1、伤寒 Typhoid Fever,重庆医科大学附一院感染科 辛小娟,Thomas Willis who is credited with the first description of typhoid fever in 1659,1659年，英国内科医生Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever，并将其从typhus中分离出来。,William Wood Gerhard who was the first to differentiate clearly betwe
2、en typhus fever and typhoid in 1837,.,Carl Joseph Eberth who discovered the typhoid bacillus in 1880,Carl Joseph Eberth从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，进一步证实是伤寒的致病菌,.,.,Georges Widal who described the Widal agglutination reaction of the blood in 1896.,概述,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理组织改变主要是全身单核巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋
3、巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。主要并发症：肠出血、肠穿孔。,病原学,伤寒杆菌属于沙门菌属中的D群。不形成芽孢，无荚膜，革兰染色阴性。需氧及兼性厌氧菌,呈短杆状，长13.5um，宽0.50.8um，有鞭毛，能运动。不产生外毒素，菌体裂解释放出内毒素，在本病发病过程起重要作用。,伤寒杆菌电镜照片,伤寒沙门菌纯培养的镜下形态(革兰染色),生存能力,伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活2-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中1
4、0余分钟或煮沸可灭菌。,This is a diagrammatic illustration of the typhoid bacillus showing the 3 common antigens. These are O body or somatic antigen, the H antigen on the flagellae, and the Vi or virulence antigen.,（1）菌体“0”抗原诱生相应 “O”抗体 （2）鞭毛“H”抗原诱生相应 “H”抗体 （3）表面“Vi”抗原诱生相应 “Vi”抗体,三种抗原的意义：H、O、Vi,测定病人血清中的“O”及“H”
5、抗体有助于临床诊断。“Vi”抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但90%带菌者“Vi”抗体阳性，因此，有助于发现伤寒的慢性带菌者。伤寒的慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此测定“Vi”抗体有重要的流行病学意义。,流行病学 1.传染源 ：患者和带菌者是本病的传染源。病人（以第2-4周传染性最大）,带菌者尤以慢性带菌者（排菌时间3月）为主） 2.传播途径 ：粪口途径，暴发流行往往是水源受污染的结果。,流行病学：传播途径reservoir spread route Susceptiblehand population patients（faecal） water （orally）rif
6、eness carrier foodfly,流行病学,3.易感人群： 儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。（伤寒与副伤寒之间无交叉免疫力） 4.流行特征 ：温带、热带，夏秋季多见。,发病机理与病理解剖,伤寒杆菌吞入并未被胃酸杀灭者进入小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖）经淋巴管 肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖胸导管血流（第一次菌血症，无症状，潜伏期）血流肝、脾、胆囊、骨髓等器官内大量繁殖,发病机理与病理解剖,再次入血流引起第二次菌血症，释放内毒素产生临床症状和体征（病程第1-2周）血流 继续播散全身各脏器及皮肤（病程第2-3周）经胆道进入肠道 再次
