1、1,儿童精神疾病概述,北京大学第六医院 李 雪 ,2,引言-儿童青少年心理卫生的特点,儿童发育的阶段性-年龄分期 年龄范围 - 新生儿期（出生后第一个月） 婴儿期 （第一个月到1岁） 幼儿前期（先学龄前期）： 13岁 幼儿期（学龄前期）： 36岁 童年期（学龄初期）： 611岁 少年期（学龄中期）： 1114岁 青年初期（学龄后期）： 1417岁 -,3,6543210,精神发育迟滞,儿童行为问题,儿童情绪障碍,儿童孤独症,进食和排泄障碍,抽动障碍,ADHD,睡眠障碍,学习障碍,精 神 发 育 迟 滞,4,5,精神发育迟滞 Mental retardation (MR),十八岁以前发育阶段，由
2、遗传因素、环境因素或社会心理因素等各种原因所引起，临床表现为智力明显低下和社会适应能力缺陷为主要特征的一组发育障碍性疾病,6,流行病学,1987年全国智力残疾调查: 患病率1.268%； 农村高于城市，男患高于女患 轻度最多，占60.6%； 中、重、极重度占39.4%。,7,病 因,8,临床表现,智力低下 智能：包括既往获得的知识、经验，以及运用这些知识和经验解决新问题、形成新概念的能力 智商(IQ)：为评定智力发育水平的指标，IQ=（智龄/实际年龄）100 社会适应能力缺陷 社会适应能力包括日常生活技能、独立生活和自给自足能力、社会交往技能和责任,9,10,11,诊断及诊断要点,起病于18岁
3、以前 智商低于70 有不同程度的社会适应困难,精神发育迟滞的四个等级 轻度 IQ50-69 中度 IQ35-49 重度 IQ20-34 极重度20,12,13,轻 度,智商 50-69 心理年龄 9-12岁 言语能力 无明显障碍 计算能力 可获得一定计算能力，但不能完成普通小学学业 社会适应能力 不能完成普通小学教育，可学会一定的简单的谋生技能,14,中 度,智商 35-49 心理年龄 6-9岁 言语能力 能掌握日常生活用语，但词汇贫乏 计算能力 可计算个位数加减法 社会适应能力 不能适应普通学校生活，可学会生活自理和简单劳动,15,重 度,智商 20-34 心理年龄 3-6岁 言语能力 只能
4、学会简单词句，不能进行有效的言语交流 计算能力 难以建立数的概念 社会适应能力 生活不能自理，需人照顾,16,极 重 度,智商 20 心理年龄 3岁以下 言语能力 言语功能缺失 计算能力 完全没有数的概念 社会适应能力 完全缺乏生活自理能力，终生需人照顾,17,治疗原则,早发现、早诊断、早干预,尽可能查明病因 应用教育训练、药物治疗等综合措施促进患儿智力和社会适应能力的发展,18,治 疗 方 法,照管和教育训练 病因治疗 促进和改善脑细胞功能的药物治疗 对症治疗针对癫痫或精神症状等的治疗针对感觉和运动障碍的康复治疗,抽 动 障 碍,19,抽动障碍（tic disorders)是一组主要发生于儿
5、童期，原因不明，表现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。 根据发病年龄、病程、临床表现和是否伴有发声抽动分为 短暂性抽动障碍 慢性运动或发声抽动障碍 Tourette综合征,【病因和发病机制】 病因不清。 1、遗传 2、神经生化学 3、心理因素 4、其他,【临床表现】 1、基本症状：主要表现为运动抽动或发声抽动，部位：单个 多个形式：简单 复杂 不随意、突发、快速、重复和非节律性 意志可短时控制 受到心理刺激、情绪紧张、躯体疾病或其他应激情况下发作频繁，睡眠时症状减轻或消失。,2、临床类型 短暂抽动障碍(transient tic disorder)： 又称抽动症，为最常见的类型 主要表现为简单的
6、运动抽动症状 首发于头面部的最多 起病于学龄早期，在4 7岁最常见 男性多见 抽动症状在一天内多次发生，至少持续2周，但不超过一年,慢性运动或发声抽动障碍（chronic motor or vocal tic disorder)： 多数为简单或复杂的运动抽动，少数为发声抽动，一般不会同时存在运动抽动或发声抽动 症状的表现形式一般持久不变 可每天发生或断续出现，间歇期不超过2个月 病程超过1年,Tourette氏综合征（ Tourettes syndrome)： 又称发声与多种运动联合抽动障碍，或抽动-秽语综合征 主要特征是进行性发展的多部位运动抽动和发声抽动 每天抽动，少数间断性发作 病程迁延
