1、伤寒论保胃气思想及临证体会,辽宁中医急诊科姜树民,内 容 概 述,1. 保胃气思想 的 源 流,1.1内经是伤寒论保胃气思想产生的源泉,1.2 伤寒论在论治“六经病”中强调保胃气思想的意义,1.3 保胃气思想对后世的影响,1.4 伤寒论保胃气经典验案举隅,2脾胃关系对临床的指导意义,21脾胃及与其它脏腑的关系,22临床常见病对脾胃的影响,23调理脾胃对治疗危重病的作用及意义,3. 临 证 体 会,3. 1 对消化性溃疡的诊治体会,32 对慢性萎缩性胃炎癌前病变诊治体会,33 对功能性胃肠病的诊治体会,34 对多器官功能障 综合征（MODS） 诊治体会,11内经是伤寒论保胃气思想产生的源泉,胃
2、气:指胃的生理功能，即脾主升、胃主降。所谓 言脾必言胃，故脾胃多合称、并治。,至于胃阴、胃阳、胃津等乃为胃气所化生。胃气 为本，在脾升、胃降之基础上，方有胃阴胃阳相济， 胃津相润，完成水谷的受纳、腐熟，以养五脏之气。 内经对脾胃的论述：提出脾胃为后天之本，气血生化之源。强调 “脾属土，土者生万物”、“脾病则五脏不安”，水 谷精微是人体生长发育必不可少的物质，其摄入、腐 熟、运化、输布，必依赖于胃气的和顺畅达。,素问经脉别论所言：“食气入胃，散精 于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精 于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输 精于皮毛” 素问六微旨大论所谓：“出入废则神机 化灭，升降息则气立
3、孤危。故非出入，则无以 生长壮老矣；非升降，则无以生长化收藏。 “人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”,可见人“有胃气则生，无胃气则死”，故 称之为“后天之本”。仲景先师正是着眼于“治病必求其本”的 理念，调和机体阴阳，抗病祛邪，以顾护胃气 的思想贯穿于伤寒论的始终。,1.2伤寒论在论治“六经病”中强调保胃气思想的意义,正气为发病与否的关键因素,正气源于胃气,六经病中均存在胃气失和、胃气上逆的表现,辨证论治注重保胃气,内伤病注重保胃气,“六经辨证”是伤寒论的精髓，更是论治外感热性病的灵魂，后人无不尊崇，并用来指导治疗内伤杂病。,正气为发病与否的关键因素仲景以论治外感病为示例，诲人
4、于治疗任何疾病的 过程中都要注意人的正气与感受邪气的关系。经曰“邪之所凑，其气必虚。”如正气强盛，“虽有 大风诃毒，弗之能害”。外感寒邪，首犯太阳，次犯少阳，但又有寒邪直中 三阴，或合病、并病的发生。,正气源于胃气 正气的强弱必取决于人体胃气的正常与否，所谓至虚之处，便是留邪之所。谷气入胃，四肢百骸得养，则“众人肉坚”、“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”（灵枢百病始生）。 人体正气的强盛势必依赖于后天之本的正常运化，于是保胃气的重要性即凸显出来。利用正气的强盛协助药力以祛邪，恢复正常生理状态，以平为期。,六经病中均存在胃气失和、胃气上逆的表现一、有因表邪不解入里进犯脾胃使胃气失和、胃气上逆 二
5、、有因误治、失治损伤脾胃之气者； 三、更有邪气传经入阳明或邪气直中阳明，形成阳明经证阳明腑证，而成“大便难”，脾约“痞满燥实”之证。,辨证论治注重保胃气仲景在治疗某一经病变的过程中，具体的遣方、 用药、煎服法、饮食调护等，无时无刻不在思考着人 体的正气，体现着人体胃气的强盛。使得在伤寒论中，保胃气思想成为“六经辨证”的 理论体系核心中的精髓。 仲景先师在治疗已病的过程 中，还十分注重胃气与药力的作用。用药以祛邪，兼 顾护胃气以助药力、防传变更比比皆是。,书中所立方112条，由始至终渗透着顾护 胃气、存津液的思想。目的在于太阴脾升发胃 气以散津，从而充盈各经之精微，使胃气升发 有源，以助正气祛邪
6、外出。如麦门冬汤养胃阴、芍药甘草汤和胃止痛、 白虎汤辛寒清胃热、三承气汤苦寒急下存津液。,内伤病注重保胃气研读伤寒论之保胃气思想，不应仅停留在论治外感病上。仲景论“六经”，保胃气，示人以治疗外感病，尚属病之初。然治疗内伤病，邪气久羁，戕伤胃气，焉能忽视？,金匮要略是论治内科杂病，脏腑辨证的经典 之作。体现了脾胃为后天之本的重要性，如呕吐， 哕，下利篇、水气病篇、腹满篇等，对脾 胃失和所引起的诸证都有详细的论述。确立了温中、清热、养阴、升清降浊、消积除痞等 和胃论治诸法。,内伤病的基本病机也不外乎脏腑阴阳失衡、气血失调，伤及五脏六腑，进而发生功能障碍，代谢异常，病理产物蓄积体内而发生各种病证。