7、入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变（出血或穿孔）细胞和体液免疫等增强 细菌被消灭、病变渐愈、病人康复（病程第4周）,发病机理与病理解剖,病理特点：为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。 特征性病变：是回肠末段的集合淋巴结与孤立淋巴 滤泡病变：第周：肠道淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起（炎症细胞侵润 ） “伤寒细胞” 第周：肿大淋巴结坏死第周：坏死组织脱落，形成溃疡，可引起肠出血、肠穿孔第周以后：溃疡逐渐愈合，不留瘢痕,发病机理与病理解剖,其他脏器的病理改变脾脏： 肿大充血、灶性坏死网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿肝脏 ：肝细胞局灶性坏死伴单核细胞侵润,临床表现,潜伏期潜伏期7-23天，平均10-14天,其
8、长短与感染菌量有关 食物型暴发流行可短至48小时 水源性暴发流行可长达30天,典型的伤寒自然病程分为四期： 初期（病程第1周） 极期（病程第2-3周） 缓解期(病程第3-4周) 恢复期(病程第5周),1.初期(病程第1周)：缓慢起病发热，体温呈阶梯型上升达39-40oC伴乏力、纳差、咽痛、咳嗽、畏寒，少有寒战,2.极期(病程第2-3周)：伤寒的典型表现高热：多为稽留热，持续10-14d消化系统症状：明显纳差、腹胀、便秘，右下腹 轻压痛等神经系统症状：与疾病严重程度成正比。表情淡漠、反应迟钝、听力减退等；重者出现谵妄，昏迷或病理反射等循环系统症状：常有相对缓脉；如并发心肌炎则 相对缓脉不明显,S
9、uperficially the typhoid patient has a dull expressionless, lethargic face, which is typical of very few other diseases except for typhus.,极期特殊体征,肝 脾 肿 大： 病程第周末即可有脾大、肝大，约半数病人出现肝功能异常（转氨酶升高），严重的可以出现黄疸 玫瑰疹：部分病人可于病程7-13天在胸、腹、背部分批出现淡红色丘疹，直径约2-4mm，压之褪色，多在10个以下，约2-4天消失。可并发：肠出血 肠穿孔,3.缓解期(病程第3-4周)：体温逐渐下降，食欲渐
10、好，腹胀消失，脾脏回缩，但仍然存在发生并发症的危险。 4.恢复期(病程第5周)：体温恢复正常，食欲恢复，症状消失， 个月左右完全恢复健康,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 淋巴组织增生肿胀 肿大淋巴结 坏死组织脱 溃疡愈合 呈钮扣样突起 发生坏死 落形成溃疡 不留疤痕 临床表现：典型临床经过可分四期： 1.起病大多缓慢发 1.高热、多呈 除第2周典型 1.体温开始 1.体温恢复热体温呈阶梯形 稽留热型。 临床表现外， 2.食欲好转 正常。上升，5-7天内达 2.相对缓脉 出现并发症 腹胀逐渐消 2.食欲好转。 39-40，热前可有 3.NS中毒症状 1.肠出血： 失，肿大的 3.1个月左
11、右畏寒、但无寒战。 4.消化道症状 少量出血 脾脏开始回 完全康复。伤寒不寒战、寒 5.皮疹 大量出血 缩。战非伤寒。 6.肝脾肿大 2.肠穿孔 本期仍可出 2.消化道症状：食 7.中毒心肌炎 3.中毒心肌炎 现各种并发欲减退、腹胀。 症。 3.全身不适、乏力 4.咽痛、咳嗽等。,临床类型,1.轻型： 发热38左右，全身毒血症状轻。病程短，13周可恢复。多系起病早期已接受有效抗菌药物治疗者。病情可较轻，年幼儿童多呈轻型。 2.普通型：具有上述典型临床过程者。 3.迁延型：起病初的表现与普通型相同，由于机体免疫力低下，发热持续长，可达5周以上，甚至数月之久。驰张或间歇热型，肝脾肿大较显著。常见于
12、合并慢性血吸虫病者。,临床类型,4.逍遥型：毒血症状轻。病人照常生活、工作而未察觉。部分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状。 5.暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。,儿童伤寒特点 起病急，发热以弛张型多见，胃肠道症状明显，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多，肠出血、肠穿孔少见。WBC正常或增高。,老年人伤寒特点 体温多不高，临床表现不典型，神经系统与心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。,复发和再燃,复发：伤寒病人中，少数病人退热后1-3周再次出现临床症状，血培养阳性。是因为潜伏在病灶中巨噬细胞