7、，对社会功能影响很大,3、其他症状 重复言语和重复动作 模仿言语和模仿动作 使用中枢兴奋剂治疗多动症常诱发抽动症状或使原有的抽动症状加重 4、实验室检查 50% 60%脑电图异常，合并多动症者异常率更高 慢波和棘波增多，出现在额页中部,【病程与预后】 短暂性抽动障碍预后良好，症状在短期内逐渐减轻或消失 慢性运动或发声抽动的症状迁延，但对生活、学习和社会适应能力影响不大 Tourette氏综合征预后较差，需常时间服药才能控制症状,【诊断】 【鉴别诊断】 1、神经系统疾病 2、强迫症 3、癔症 4、急性肌张力障碍,注意缺陷多动障碍,注意缺陷多动障碍（attention deficit hypera
8、ctivity disorder, ADHD）简称多动综合征或多动症，是儿童期常见的行为障碍，主要临床表现为注意缺陷、冲动和多动。 患病率国外统计为36% ，男女之比为49：1,American Psychiatric Association，1994,概念及临床表现,ADHD 世界范围内学龄儿童的患病率,地点, 年代,患病率,概念及临床表现,估计全国共有患儿1461-1979万超过荷兰/澳大利亚等中型发达国家全国的人口，是新加坡全国人口的4倍,注意不集中,冲动/多动,核心症状域,ADHD: DSM-IV 标准,不注意细节/ 粗心出错 很难保持注意 好像没在听 不能完成任务,注意不集中,组织有
9、困难 回避需要持续注意的任务 丢东西 容易分心 易忘,下列六项或以上 常常表现:,DSM-IV, 1994,ADHD: DSM-IV 标准,冲动 在问题说完之前抢答 很难等待轮到他 打断或插入别人的谈话或活动,多动 坐立不安 不能保持在座位上 不适当地奔跑/攀爬（不安静） 很难安静地玩游戏 “活动不停” 说话过多,冲动/多动,下列六项或以上 常常表现:,概念及临床表现,注意力缺陷是最核心的症状（不多动，就是不能集中注意力） 在枯燥、需要付出努力、需要长时间集中注意力的场合更明显（打游戏、看电视、看感兴趣的书籍） 主动注意的能力差（知道很重要，但不能集中注意力） 与同龄儿童相比，更加显著和突出,
10、多动/冲动,注意力缺陷,诊断-症状学标准,目前主要依据症状学诊断根据家长、教师的评定以及医生的观察进行综合判断,分为3型 “常常”和“总是”的条目 注意缺陷与多动/冲动均6条诊断为混合型 注意缺陷6条，诊断为注意缺陷型 多动/冲动6条，诊断为多动冲动型,诊断-症状学标准,起病于7岁前（？）病程持续6个月以上,诊断-病程标准,症状存在于学校、家庭、诊室或者社会两种场景以上与同龄儿童相比,诊断-严重程度标准,不是由于广泛性发育障碍，精神发育迟滞，儿童期精神障碍，器质性精神障碍，神经精神系统疾病和药物副反应等引起,诊断-排除标准,如何快速识别,就诊年龄 接触情况（有无精神病性症状，智能状况） 就诊原
11、因 提供的病史（老师反映的情况很重要） 在诊室的表现 共患病,ADHD的病程,多动,冲动,病因学,目前尚不清楚,病因学不清楚 遗传因素在起病中占用重要的作用 可能是遗传和环境的交互作用所致,病因学-总结,治疗-药物治疗,治疗的直接目标：改善核心症状，包括注意力缺陷和多动、冲动症状治疗的间接目标包括改善和家长、老师、同学的关系，提高学习成绩，提高自信与自尊，改善不良的行为习惯等,药物治疗的优点： 快速起效、 有效率高、 方便省时药物治疗的缺点：或多或少地存在药物不良反应,治疗-药物治疗,最常使用的药物： 盐酸哌甲酯（利他林）：短效，每天服用2-3次 盐酸哌甲酯控释剂（专注达）：长效，每天服用1次
12、 不能掰开吃！,治疗-中枢兴奋剂,托莫西汀（择思达）非中枢兴奋剂，家长少担心成瘾问题多动合并抽动的患者不会加重抽动的症状对于伴有抑郁、焦虑情绪的患者疗效好,治疗-非中枢兴奋剂,托莫西汀（择思达） 改善ADHD的核心症状 一天服药一次，疗效及安全性与哌甲酯相当 起效慢，服药36周见到明显效果 常见不良反应：恶心呕吐、消化不良、便秘、腹泻、口干、影响血压和心率、疲劳、情绪不稳等；,治疗-非中枢兴奋剂,可乐定 特别改善多动、冲动症状 对抽动有效 适合：伴抽动、违抗、品行障碍、攻击行为、睡眠障碍 哌甲酯疗效不佳者 常见不良反应：困倦思睡、轻微的血压下降、心率减慢、头痛头晕、恶心呕吐、胃痛、便秘、口干,