7、在这一过程中，正气的强弱与否仍然在起着关键的作用。胃气强、受纳谷气之力旺盛，则正气强盛，人能抗病祛邪；胃气弱、受纳之力不足，则正气衰减，势必病情加重。,1.3保胃气思想对后世的影响,伤寒论保胃气益中焦的思想为后世医家 继承和发展。各时期，名医辈出，虽学术见解各 异，却均注重和胃之法。最具代表性的就是金元四大家之一补土派李 东垣所著之脾胃论及其姊妹篇兰室秘藏。,1.3.1 对各医家的影响,钱 乙：提出了“小儿易为虚实，脾虚不受湿”； 刘完素：受伤寒论急下存阴的启发，提出了胃中 必须保持润泽的真知灼见，以“补泻脾胃之本，燥其湿则为泻，润其燥则 为补”，奠定了清热养阴润燥法临证应用的基础； 张从正：
8、提出的“人之根本，胃气壮则五脏六腑皆壮”、 “血不可不养，胃不可不温，血温气和，营卫乃行”，上承仲景健脾和中、下启东垣一气升阳，是和胃论治补阳之先驱。,1.3.2 对李东垣的影响,脾胃论及兰室秘藏之主旨即是对仲景先师 保胃气思想具体应用于内伤杂病的发微。脾胃论指出了“内伤脾胃，百病由生”的论点 对内伤诸病发病学说做出了言简意赅的概括。认为内 伤病的形成是由于气不足而致，而气之所以不足，源 由脾胃损伤。,强调“真气又名元气，乃先身生之精气也 非胃气不能滋之”、“脾胃之气即伤，而元气 亦不能充，而诸病即生”。阐明了脾胃为气之本，而元气为健康之 本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病生，此为 李氏脾胃论内
9、伤为病的基本论点。,其论述脾胃的要点有四：,人赖天阳之气以生，而此阳气须化于脾胃人赖地阴之气以长，而此阴气须化于脾胃人赖阴精之奉以寿，而此阴精必源于脾胃人赖营气之充以养，而此营气必统于脾胃,脾胃受伤主要有两种不同的病变，或下泄久而不 升，或久升而不降，并提出胃虚则脏腑经络皆无所受 气而俱病，脾胃虚则九窍不通，构成了“土为万物之 母”之学说。同时强调升发脾胃之气的同时，还应注意到降阴 火。脾升则阴火得降，而阴火潜降，更利于脾阳的升发，升发为主，潜降次之。,兰室秘藏对脾胃学说进行了进一步的阐发 与完备，强调临证以“补益脾胃，升发元气”为原 则，抓住脾胃这个根本问题进行各种病证的治疗。,东垣正是受伤
10、寒论保胃气思想的启发， 开创“补土”一派，使脾胃学说发展并成熟于斯。如兰室密藏饮食劳倦所伤论所言 “盖先因饮食自伤，又加之以药过，故肠胃复伤 而气不能化，食愈难消矣，渐至羸困。”强调毒治病，不可过之，此与仲景用药顾护 胃气之意相辅相成。,其在用峻猛药时认为“其峻利药必有情 性，病去之后，脾胃安得不损乎，脾胃即损， 是真气、元气败坏，使人亡寿”。因此所配伍用药亦取仲景顾护脾胃之意， 滋养谷气而补令胃厚，自不内伤，其所创立的 补中益气汤是以补益脾胃、升举阳气，从而达 到使阴火潜降的目的。,脾胃升降有序，则气机畅达。是书无论 在论治脾胃病具体病证，还是在论治其他内 伤杂病，皆从脾胃角度出发，其甘温除
11、热， 升阳散火疗热病，无一不注重脾胃元气，把 “土为万物之母”、“脾胃为气血生化之源” 的理论灵活运用于临床各科疾病的治疗，对 后世的影响巨大。,1.3.3 对孙思邈的影响,唐代孙思邈在发挥和胃滋生方面有很多创见，提 倡提倡食养、食疗，通过脾胃的化生作用，达到防病 健身、延年益寿的目的。临证中注重滋养胃阴，谓“五脏不足，调于胃” 所著千金方中地黄煎主热方，以生地汁、麦冬汁 、玉竹、知母、石膏、瓜蒌根、地骨皮、白蜜为治， 实为后世滋阴清热之先导。,1.3.4 对吴鞠通的影响,清代吴鞠通之温病条辨中焦篇中五承 气汤的合理使用，更是秉承了仲景先师的衣 钵，将其顺承胃气的理论运用到了极至。如五 加减正
12、气散、三仁汤等亦为调和脾胃，祛湿化 浊，理气和胃的经典方剂。以“存一分津液，便有一分生机”贯彻治疗 温病的始终，亦即保胃气存津液也。,1.3.5 对叶天士的影响,叶天士提出柔润养胃的治则，补充了东垣 的不足。他说：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土 得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急 下存津，其治在胃，东垣大升阳气，其治在脾。”其治湿热以甘凉濡润，治杂病以甘 养胃阴。,认为脾阳不足，胃有寒湿，治宜温燥升运 用东垣之法。若见有阳盛之体，或患燥热之证，或病后 伤肺胃之津液，则用降胃之法，使胃气降则和。 又因胃喜润而恶燥，故不宜用苦降或苦寒下夺 之品，而用甘平或甘凉濡润之剂以养胃阴，使 津液得复，
13、则通降自成。,叶天士对阐发脾胃之阴的论治有卓越的贡 献，使脾胃学说逐步发展成为一个完整的理论 体系。,1.4伤寒论保胃气经典验案举隅,1.4.1 桂枝汤方,1.4.2 姜草枣的运用,1.4.3 辛开苦降、调和脾胃,1.4.4 急下存阴,1.4.5 煎 服 法,1.4.1 桂枝汤方,桂枝汤是仲景首例第一方，后世尊称群方 之冠。本为太阳中风表虚证而设，同时仲景亦 用其治疗营卫不和之“病人常自汗出”、妇人 产后中风、妊娠恶阻等。太阳中风表虚证本为一个常见的较轻微的 病证，然而仲景在桂枝汤的用药配伍上确颇具匠心。,配伍特点：方以桂枝配芍药，调和营卫， 助阳化气，用以辅助正气，发表解肌，可祛邪 外出。甘
