1、病历分析,患者,女,59岁,以“发现血压高30年,泡沫尿4年,咳嗽6周”为主诉入院。高血压病 高血压肾病 尿毒症30年 4年 (08,3结肠水疗09,5腹膜透析) 肺部感染 持续低热,干咳6周(头孢/喹诺),入院查体:T38,BP 120/75mmHg,神清,贫血外观,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音,HR 80次/分,律齐,腹软,左下腹有压痛,无反跳痛。辅检:血象:WBC 18.3109/L,GR 82%,Hb 63g/L生化:BUN 4.4umol/L, CREA 328umol/L,入院诊断: 高血压病3级(极高危) 控制血压高血压性肾病(尿毒症期) 血透肾性贫血 输血/EPO发热待查
2、:肺部感染 (TB?支原体?) 特治新+甲硝唑 腹腔感染?,治疗3天后体温降至正常,腹部压痛减轻,PPD阴性,血抗结核抗体阴性,支原体抗体1:320,腹B超提示慢性肾损害,粪Rt:WBC1+,培养阴性,考虑“支原体肺炎”,加用阿奇霉素抗感染。,治疗第4天出现排鲜红色稀血便,2-3次/天,自诉有痔疮史,肛门指诊:距肛门口4cm处可触及多个乳头状物,质地软,可活动。故急行肠镜检查。因肠道准备不佳,仅进镜55cm,观察的直肠和乙状结肠病变如下:,肠镜病理:(乙状结肠)慢性活动性炎伴糜烂、坏死;(直肠)慢性活动性炎伴糜烂、坏死,局灶低级别上皮内瘤变。考虑“伪膜性肠炎”,停用所有抗生素,予甲硝唑 0.2
3、 qid口服,保护肠道黏膜,培植肠道正常菌群,11天后复查肠镜完全治愈。,伪 膜 性 肠 炎,概 念,艰难梭状芽孢杆菌侵袭小肠、结肠,引起的一种急性渗出坏死性炎症,伴伪膜形成。现证实主要是由该菌毒素所致。大多数与近期接受抗生素治疗有关。,病原,艰难梭状芽孢杆菌: 革兰氏阳性厌氧菌,6-80.5m,芽孢较大,位于菌体顶端 产生外毒素A、B;A为肠毒素,B为细胞毒素,A为主要致病因子,流行病学,环境中分布甚广,包括土壤、水 健康人携带率3-5% 新生儿携带率高,但几乎不发病,因毒素不能与其结肠粘膜结合 主要通过接触经粪口途径传播 与广谱抗生素应用相关,可能诱发本病的抗生素,临床表现,有使用抗生素的
4、病史 用药期间或用药3周内出现腹泻 大便多呈黄绿色稀水样便,大量水泻,一般无粘液脓血 程度不等的腹痛、腹部压痛 多数低热,实验室检查,血常规:WBC 大便常规:类似其他感染性腹泻 大便培养分离到艰难梭菌 粪便滤液细菌毒素测定阳性(特异性高,敏感性88%96%,阴性不能完全排除) 纤维结肠镜发现伪膜,并发症,脱水 电解质紊乱 中毒性巨结肠 肠穿孔,诊断,结合临床和实验室检查 金标准:组织培养中毒素B的鉴定,但昂贵、费时、敏感度不高; 粪便滤液细菌毒素测定阳性(特异性高,敏感性88%96%,阴性不能完全排除) 纤维结肠镜发现伪膜 大便培养分离到艰难梭菌不能作为主要诊断依据,治疗,一般治疗 对证支持
5、,补液,维持水电酸碱平衡 床旁隔离,预防交叉感染 避免使用解痉剂 停用抗生素 抗艰难梭菌抗生素:轻症病人往往停用原有抗生素、对症支持、调整肠道菌群即可好转,如3天无好转需抗菌治疗 甲硝唑250-500mg tid-qid 万古霉素125-500mg, tid-qid 均为口服,疗程7-14日 备选:杆菌肽、替考拉宁,治疗,其他治疗 阴离子交换树脂:消胆胺1-24g, bid,5-10日 调整肠道菌群制剂如整肠生等,复发及处理,15%-35%复发,原因 细菌耐药(芽孢) 疗程不够 肠道解剖异常 二次感染 重新治疗一般仍有效,2次以上复发疗程需加长4-6周,逐渐减量 间歇服用抗生素或长期服用肠道微生态制剂可能防止复发,预防,慎用抗生素 注意洗手 病人实施肠道隔离 疫苗(艰难梭菌类毒素)期待中,