13、治疗-非中枢兴奋剂,抗抑郁剂（二线用药，主要治疗合并症）中药,治疗-非中枢兴奋剂,脑电生物反馈治疗 感统训练与平衡仪治疗 学校/社会技能培训 父母培训 执行功能训练 ,治疗-非药物治疗,治疗-脑电生物反馈治疗,父母培训（对立违抗性障碍、如何看待孩子、适当的目标要求的调整） 社交技能及学校技能培训,治疗,预后,儿童多动症，真的只限于儿童期吗？ 70%持续到青春期，30%持续终身 症状的演变 共患病（对立违抗障碍，品行障碍，情绪障碍，物质滥用、学习困难） 对个人生活的影响（低的就业率、频繁更换工作、高的离婚率）,气质特点（愉快-消极） 社交状况（交往好-没有朋友） 父母角色（胜任-不胜任） 家庭关
14、系（沟通好，冲突少-沟通差，冲突多） 经济状况（经济来源稳定-经济困难） 健康状况（健康-躯体病）,预后-影响因素,【治疗】 1、药物治疗 抗精神病药物治疗：泰必利，氟哌啶醇，阿立哌唑 可乐定 托莫西汀（择思达） 抗抑郁剂： 情绪稳定剂： 抗焦虑药物 2、心理治疗：减少不良暗示,儿童少年期的情绪障碍,59,第四节 情绪障碍,儿童少年期的情绪障碍（emotional disorders of childhood and adolescence)共分为两类， 与成人相同，如广泛性焦虑、惊恐发作等； 只特发于童年期：分离焦虑，同胞竞争 主要由于社会心理因素所致，与儿童的发育和境遇有一定的关系，表现为
15、焦虑、恐惧、强迫或害羞等异常情绪，患者自身感到痛苦或影响他们的日常生活和学习，病程多短暂性。,【病因】产生的原因很多，包括遗传易感素质、幼儿期养成的胆怯、敏感或过分依赖的习惯等。,【临床表现】 儿童期分离性焦虑障碍（separation anxiety disorder of childhood):指儿童与他所依恋的对象分离时产生的过度焦虑情绪，依恋对象多是患者的母亲，也可是祖父母、父亲或其他抚养者或照管者，多起病于6岁以前。,儿童恐惧症（phobic disorder of childhood)：儿童对日常生活中的一般客观事物或处境产生过分的恐惧情绪，多发生于学龄前儿童；恐惧对象有两大类，包
16、括恐惧身体损伤和恐惧自然对象或事物。狗，蜘蛛，封闭空间，学校 儿童社交恐惧症（social phobia of childhood)：儿童对新环境或陌生人产生的恐惧、焦虑情绪和回避行为。,【诊断】患者有上诉临床症状之一，病程持续一个月以上，达到严重干扰患者的正常生活、学习和社交活动的程度，在排除了广泛性发育障碍、精神分裂症、心境障碍、癫痫性精神障碍、广泛性焦虑障碍以及其他原因所致的焦虑和恐惧症状以后方可作出相应情绪障碍的诊断。,【治疗】 治疗原则：心理治疗为主，药物治疗为辅。 心理治疗： 耐心倾听尽量消除环境中的不利因素，防止太多的环境变迁 药物治疗：抗焦虑药抗抑郁药小剂量应用,儿童一般行为问
17、题,,儿童一般行为问题,吸允手指 咬指甲 习惯性摩擦综合征,,吸允手指,吸允手指：儿童自主与不自主的反复吸允拇指和食指等行为。 婴儿期的吸允反射正常 4岁时下降为5% 学龄期以后基本消失意义：缓解焦虑、自我安抚,,吸允手指,综合性治疗： 定时喂养 转移注意力 加强亲子互动和沟通 行为矫正的方法,,咬指甲,咬指甲：反复出现咬指甲及指甲周围的皮肤，甚至足趾。 起病与3-6岁 与心理紧张和情绪不稳有关系 大部分儿童青春期和成年后可消失,,屏气发作,屏气发作：指儿童剧烈哭闹是突然出现的呼吸暂停现象。 一般发生于6月-2岁的婴幼儿，情绪受挫或者严重愤怒时发生，表现为急剧的情感爆发，剧烈哭闹，随即出现呼吸
18、暂停，伴有口唇发干和全身僵直，甚至意识丧失，抽出，随后才哭出声来。 持续30秒-1分钟 在儿童表达能力增强后逐渐好转 治疗：改善亲子沟通和父母教养方式,,拔毛癖,拔毛癖 长期反复拔头发、眉毛、睫毛、腋毛等。 病因：亲子冲突和性心理发育受阻习惯性行为 冲动控制障碍 一般发生于1-5岁，也可始于青春期 治疗：行为矫正 心理治疗为主药物治疗：SSRI类药物,,习惯性摩擦综合征,习惯性摩擦综合征：小儿发生摩擦会阴部（外生殖器）的习惯动作。 半岁左右即可发生，多发生于2岁以后 女孩多见 病因：会阴刺激，湿疹、炎症、蛲虫也有无明显原因的 婴幼儿期双腿交叉，幼儿期则双腿跨于椅子等物上摩擦。伴有两颊泛红，两眼凝视，微微出汗，打断后不满或者发脾气 多发生于入睡前,,习惯性摩擦综合征,治疗： 纠正家长的不良认知 消除诱因，不穿紧身内衣 白天多活动，劳累后入睡 减少不良暗示,,Thank You!,