14、草为最具经典的补中气、益脾胃之 品，在此之上合用大枣甘温补益，生姜温胃助 阳、化气行水。姜、草、枣构成仲景开篇第一方暨顾护胃 气之经典配伍。,由此演化以桂枝汤药方加减化裁的桂枝加 厚朴杏子汤、桂枝加桂汤、桂枝新加汤、桂枝 加附子汤等无一不体现益中焦、保胃气之主旨。更具代表性的则是由桂枝汤倍芍药加饴糖而 成的小建中汤，成为后世保胃气、益中焦、补 虚劳之千古名方。,体 会： 外感表虚证本可一汗而解，而仲景思维缜 密，时刻不忘顾护胃气，更注重胃气的强盛对 祛邪外出的重要作用，保胃气，必先祛其邪， 若邪气不去，则终为脾胃所苦，胃气难保。,此论旨在阐明祛邪与扶正的关系，仲景用 姜、草、枣保胃气犹恐不及，
15、更在服法上另立 新意，即“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助 药力”，谷气入胃，中焦气盛，助药力使外邪 一汗而解，可防邪气久羁，损伤脾胃之气。,1.4.2 姜草枣的运用,伤寒论之113首方中，以姜、草、枣、 参健脾卫中焦、保胃助中气贯穿于六经病各证 之中。方中有71方用甘草，姜、枣同用37方，姜、 草、枣同用31方，姜、草、枣、参同用7方， 此类方剂占其大部。,伤寒论以条文示例，文字简练，但却浓 笔重墨于此，其目的是在告诫后人，感受邪气 发病则必是人体正气虚损，而人体欲祛邪外 出，必以人体正气与药力相结合方可奏效。邪气速去，赖药力专注与正气强盛相激，则 脾胃不为邪之所累。而胃气是人体正气产生的 源
16、泉，故谓“后天之本”。,1.4.3 辛开苦降、调和脾胃,仲景先师顾护胃气，不仅体现在用姜、 草、枣、参补中益气方面，更体现在通过祛邪 外出，恢复脾胃正常生理功能方面。脾宜升则健，胃宜降则和，脾升胃降是人体正常生理状态。,脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥是其生理特性。 仲景创立五泻心汤，正是体现了辛开苦降、调 和脾胃的用药特点。使寒热错杂之脾胃复杂病证通过生（干） 姜、半夏、黄芩、黄连之辛开苦降，加用草、 枣和中养胃，使中焦得平，邪气得除，胃气得 保，此乃后世医家治疗脾胃病证之准绳。,1.4.4 急下存阴,六经病中的阳明病，属中焦热盛，为脾胃大 小肠病变，病位主要在胃。仲景法取迅猛之势，意在速去病邪，使胃
17、气 少受戕害。如白虎汤甘寒直折，邪热顿挫，方 中加粳米，既能养胃护津，又可防止君臣药大 寒伤中之偏，四药相伍，共奏奇功。,更有白虎加参汤，以人参大补元气，又可 清热益气，益阴生津。一防寒药伤正，又可补 汗、血之源助胃气以利祛邪。而对于阳明腑实之痞、满、燥、实、坚之 邪热燥结中焦，正盛邪实之证，仲景认为邪 不速去必伤及胃气，胃气不保，焉能祛邪？,依其病势之轻重，梯次投予小承气汤，大 承气汤，调胃承气汤等。承气，乃顺承胃气之意，胃气以和降为 顺，故应予通里攻下之法，告诫人们燥热内结 最易损伤胃气，伤及胃阴，必急下之。如阳明三急下证和少阴三急下证即是此意。,保胃津方能保胃气，胃津不在，胃气何 附？如
18、后世叶天士所言：“仲景急下存津，其 治在胃，荡其旧而新之，亦脾胃之所望也。”儒门事亲则言：“少阴三急下，为存津 液，保胃气之上策。”,1.4.5 煎 服 法,此外，仲景先师的保胃气思想在煎服法上也 体现得淋漓尽致。如桂枝汤之啜热粥，十枣汤之糜粥自养，五 苓散之白饮和服服药后的饮食宜忌，如禁 生冷滑粘之物，煎药液体的选用如“清浆水”“潦水”“甘澜水”等无一不在调中宣 气，通关开胃，滋补汗源，和土培中。,所论最后一条398条则是强调病后饮食调 护的保胃气的佳作：“病人脉已解，而日暮微 烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能 消谷，故令微烦，损谷则愈。”示人热病愈后，脾胃之气尚弱，不能强 食，以免
19、食复。,2脾胃关系对临床的指导意义,21脾胃及与其它脏腑的关系,22临床常见病对脾胃的影响,脾胃的生理关系：纳运协调：胃主受纳，脾主运化，”脾为胃行其 津液“，共同完成饮食物的消化吸收及精微的输布，从 而滋养全身。升降相因：脾主升，胃主降，相反相成。“脾宜升 则键，胃宜降则和。”脾气升，则水谷精微得以输布； 胃气降，则水谷及其糟粕才得以下行。燥湿相济：胃属燥，脾属湿，两脏燥湿相 济，阴阳和合，方能完成饮食物的传化过程。,脾 病 及 胃 ：脾胃论脾胃胜衰论中云：“形体劳役则脾病，病脾则怠嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。” 脾气受损则见困倦无力，喜睡好眠，手足散
