂片：骨髓增生活跃，淋巴细胞占19.5%，其中幼稚淋巴细胞占1.5%）,第33天骨髓及影像学评估 骨髓涂片： 骨髓增生活跃，淋巴细胞占13%，偶见幼淋。 骨髓免疫分型：未见cCD3+TdT+原始T淋巴细胞。融合基因及染色体阴性。 颈胸腹盆CT:双颈部散在小淋巴结，最大直径0.7cm，前纵隔片状密度增高影，
15、约4.8*2.7cm,脾大。,延迟符,辅助治疗：右丙亚胺保护心肌补钙血制品输注,治疗前,诱导缓解治疗后,4.8*2.7cm,13.6*6.9*15.0cm,第8天泼尼松反应 （外周血涂片：未见幼稚淋巴细胞）,第15天骨髓评估 （骨髓涂片：骨髓增生活跃，淋巴细胞占19.5%，其中幼稚淋巴细胞占1.5%）,第33天骨髓及影像学评估 骨髓涂片： 骨髓增生活跃，淋巴细胞占13%，偶见幼淋。 骨髓免疫分型：未见cCD3+TdT+原始T淋巴细胞。融合基因及染色体阴性。 颈胸腹盆CT:双颈部散在小淋巴结，最大直径0.7cm，前纵隔片状密度增高影，约4.8*2.7cm,脾大。,中危组CAM 早期强化,延迟符,
16、辅助治疗：右丙亚胺保护心肌补钙血制品输注,诱导结束后影像学评估 颈胸腹盆CT:前纵隔内片状软组织密度影缩小，范围约3.6*1.7cm。余较前无明显变化。,巩固治疗前骨髓评估 骨髓涂片：骨髓增生活跃，淋巴细胞占28.5%，偶见幼淋。 骨髓免疫分型：未见cCD3+TdT+原始T淋巴细胞。,延迟符,诱导缓解治疗后,早期强化治疗后,4.8*2.7cm,3.6*1.7cm,VDLD (DNR*4),HD MTX 5g/m2*4,6-MP+MTX,CAM*2,VDLD+CAM,VDLD+CAM,6-MP+MTX/VD+三联鞘注,d8,d15,d33,12周,泼尼松反应不良,骨髓原始或幼稚细胞比例25%,骨
17、髓原始或幼稚细胞比例大于5%,63天,高危（HR）,儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第四次修订） 中华儿科杂志 2014年9月第52卷第9期,肿瘤缩小小于70%,肿瘤MRD阳性,儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗建议 中华儿科杂志 2011年3月第49卷第3期,诱导结束后影像学评估 颈胸腹盆CT:前纵隔内片状软组织密度影缩小，范围约3.6*1.7cm。余较前无明显变化。,巩固治疗前骨髓评估 骨髓涂片：骨髓增生活跃，淋巴细胞占28.5%，偶见幼淋。 骨髓免疫分型：未见cCD3+TdT+原始T淋巴细胞。,高危组 巩固化疗,延迟符,HR-1:,PET-CT评估：1）双颈部代谢增高淋巴结，直径0.3-0.6cm,
18、SUVmax=5.10(考虑受颈部棕色脂肪代谢增高干扰)。2）前纵隔可见2.1*1.4cm密度增高影，SUVmax=1.48.3）鼻咽顶后壁未见异常密度增高及FDG摄取。脾脏不大，未见异常FDG摄取。 Deauville评分：3分,Prognostic Value and Clinical Impact of (18)FDG-PET in the Management of Children with Burkitt Lymphoma after Induction Chemotherapy.,Front Med(Lausanne)，2014，1：54,Objective: Burkitt l
19、ymphoma (BL) is a rare and aggressive form of B-cell lymphoma that iscurable using intensive chemotherapy. Obtaining a complete response (CR) at the end of induction chemotherapy is a major prognostic factor. This study retrospectively evaluates the potential impact of 18FDG-PET in the management of
20、 children with BL after induction chemotherapy, and the prognostic performance of the Deauville criteria.Methods: Nineteen children with BL treated according to the French LMB2001 protocol between 2005 and 2012 were included. 18FDG-PET and conventional imaging (CI) were performed after induction che
21、motherapy to confirm CR. 18FDG-PET was interpreted accordingto Deauville criteria with follow-up and/or histology as the gold standard.Results: 18FDG-PET was negative in 15 cases, in agreement with CI in 9/15 cases.The six discordant cases confirmed to be negative by histology, were considered as tr
22、ue negative for 18FDG-PET. Negative redictive value (NPV) of CI and 18FDG-PET were 73 and 93%,respectively. The 5-year progression-free survival (PFS) was significantly higher in patients with negative 18FDG-PET than those with positive 18FDG-PET (p = 0.011).Conclusion: 18FDG-PET interpreted using Deauville criteria can help confirm CR at the end of induction chemotherapy, with a prognostic impact on 5-year PFS. Its high NPV could limit the use of residual mass biopsy.,HR-1:,HR-2,HR-3,CR,继续HR巩固治疗，后维持治疗,异基因干细胞移植,奈拉滨等新药的应用,下一步治疗？,1.,总结,谢,谢,观,看,