13、内的伤寒杆菌在机体抵抗力下降时，再度繁殖，再次侵入血流所致。症状一般较轻。 再燃：伤寒病人中，有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次升高，血培养阳性，可能与菌血症仍未被完全控制有关。再燃时症状要加剧。,并发症,1. 肠出血 ：最常见的并发症； 2. 肠穿孔 ：最严重的并发症； 3. 溶血尿毒综合症； 4. 中毒性肝炎；5. 中毒性心肌炎6. 支气管炎或支气管肺炎,并发症,肠出血：常见并发症，多见于病程2-3周。 肠穿孔：最严重并发症，常发生在回肠末段，多见于病程第2-3周。 两者的诱因为随意起床活动；进食固体或纤维渣滓多的食物；过量饮食；用力排便；治疗性灌肠等。,并发症,中毒性心肌炎：第2
14、-3周，发生率为355。 中毒性肝炎：第1-2周，发生率可达50%，表现为肝大，压痛，ALT升高少数可出现黄疸。,并发症,溶血性尿毒综合征：第1-3周，表现为溶血性贫血和肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，PLT减少和RBC碎裂现象。其发生可能与内毒素诱使肾小球微血管内凝血有关。 其他：支气管炎或支气管肺炎，急性胆囊炎，DIC，虚性脑膜炎等。,实验室检查,1.血常规：WBC数减少，一般在3109/L,中性粒细胞减少，这可能由于：骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制；粒细胞分布异常；粒细胞破坏增加；嗜酸性粒细胞减少或消失。在退热和病情好转后逐渐回升至正常范围。,2.伤寒杆菌培养：血培养：第1周达90
15、%，第4周阴性；骨髓培养：第1周达90%，全程阳性率高；粪便培养：潜伏期起可获阳性，3-4周达80%；尿培养：第3-4周阳性率高；胆汁和玫瑰疹刮取物也可培养阳性。,肥达反应（Widal reaction）,即伤寒血清凝集试验。应用伤寒杆菌O与H抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断的价值。一般1周左右出现抗体，第2周开始阳性率逐渐增加，第4周可高达90%。病愈后可维持数月。“O”抗体效价1:80以上“H”抗体效价1:160以上 有诊断意义,菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,肥达反应注意事项抗原抗体的直接凝集反应滴度：达到以
16、下效价标准即为阳性。“0”抗体凝集效价在1/80或以上“H”抗体凝集效价在1/160或以上“AH”抗体凝集效价在1/80或以上“BH”抗体凝集效价在1/80或以上“CH”抗体凝集效价在1/80或以上,“O”、“H”抗体的区别,近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗体普遍增高（6月内）：“O”“H”“AH”“BH”。 免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热时，可使已消失的“H”抗体再度出现。 动态观察：间隔5-7天重复采血试验，如凝集效价随病程延长而逐渐增高，特别是超过4倍的升高，对诊断更有帮助。,肥达反应假阴性,1.早期第一周，抗体尚未产生； 2.全身情
17、况差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影响抗体产生； 3.早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、抗体效价可能不高； 4.有10%30%的病人肥达反应始终呈阴性。,肥达反应假阳性,1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等。 2.免疫学上的回忆反应。 *肥达氏反应对诊断伤寒有帮助，但不能作为确诊的唯一依据,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 1.WBC、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培（-） 肥达E、N。 E、N 并发症时则 2.骨髓培（+） 反应 2.肥达反应 2.肥达反应 2.肥达反应 3.肥达反应 （+）（-） （+） （+） （+） 3.血培养