20、 软无力，大便作泄。脾阳亏虚，不能助胃以行津 液，是脾病累及胃亦病 。,病 理 联 系 ：,胃 病 及 脾 ：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而 生大热，有时而显火上行独燎其面胃既 病，则脾无禀受。脾为死阴，不主时也，故亦 从而病焉。”,如饮食不节，使胃消化不良，谷气下流， 下焦阴火得以离位上行，火伤胃则身热面赤。 胃受病，受纳功能减退，脾就难以承受胃中水 谷而行其输布散气的作用。因此，造成营养来源缺乏，脾气陷，阴火 升，是胃病使脾亦从而病。,212脾胃与其它脏腑的生理病理联系李东垣认为人身心肺在上，肝肾居下，精 气的升降，依赖脾胃居中为之枢纽。其云：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精 气先输
21、脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃 清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令， 为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”,脾胃处中焦，为气机升降之枢，气血生化 之源，后天之本。它的功能盛衰对五脏六腑、 五官九窍、经络四肢等均有重要影响，并认为 是通过元气、阳气的盛衰来实现的。“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而 后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则 脾胃之气既伤，而元气不能充，而诸病之所由 生也。”,脾胃强健，五脏各得其所禀，心神安宁， 血脉调匀；肺气和利，清气有源；肝脏疏泄有 序藏血有主；肾精充沛，阴阳调和。相反，脾胃有病，“肺受土之邪，而清肃 之气伤，或胸满、短气、少气者”；“肝木妄
22、 行，胸胁痛、口苦、舌干、往来寒热而呕”；气血乏源，血脉不充，心神不宁 则心病；水谷之精气不能充养先天之精，肾精 亏虚则腰酸、骨痿形瘦神衰之证作矣。,脾胃 心东垣云：“脾胃不足，是火不能生土， 而反抗拒，此至而不至，是谓不及也；心火亢 盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是为不及 也。”指出了长夏湿盛的之季，当至而不至， 火不生土，脾胃元气不足，而心火亢盛，反足 以焦土，是为不及的病理反映。,故脾胃气衰可见心火独盛，他认为：“脾 胃虚，则火邪乘之而生大热，当发于心分补脾 之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火，主生化 之源。” 当益脾胃以制阴火。,脾胃 肺肺金为脾土所生，脾胃虚弱，不能散精 归肺，而肺亦虚
23、加上心火灼肺，而出现阳气不 足、阴火有余的“形盛气衰”诸病变。李东垣曰：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生 肺，乃所生受病也，故咳嗽、气短，气上，皮 毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐，皆 阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也。”,脾 胃 肝胆脾所不胜病及肝胆，“肝木妄动，胸胁痛， 口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭， 淋溲，便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之 也。又云：“胃虚则胆及小肠温热生长之气俱不 足，伏留于有形血脉之中，为热病，为中风， 其为病不可胜纪，青、赤、黄、白、黑五脏皆 滞。”,指出胃气虚，则胆和小肠的机能受限， 至阴火反郁伏血脉中，发生热病、中风等种 种病证。胃胆、大小肠、
24、膀胱、五脏都受阻 滞，生机衰退。,脾胃 肾脾胃虚弱可致肾水泛滥。李东垣指出：“肾 水反来侮土，所胜者，妄行也。作涎及清涕， 唾多，溺多，而恶寒者是也。土火复之，及二 脉为邪，则足不任身，足下痛不能践地，足乏 无力，喜睡，两丸泠，腹阴阴而痛，妄闻，妄 见，腰脊背肿皆痛”。,脾土虚弱，肾水泛滥，侵于脾有口涎流 出；侵于肺鼻流清涕；入肾，为唾液多、尿多 恶寒等真阳衰微，肾水妄行的病证。若阴火偏胜，复乘脾土，煎熬冲任二脉， 势必损伤肾精，而可出现肾阳亏虚诸证。脾胃对六腑生理病理方面也存在一定的影 响。,脾胃 四肢九窍脾胃受病不但能造成五脏六腑发生疾病，而且还可导致四肢九窍发生疾病。脾胃虚则九窍不通论中
