1、髌骨-胫骨结节钢丝8字固定髌韧带旷置术,治疗髌骨下极骨折的临床应用,高勇 饶放萍 饶义康,（萍乡市第二人民医院骨一科 337000）,摘要 目的：探讨应用跨髌骨-胫骨结节钢丝8字固定髌韧带旷置术治疗髌骨下极骨折的临床疗效。方法：2008年-2010年髌骨下极骨折19例，采用跨髌骨-胫骨结节的钢丝8字固定，髌韧带旷置治疗髌骨下极骨折，术后逐步开展膝关节功能锻炼。结论：19例患者随访5-24个月，平均19个月，根据评价标准，优17例，良2例，未发现钢丝断裂及钢丝切割骨折病例。结论：采用跨髌骨-胫骨结节的钢丝8字固定，髌韧带旷置治疗髌骨下极骨折手术方法简便，能有效地复位固定骨折并早期开展膝关节功能锻
2、炼，避免关节僵硬和创伤性关节炎，是治疗髌骨下极骨折的有效的方法。,髌骨下极粉碎性骨折在临床并不少见，多由于摔倒等暴力外伤髌韧带突然牵拉髌骨下极，导致不同程度移位的髌骨下极骨折，传统的治疗方法如髌骨下极切除、钢丝环扎、聚髌器固定等等治疗均存在一定的不足和局限性，我院自2003年至今采用髌骨-胫骨结节钢丝8字固定髌韧带旷置术治疗该病，取得了良好的效果，现报告如下：,临床资料,一般资料，本组病例19例，男17例，女2例，年龄18-56岁，平均年龄37岁，全部病例均为新鲜骨折，16例为髌骨下极粉碎性骨折，17例合并不同程度的髌韧带撕裂。,手术方法：麻醉生效后，取仰卧位，常规消毒铺巾，取髌骨下极骨折部位
3、纵形切口，直至骨折部位，清除软组织碎片及陈旧性积血，辨清骨折线，结合术前X片，直视下复位骨折断端，不要剥离髌骨下极骨质上的骨膜及髌韧带， 这样有利于保持髌骨下极的完整性。如伸膝状态下仍有明显移位倾向，可予7号丝线局部缝合，维持骨折部位的复位，骨折线近侧1cm左右髌旁与切口皮下游离并形成一皮下隧道，经皮于髌骨中份横向穿入3mm斯氏针钻出骨洞，穿入18号钢丝，并经两侧皮下隧道交叉于髌下切口骨折部位浅面，同法在胫骨结节下1cm斯氏针钻出骨洞并经皮下隧道与骨折部位相通，将一侧钢丝从骨洞中穿出与另一侧钢丝在屈膝20-40度左右功能位将钢丝打结并埋于皮下，活动膝关节，证实钢丝牢固有效且骨折无移位倾向，冲洗
4、伤口后缝合。,术后处理：术后膝关节屈曲20-40度放置，术后1天拔出引流片，术后一天开始训练股四头肌等长收缩运动，逐步开展直腿抬高运动，术后2-3周开始cpm小范围的膝关节屈曲功能锻炼，术后一个月复查x片，6周后扶拐患肢逐步负重行走。,二结果,19例患者随访5-24个月，平均19个月，术后14天拆线。根据陆裕朴疗效评定标准分4级优：膝关节活动正常无疼痛，无肌萎缩，下蹲正常；良：膝关节活动接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差；可：膝关节屈曲受限但大于90。，有时疼痛，有肌萎缩，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便；差：膝关节屈曲不足90。，疼痛，有肌萎缩，跛行，下蹲困难评价标准，优17
5、例，良2例，未发现钢丝断裂及钢丝切割骨折病例。,讨 论,髌骨下极粉碎性骨折约占髌骨骨折的5，多由于摔倒等暴力外伤导致屈膝时股四头肌反射性的猛烈收缩突然牵拉髌骨下极，其强大拉力可造成髌骨下极撕脱性骨折，以粉碎的骨块居多1。髌骨下极粉碎性骨折治疗的目的主要是维持股四头肌肌力传导和力臂长度。传统的非手术治疗如石膏托的应用限制了膝关节的功能锻炼，是髌骨骨折术后膝关节僵硬导致功能障碍的主要原因2，目前已不主张采用。手术治疗方法一种是缩短髌骨长度，单纯恢复伸膝装置连续性，以髌骨下极切除联合髌韧带上移修补术为经典代表，但髌骨下极切除势必造成保留的髌骨整体下移，髌-股关节错格关节面不匹配，很容易导致创伤性关节