18、3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培80-90% (+） 80-90%（+） 50%（+） （+） 4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 4.骨髓培（+） 5.粪、尿培（ + ）,实验室检查,其他检查,近年来建立了一些新的免疫学诊断方法，检测伤寒杆菌抗原、抗体，有如下几种： 1.ELISA法：检测伤寒杆菌抗原，亦可用本法检测IgM或IgG型抗体，有助于早期诊断。 2.被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清标本反应，观察红细胞凝集的情况判断有无伤寒特异性抗体存在。,3.对流免疫电泳（CIE） 4.协同凝集试验（CoA） 5.免疫荧光试验（IFT） 6.分子生物学技术：利用
19、DNA探针或PCR技术检测 伤寒杆菌的方法也有报道。这些技术敏感度高，临床常规应用还有很多问题有待解决。,诊断与鉴别诊断,诊断,1. 流行病学资料：流行地区、流行季节、 生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史与患者密切接触史等。典型临床表现：症状、体征确诊标准：满足以下标准之一即可确诊。1）血、骨髓、尿、粪便、玫瑰疹刮取物中，分离或培养出伤寒杆菌。2）肥大反应“O”抗体1：80，“H”抗体1：160，恢复期增高4倍以上者。,确诊伤寒以检出致病菌为依据,鉴别诊断,1.病毒感染：病程短，无缓脉、脾大、玫瑰疹。起病急，病程多在1-2周内，少有神经症状，肥达反应和血培养均阴性。 2.疟疾：血或骨髓涂片
20、见疟原虫，抗疟疾有效。起病急，不规则发热，伴寒战和出汗，病久可有贫血，肝脾大，质地硬，血或骨髓查见疟原虫。 3.钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型的发热与伤寒相似，但此病有疫水接触史，表现为结膜充血，全身酸痛，以腓肠肌疼痛为明显，伴腹股沟淋巴结肿大。血WBC增高。进行病原、血清学检查可确诊。,鉴别诊断,4.流行性斑疹伤寒：由普氏立克次体引起，有虱咬史，多见与冬春季，起病急，多有结膜充血，明显头痛，第5-6病日出现皮疹，数量多且为出血性。外斐氏反应阳性。5.急性粟粒性肺结核：结核病史，痰涂片及培养见结核杆菌，胸片见粟粒性病变，抗结核有效。,鉴别诊断,6.革兰阴性杆菌败血症：常先有胆道、泌尿道、肠道等
21、原发感染灶。起病多急骤、发热常伴有寒战、多汗。 约40%发生早期休克，且持续时间较长。白细胞总数正常或稍低，常伴有核左移。血培养可发现致病菌。,鉴别诊断,7.恶性组织细胞病多见于青壮年，起病急，不规则热型。进行性贫血，出血。淋巴结肿大，脾肿大较明显，病情进展快，病程约数月。淋巴结活检有助于确诊。外周血象出现全血细胞减少。抗感染治疗无效。骨髓的细胞学检查可见恶性组织细胞。,治 疗 Treatment,一般治疗及护理,1.一般治疗： 隔离：体温正常后15天或大便培养两次阴性 卧床休息： 护理：皮肤、口腔护理，防止褥疮和肺部感染。 饮食：高热量、高营养、易消化的食物。必要时静脉输液。退热后2周恢复正
22、常饮食。,2. 对症治疗高热时物理降温。便秘时开塞露，禁用泻药。腹胀用松节油热敷及肛管排气，禁用新斯的明类药物。 有严重毒血症状者可在足量有效抗菌治疗配合 下使用激素。地塞米松2-4mg iv qd。,注意要点,高热者不宜药物降温 便秘者禁用泻药 腹泻者忌用鸦片制剂 腹胀者忌用新斯地明,病原治疗,1.喹诺酮类（首选）：合成的抗菌药物，抗菌谱广，杀菌作用强，体内分布广，使用方便。作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA复制，因此对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）均有强大的抗菌作用。因其影响骨骼发育，孕妇、儿童及哺乳期妇女慎用。 （1）氧氟沙星（ofloxacin）：200mg,每日3次口服。 （2）
23、左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服 （3）环丙沙星（Ciprofloxacin）:0.25g,每日3-4次口服。 （4）诺氟沙星（Norfloxacin）:400 mg 每日3-4次口服， 疗程：体温正常后继服用10-14d。用药后一般在3-5d 左右内退 热。,2.头孢菌素类：第二、三代头孢菌素在体外具有强大的抗菌作用，毒副反应低，尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒。,（1）头孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）:每日剂量2-4g, 分2次静脉注射、疗程10-14d.(2)头孢他啶（Ceftazidime）: 每日剂量2-4g,分2次静