25、有云：“胃虚则五脏六腑、十二经、十五络、四肢皆不得营运之气，而百病可生焉，岂一端能尽之乎?”这一病机特点，在临床中引起重视。脾胃升发之阳气上荣头目，则耳聪目明，五官各司其职，脾胃虚弱则九窍不通，正所谓“阳气充塞头顶，则九窍通利也”。,内经的论述：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通”， 又脾不及，则令人九窍不通，又五脏不和，则 九窍不通，又头痛，耳鸣，九窍不通利，肠胃 之所生也。请析而言之，答曰：五脏之气，上通九 窍，五脏享受气于六腑，六腑受气放胃胃 气和平，营气上升胃既受病不能滋养，故六腑之气已绝”。,东垣的论述：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于 目，脾者，诸阴之首也，目者，血脉之宗也。
26、故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归于目矣。“若脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴 气有余”故“目盲，耳闭，溃溃乎若坏都。”,指出若脾胃受病，清气不升，谷气下流， 闭塞窍源，五脏失禀，阴火乘机窍上行，可引起 一连串的病理变化，特别是九窍不通。同时，脾 旺则肌肉强健，四肢敏捷有力；脾胃虚弱，损伤 元气，则“怠惰嗜卧，四肢不收，精神不足，两 脚痿软”。东垣脾胃虚实关乎全身的理论对立法用药有 重要指导意义，脾胃论中所创立的许多治法 方剂都植根于这个理论之中。,22临床常见病对脾胃的影响,无论外感、内伤，皆易导致脾胃疾病，并对脾胃 功能有重要影响。李东垣提出：“先由喜怒悲忧恐五贼所伤，而后胃 气不行，劳
27、役饮食继之，则元气乃伤。”如遇饮食失调、劳倦过度、七情内伤，或六淫外 袭，或误治所伤等因素，损伤脾胃升降、运化、受纳 等功能，使阴阳气血失去平衡，则会酿成疾病。,内伤诸因容易导致脾胃病，固不需言，而外 感之邪也能导致脾胃病，并且还常因波及脾胃而 使病情加重，这是脾胃学说中病因病机中的一大 特点。,如伤寒论、温病条辨两部外感病 专著中就有很大比重的脾胃病。同时，肝、肾、 心、肺也皆可影响脾胃而酿成疾病。其中尤其 是肝，最容易影响脾胃有的称为“木乘土”证， 这也是诊治脾胃病时应该注意的。有云：“世人但知风劳臌膈为四大重证，不 知土败木贼，肝气日横，脾胃日败，延至不救 者多矣。” 可见木乘土证在临床
28、较常见，常有 肝胃失和、肝脾不和、木郁乘土等证候。,叶天士云：“土王四季之末，寒热温凉随 时而用，故脾胃有心之脾胃，肺之脾胃，肝之 脾胃，肾之脾胃”这一说法在李东垣提出的肺之脾胃虚与 肾之脾胃虚的基础上有所发展和补充，实为后 世医家的临床辨证论治开阔了思路和眼界。,23 调理脾胃对治疗危重病的 作用及意义,升降出入理论“升降出入，无器不有。” 其将此理论用于解 释人体气机升降。“盖胃为水谷之海，饮食入胃， 而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周 身，乃水谷之气味化之也。升已而下输膀胱，行 秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者 也。”,从天人合一的角度阐述阴阳气机升降， “在人则清浊之气
29、皆从脾胃出，营气营养周身， 乃水谷之气味化之也。清阳为天，清中清者， 清肺以助天真，清阳出上窍。 清中浊者，荣华腠理，清阳发腠理，清阳 实四肢。浊阴为地，浊中清者，营养于神，浊 阴出下窍。浊中浊者，坚强骨髓，浊阴走五 脏，浊阴归六腑。”,升降出入对临床的指导：升降出入是建立在脏腑、经络、气血津液等 基础上的代谢过程，其中轴源自于中气，即胃气 也。中气在身，自动自静，出入有处，升发有 时，序而有制，则人身生化正常。,因此，升降出入是临床急危重症病机的关 键。其病发于外者，先因于中焦脾胃亏虚，卫 气不足，营气不充，营卫失调，开阖不利，腠 理不密，以致外邪乘机内侵，留滞于表，凝聚 腠理，出入失常而为
30、外感之疾。,病发于内者，有邪毒炽盛，内陷于中， 或情志失节，饮食所伤，意外中毒等造成脾胃 受伤，中轴不运，升降失常。升多而降少者， 脏腑功能多偏亢，气血阴阳逆乱。临床多表现为上盛下虚，本虚标实之证， 甚则气升而不降，血逆而不下，暴至血脉阻绝；,或气机壅闭而病见厥逆、卒中、薄厥、卒死 等危象，终则真气脱泄而夭亡；降多而升少者，脏腑功能偏衰，三焦水道不 通，气血阴阳亏损，故多为脏腑、气血的亏虚，甚则出现五脏之 衰，危及胃气败亡，水谷不进，或气衰失摄，阴津 消亡，必死无疑。,医门法律总结为：“五脏六腑，大经细络，昼 夜循环不息，必赖大气斡旋其间”，“大气一衰，则出入 废，升降息，神机化灭，气立孤危矣