6、炎及膝关节屈曲受限 3 。因此，尽管髌骨下极骨折并没有涉及到关节面，但目前更强调恢复髌骨长度，提倡以各种内固定技术保留髌骨下极。传统的克氏针张力带固定术由于髌骨下极骨折块很小且多为粉碎性骨折，由于骨折线距髌上缘相对较远，2根克氏针在冠状面和矢状面均难以达到平行，很难置于髌骨下极较为理想的位置，因此不能达到抗前方张力的作用4，甚至可导致进一步撕裂。此外由于髌骨下极骨折粉碎明显骨折块多且小，克氏针穿针往往较为困难且固定效果不佳。予记忆合金髌骨爪治疗同样因为髌骨下极骨折块太小且粉碎，3爪无法完整包绕骨块，易使碎骨块之间产生侧向滑动，且在控制温度安放记忆合金髌骨爪的同时需兼顾拼合骨块，给手术带来一定的
7、难度，且有时由于固定牢固性不够理想，术后需石膏外固定。,髌骨下极骨折的暴力主要是由于髌韧带的强力牵拉作用相关，无论是复位还是固定过程中，我们采用跨髌骨-胫骨结节钢丝8字固定髌韧带旷置术治疗髌骨下极骨折主要涉及到两个方面的原理，一是张力带原理，钢丝呈8字绕于髌骨骨折面的前面，利用钢丝的抗张强度吸收全部分离张力,阻止骨折端向前后张开; 屈膝时髌骨后1/ 2 承受弯曲应力,对髌骨两骨折端产生压应力,以维持骨折复位,促进骨折愈合。二是在膝关节活动过程中，髌骨下极是髌韧带的附着点，正常情况下髌韧带的张力全部由钢丝吸收，其结果导致髌韧带旷置，为髌骨下极骨折的愈合创造了必要的环境。手术中应注意以下几个要点：
8、1.术中应对严密缝合撕裂的股四头肌扩张部和髌韧带，有利于伸膝功能的恢复及髌骨下极骨折碎片的初步复位和固定。2.术中近侧骨折块穿孔部位应尽量位于髌骨中份，否则过高或过低容易导致髌骨应力点后移或前移，相应的容易导致骨折端前方或后方容易，此外穿孔部位至少应据骨折线1厘米5，否则骨质承受力量有限，钢丝切割骨裂。穿孔应保持骨洞在冠状面和水平面的平行，避免钢丝扭转力矩的产生。3.术中钢丝应选用18号钢丝，过细钢丝切割骨质且容易断裂。钢丝必须在髌骨下极骨折部位交叉，产生张力带效应，吸收骨折向前移位的应力。钢丝结扎时应维持屈膝40度左右6 ，我们认为术前测量健膝髌骨下极至胫骨结节的距离对钢丝张力大小的判断有着
9、重要的指导意义。4.术后功能锻炼非常重要，应帮助患者克服心理障碍，术后第一天即应开始进行股四头肌等长收缩运动，并逐渐在CPM的帮助下增加膝关节的活动范围，切忌过早无任何保护下抬高患肢，否则可能由于股四头肌肌力不足膝关节骤然下降钢丝张力过大而断裂，建议术后6周以上扶拐患肢逐步负重行走，此时由于骨折逐步愈合，钢丝承受的应力逐渐转移至髌韧带上。,髌骨-胫骨结节钢丝8字固定髌韧带旷置术治疗髌骨下极骨折完整的保留了髌骨下极，髌骨下极承受的应力暂时由钢丝承受，影响骨折愈合的应力得到了很好的消除，为骨折的愈合创造了良好的条件，手术操作简便，内固定价廉，固定可靠7, 8,9。本组病例患者手术后膝关节可早期活动
10、膝关节，有效的避免了关节僵硬和膝关节功能障碍是治疗，术后无一例患者出现钢丝断裂及髌股骨性关节炎，因此我们认为髌骨-胫骨结节钢丝8字固定髌韧带旷置术是治疗髌骨下极骨折的有效的方法。,参 考 文 献,1. 季湘玲，张世民，髌骨下极骨折治疗进展，国际骨科学杂志，2009， 30（1）：18-20 2. 李乔，髌骨骨折的术后并发症J中华实用医药杂志，2005，5(13)：100102 3. Marder RA，Swanson TVSharkey NA，et a1 Effects of partial patellectomy and reattachment of the patellar tendo
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