24、脉注射，疗程10-14d。 （3）头孢曲松（Ceftriaxone）:每日剂量2-4g，分2次静脉注射，疗程10-14d.由于需要静脉给药，而且价格昂贵，一般成年人不作为首选药。,3.氯霉素（Chloromycetin）:对氯霉素敏感的非多重耐药 伤寒杆菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。 用法：成人每天1.5-2g，分3-4次口服，退热后减半，再用 10-14d，总疗程为2-3周，必要时可用静脉滴注给药。氯霉素 治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞减少的发生。 偶可引起血小板减少，再生障碍性贫血及中毒性精神病。 新生儿、孕妇和肝功能明显损害者忌用。,慢性带菌者的治疗,1.氨苄西
25、林与丙磺舒联合治疗：氨苄西林 每日36g，分次口服；丙磺舒 每日11.5g，连用46周。 .复方磺胺甲噁唑：每日2次，每次2片疗程13个月。 3.氧氟沙星：300mg，Bid，疗程6周。 4.内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑手术切除胆囊。,主要并发症的治疗,1.肠出血: 绝对卧床休息、禁食，严密观 察BP、P、神志及便血，止血，必要时输血和考虑手术治疗。 2.肠穿孔: 禁食、胃肠减压、输液、抗感染，观察生命体征，尽早手术治疗。,主要并发症的治疗,3. 溶血性尿毒综合症: 按急性溶血和急性肾衰处理。抗生素控制原发感染，输血，补液，使用肾上腺皮质激素，抗凝疗法，必要时进行透析。 4
26、、中毒性心肌炎:在足量有效抗菌药物治疗下，应用肾上腺皮质激素和改善心肌营养状态的药物。卧床休息，加用肾上腺皮质激素，VitB1，ATP,高渗葡萄糖液。若出现心衰，应积极抢救。,预 防 prevention, 控制传染源：隔离患者至体温正常后15d或两次大便培养阴性。 切断传播途径：加强饮水、饮食卫生，搞好“三管一灭”，养成良好卫生习惯。 提高人群免疫力口服减毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保护效果可达50-96%，副作用较低。,控制 切断 保护传染源 传播途径 易感者病人 水 、 食物 普遍带菌者 蝇、蟑螂治疗病人 三管：水、粪、饮食 预防注射 普查饮食从业 一灭：蝇 可用三联疫苗 人员隔离及治
27、注意卫生：公共、个人、饮食 疗带菌者预防的重点：切断传播途径出院标准：体温正常后15天，或体温正常后，粪培养 5日一次 连续2次阴性,粪,口,副伤寒 （Paratyphoid fever）,伤寒与副伤寒鉴别要点,有关副伤寒的流行病学、发病机制、病 理解剖、临床表现、诊断、治疗与预防，基 本上与伤寒相同。,谢谢,思考题,何谓Widal reaction ？如何评价其临床意义？ 不同时期如何选择伤寒病原菌培养标本？ 何谓复发、再燃？ 伤寒主要并发症及病理特点是什么？,病例,唐，女，48岁。因发热10天入院。患者于10天前无明显诱因出现发热，开始为低热，38左右，随后体温逐渐升高，5天后体温达39.
28、540并持续高热，当地给予青霉素80万u Bid3无效，并出现明显腹胀、听力下降，遂转来本院。门诊以发热待查收入。患病以来食欲明显下降，无厌油呕吐，大便干结35天一次，无咳嗽、胸痛，无尿频尿急尿痛，小便量尚可 。,既往体健，当地无类似患者。PE：T39.5、P80次/分、R24次/分、BP 90/60mmHg、急性病容、表情淡漠、听力下降、胸前可见5个直径为24mm的皮疹，淡红色压之褪色。双肺（）、心率80次/分、律齐、腹平软、无压痛、肝肋下1cm、质软、脾肋下约1.5cm、质软，腹部叩诊鼓音、腹水征（）。门诊资料：血常规：WBC 4.0109/L N 56% L 44% plt 100109/L,问题（Question）,可能诊断？ 诊断要点？ 进一步检查？ 治疗（进一步处理）？,病例分析,诊断要点： 体温逐渐上升，并持续高热。 明显腹胀 表情淡漠，听力下降 相对缓脉：T39.5，P80次/分 肝脾肿大 玫瑰疹 血常规：WBC不高,可能诊断,沙门氏菌属感染,进一步检查?,血常规，尿常规 肝功能，肾功能，心肌酶谱 血培养，骨髓培养 肥达氏反应（Widal reaction） 胸片,如何确诊？,血培养，骨髓培养,