31、。”亦即内经所说：“有胃气者生，无胃气者死”。 故临证所见之危重证候，关乎胃者，必以胃治，不关 胃者，亦当时刻不忘胃气这个根本。俾后天资其生源 中气斡旋得复，顽疾始有转机。,3. 临 证 体 会,31 对消化性溃疡的诊治体会 消化性溃疡：泛指胃肠道黏膜被胃消化液所消化而形成深达黏膜下层的黏膜破损，多发于食管、胃、十二指肠，以及胃空肠吻合口、含胃黏膜的Meckel憩室内。由于临床以胃溃疡和十二指溃疡常见，故又称胃、十二指肠溃疡。,本病发病不仅有遗传异质性，且与外在因 素密切相关，每遇情志刺激，气候季节而致寒 温失调，过食生冷辛辣，肥甘厚味等即发病、 复发或加重。为临床常见病、多发病。,临床表现为
32、：胃脘疼痛，或灼热疼痛，或刺痛，或有时 间周期性，或与进食与否，进食性质，凉热等 有密切关系。可伴有泛酸，嘈杂口干苦或泛吐 清涎，或见大便秘结，或大便稀溏之症。,本病属胃脘痛、心下痞、腹满、呕吐、吐血 、便血等病范畴。按照日本畸田分型方法分： 活动期（A1A2），愈合期（H1H2），疤痕期（S1S2）。中医药治疗A1A2期疗效突出。,311病因病机消化性溃疡多因寒邪、饮食、情志、劳倦等所 诱发，病位主要在胃，而与肝脾关系密切。根据“六 腑不和则留结为痈”的理论，其病属内痈。中焦失衡，气血运行不畅，营卫不和，热壅血 瘀，血败肉腐成痈是此病的病变特点。其病机不外乎 肝胃不和、肝胃郁热、脾胃湿热、脾
33、胃虚弱、气滞血 瘀、胃阴不足等几个方面。,312临床施治消化性溃疡的治疗目的在于缓解症状，促进溃疡 愈合，防止复发。以“消痈生肌、平衡中焦”为治疗的 主要手段。将辨病与辨证相结合。辨病治疗以消痈生肌为大 法，将外科“消、托、补”之法融入本病治疗确立主体 方药，同时加强对患者的精神、饮食调护，临床可获得显著疗效。,以 活 动 期 溃 疡 为 例：表现：胃脘疼痛较重，灼热疼痛，胀满堵闷拒按，口干苦，大便秘结。舌象特点：舌质红，舌尖红赤，舌乳头突起。脉象特点：脉弦滑有力。胃镜象特点：胃粘膜以红为主，粘膜水肿较重，溃疡周边突起水肿明显，溃 疡上覆着黄或白厚苔。 四诊合参及胃镜示本病以郁热症为主,兼或见
34、有瘀血征象者则多表现有合并上消化道出血 脾胃虚衰（弱）证胃镜观察到多为H1H2期，或S1S2期。 若发生他症，如不全梗阻或穿孔者则宜按变症治疗，或内科保守，或外科手术治疗，不在此讨论范围。,治疗：以“消痈生肌，平衡中焦”为指导， 结合辨证加减运用。药用：黄芪、白芨、三七等消痈肿、除胃热、托疮生肌、去腐化瘀生新佐用：苦参、公英、连翘等消肿定痛。苦寒清热化瘀，化瘀消滞，清解肠胃之腐苔合用：知母、石斛等养胃阴清胃热，使胃得以濡润，和降以顺,用 药 解 析,黄芪：本经云：“主痈疽久败疮，排脓止痛。”珍珠囊：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，
35、活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”本药内科用其温补脾胃，益气生血，且有补气生津之功；外科多用来托毒排脓生肌。选用本药入方既可用于郁热证伤阴治疗，又可用于虚寒证。,苦参：苦能燥湿、寒能清热，走胃经。内科用于湿热蕴结肠胃，以清热燥湿。 本经云：“主心腑气结，瘕积聚，除痈肿”。 本草正义曰“能杀湿热所生之虫”外科应用多取其解毒、杀虫、消痈之功。白及寒凉苦泄，质黏性涩。外科用治疮痈，无论已溃未溃均可应用。初起者能消散痈肿；已溃者，收敛止血，去腐生肌之功。“,白及：敛气、渗痰、止血、消痈之药也。此药质极黏腻，性极收涩能封填破损，痈肿可托，死肌可去，脓血可洁，有托旧生新之妙用也。三七：具有化瘀止血，
36、止血不留瘀；活血定痛，活血不伤血的作用。在外科痈肿治疗方面，初起者用之可促其内消，已溃者用其可生肌敛疮。,连翘：功能清热解毒，消痈散结。外科用治痈肿疮毒，既可用于红肿未溃，也可用于疮疡脓出，红肿溃烂。李杲言“十二经疮药不可无此，乃清热、解毒、散结、消肿治痈疡肿疮之药。” 蒲公英：苦以泄降，甘以解毒，寒能清热兼散滞气，为外科清热解毒、消痈散结之佳品。主治内外疮痈诸证。 “蒲公英亦泄胃火，但其气甚平，既能泄火，又不损土凡系阳明火起者，俱可大剂服用，火退而胃气自生”。,疼痛较重：佐用元胡、川贝、白芍等缓挛急止胃痛。 返酸为主：加用浙贝或川贝母。如用煅瓦楞、乌 贼骨等应在合用玄参以防便秘症状加重。胃痛
37、瘀血重者：加用丹参、生蒲黄以增加化瘀通 络活血之功。 气滞腹痛重者：可用榔片、厚朴，酌情用三棱、 莪术。,32对慢性萎缩性胃炎癌前病变诊治体会,慢性萎缩性胃炎(CAG)：指胃粘膜固有腺体萎缩和肠上皮化生的疾病。 该病与胃癌的发生发展密切相关，早在1978年WHO 将CAG列为胃癌的癌前状态，在其基础上伴发的不完 全型肠上皮化生和（或）中、重度异型增生，则被认 为是重要的癌前病变。,321病因病机胃腑与外界相通，最易受戕，如叶天士于临证 指南医案胃脘痛中所说：“盖胃者汇也，乃冲繁要 道，为患最易”或由“饮食自倍肠胃乃伤”，或因“肝为 起病之源，胃为传病之所”或因外邪侵袭胃膜受损等诸 多因素，皆可
38、伤及脾胃，久则脾胃虚弱生化无权，气 血俱虚，胃络失养，渐成胃粘膜腺体萎缩之疾。,病机为：胃失气、血、精、津濡养，脾胃 升降失司所致。 322 辨证论治鉴于本病病机一虚一实，故在临证之中删 繁就简，将CAG分两型而治，并随症加减，可 事半功倍。,3221 脾胃虚弱证：见胃痛隐隐，喜温喜按，泛吐清水，神疲乏力，舌 淡苔白，脉虚或迟，以温补中焦，祛寒止痛为治则，方 用黄芪建中汤加减。方中用黄芪益气补中；小建中汤温 脾散寒止痛。 若泛酸:可加煅瓦楞子、乌贼骨，但瓦楞子不可久服，易 引起便秘。 泛吐清水:可用吴茱萸、陈皮等，以求疏肝下气且燥湿。 若脾虚伴湿浊留恋，苔白腻不化者：可加砂仁、苍术、 佩兰等，
39、以化湿醒脾。,3222郁热内生证：见胃院灼热疼痛，口燥咽干，大便干结，舌红少 津，脉细数。治宜清热养阴和胃，予一贯煎加减。方 中用生地滋阴养血、补益肝肾。北沙参、麦冬、当归 身、枸杞子益阴养血而柔肝。 若阴伤较重：可用石斛、花粉、知母、竹茹之品。 若伴呃逆：可用半夏，但不可多用以防阴伤过甚。 若兼见便秘：可酌加麻仁、大黄。,体 会：本病主证明显，伴证繁多，在临证中应以主证理法 方药为核心，伴证加减运用为灵魂，以呵护胃气为主旨 共助脾升胃降之功。在兼证的治疗中，望诊具有不可替代的指导作用， 胃镜检查为中医望诊在内脏中的延伸，临证中应舌镜相 参，并将胃之神色形与人之外在神色形相参。,辩证以胃镜相参
40、,胃壁蠕动正常，胃壁排列规整，黏膜色橘红，湿润有光泽谓之有神； 胃黏膜呈颗粒状，皱壁细小，黏膜血管显露，色泽灰黯，谓之失神； 若胃黏膜色灰白，色调不均，多属虚寒证，可加黄芪、桂枝、党参等益气温阳之品；,若萎缩黏膜变薄，可见网状或树枝状血管，且色青，多见瘀血证，应加丹参、赤芍、当归等活血化瘀之品； 若黏膜萎缩伴见红色小颗粒增生，则多为寒热错杂之象，可佐用泻心汤加减； 若胃黏膜萎缩伴有大面积充血、水肿、糜烂等病变，多属热证，可加用地丁、槐花、地榆等清热解毒凉血之品；,若在胃镜下，胃黏膜萎缩明显，并可见卵圆石形白色扁平隆起，多为津液枯涸，为重证，需加用沙参、麦冬、石斛、生地等养阴药，并加用桂枝、干姜
41、、砂仁之品，以取阴得阳助而泉源不绝之功； 若胃镜下可见胃腔内有黄色混浊液体，且伴幽门开阖失司，则多为胆汁返流，加用柴胡、香附、陈皮等药，以求疏肝和胃； 若胃镜病理见肠上皮化生，或异型增生者，必须严密诊疗，以求既病防变，必要时可手术治疗。,33对功能性胃肠病的诊治体会,功能性胃肠疾病：指一大组有消化道症状，但缺乏器质性疾病的证 据或不能揭示症状的病症。包括贲门失迟缓症、胃食 管反流病、功能性消化不良、肠易激综合症和功能性 便秘等。本类疾病发病率高多见于青壮年，以女性居 多。,临床表现：主要为胃肠道的症状：呃逆、呕吐、腹胀、腹痛、 腹泻及排便困难等，可伴有失眠、健忘、焦虑等其他 官能性症状。 33
42、1病因病机随着生活节奏的加快，精神紧张、饮食不规律造 成了功能性胃肠病患者的增加。现代医学对该病无特 效方法，使病人长期饱受疴疾之苦。,中医从以下两个方面认识本病：一、根据脾胃，大、小肠功能失常而导致疾病发 生发展的一系列变化，包括脾胃，大、小肠和肝肾等 脏器本身功能或其相互关系的失调。二情志因素：过激或过久的情志变化，可使人阴阳 失调，气血运行受阻，变生百病。脾胃论曰：“皆 先由喜、怒、悲、忧、恐为五贼所伤，而后胃气不行”。 指出消化系统疾病与七情过度密切相关。,功能性胃肠病的患者虽有千差万别的胃肠道症 状，但均伴有不同程度的抑郁、焦虑、急躁、易怒等 情志症状，说明精神内伤是导致功能性胃肠病
43、的重要 原因，其中以郁怒忧思最为常见。神志不宁，气机逆乱，复加脾胃受损，而至升降 失和乃本病发病之关键所在。肝郁脾虚为本病病机之 根本。,332辨证施治治疗本病当标本兼顾，在顾护中焦、调肠和胃的同 时，当辅以守神宁志，以使气机条达。以疏肝健脾之法 贯穿于治疗功能性胃肠病的始终，同时针对主症之不同 佐合其他方法以加强治疗效果。功能性胃肠病临床主症表现多而繁杂，现仅就治疗 泻泄及便秘之经验试论之。,3.3.2.1祛湿升阳愈泻泄：湿胜为泻泄之标。治泄有邪必先祛邪，祛邪宜早 驱邪务尽。治疗功能性胃肠病之泻常用祛湿之法，一 为以风胜湿，“风为木气，故胜土湿，此其本也”风药 具有祛湿止泻之用，又可鼓舞胃气
44、，振奋脾胃功能， 健运升清，亦可祛肠中之风，使肠腑传化正常。,防风：为风药中润剂，风病之要药，炒后辛散作用减 弱，有良好的止泻作用。且有疏肝理脾之功，既治泻泄 之标又兼顾其本。另一祛湿之法运用淡渗之品，使湿邪渗利而出以达 止泻目的。常用白豆蔻、砂仁，二者均为辛温芳香之品 入脾胃经，有化湿醒脾、行气宽中之功，两药合用可宣 通上、中、下三焦气机化湿止泻，行气调中，兼可止呕。,湿壅日久化热，湿热之邪留滞肠道，宜用茵陈以 清热利湿止泻或予秦皮，其性苦涩微寒，即可涩肠又 可清热燥湿而无留邪助邪之弊。 牡蛎：即为温病条辨所载“一甲煎”，“牡蛎一味 单用则力大，既能存阴，又涩大便，且清在里之余 热，一物而三
45、用”。“主治大便溏泻，一昼夜三、四 次，脉仍数者”。,牡蛎又有镇静安神的功效，故可兼治失眠、烦躁之 证。 经云“清气在下，则生飧泄”,久泻不愈，脾虚气 馁，清气下陷之虚泻，可用芡实健脾涩肠，石榴皮涩肠 止泻。对久泻之人应兼用升补之法，补中有升，清气得 升，脾运复来，则浊阴自降，可加入升麻，引清阳之气 上行阳道，以间接达到止泻目的，注意剂量宜轻不宜重。,3.3.2.2开塞润肠治便秘：功能性胃肠病所见便秘之证亦为虚、实两大类。 实者气机郁滞为主，通常应用疏肝解郁之法.医学衷 中参西录云“肝于五行属木，木性善条达，所以治肝 之法当以散为补，散者即升发条达也”。素问藏气法时论亦云：“肝欲散，急食辛以散
46、 之，用辛补之”。所谓“以散为补”、“用辛补之”强调了 治肝务顺应肝之欲散而苦敛的生理特点。,药用柴胡、枳实、白芍、延胡索、川楝子疏肝解郁。 柴胡：味辛散，舒肝解郁，调畅气机，使阳气升发。 枳壳：味苦，微辛，气香泄散，降中有升。两药相配，柴胡得枳壳一升一降，上疏下达，调畅气机，开郁散结。 白芍：酸收，养血柔肝，治心下痞，胁下痛。补肝体而合肝用，使肝气得疏，肝血得补。配柴胡疏柔相济，动静相和，以更好的发挥柴胡疏肝解郁之能。,延胡索：味辛，性温，辛能走散，温可和畅，和畅则气 行，既 入气分又入血分，既能行血中之气滞而止痛又可 行气中之血瘀而疏肝气之郁结。 川楝子：味苦，善行降泄，可疏肝行气止痛，与
47、延胡索 相须为用，可增强疏肝行气止痛之功。 升麻、桔梗：引脏腑之气上行，目的是更好的通降下 达，清阳既出上窍，则浊阴自归下窍；或辅以宣肺理气 之 法以加强治秘效果。,体 会 ：便秘为主证者大抵虚者多而实者少，虚实兼见亦较多。 不可仅遵“中满者，泻之于内”的治法，选药更不能动辄硝黄、 番泻叶等苦寒攻下，应以莱菔子、决明子配伍治此甚效。莱菔子:功在下气定喘，消食化痰，通降胃气。“莱菔子， 无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀出满，此乃化气之品，非 破气之品”。决明子:明目，乃滋益肝肾，以镇潜补阴为义，是培本之 正治”，本品尚有补益肝肾之功；又乙癸同源，肾司二便，故 决明子能利水通便。,二药同用，肺气得
48、下，胃气得降，肾元得充，气 机调畅。大肠传导正常，则大便按期而下。虚秘之因不外气、血、阴、阳之虚，可施益气、 养血、滋阴、温阳等法，并配合润肠之品。黄芪性味 甘温，为补气诸药之最。脾胃之气得补则其升降复常 大肠传导有力，大便可行。浊阴向下，清阳向上，气虚 则阳陷，气旺则阳升，故更入升麻、柴胡，借其升提之 性，以助阳气之升发，浊阴之肃降。,当归：能补血活血，润燥滑肠，可用于肠燥便秘 及血虚肠燥便秘之证；肉苁蓉质润肉厚多液，功能养 血益精，补肾阳，润肠通便。适用于津亏血虚及久病 肾阳虚损之便秘。桃仁：质润降泄，即可活血祛瘀又可润肠通便，适 用于血虚津亏之秘；药义明辩曰“郁李仁，入脾 经，散结气，夫
49、脾困为胃行其津液也，结气既散，则 津液流通，此所以收行水化血润肠之功”,另有一症较为常见，是疾多有情志不畅之表现，或 烦躁，或郁郁寡欢，或心神不宁，或夜卧不安，或不可 守神宁志，或每临急事频频如厕，病人常为其所苦。应以精神调治入手，对病人详解病因，认识本病， 对治疗大有裨益。同时酌用宁心畅志、舒肝解郁、镇静 安神之合欢、远志、酸枣仁、龙眼肉、元胡、川楝子、 柴胡、龙骨、牡蛎等，每获良效。,3.4 对多器官功能障碍综合征的诊治体会,脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）是现 今医学界急待攻克的难题，目前已认识到本病是由于炎 性介质入血形成脓毒症，而炎性介质短时间序贯式的损 害两个或两个以上的靶器官，则演变为多器官功能障碍 综合征（MODS），进一步发展则为多器官功能衰（MOF）。,
