1、代谢综合征的诊断治疗,广州中医药大学深圳附属医院深圳市中医院糖尿病内分泌专科教授、主任医师李 惠 林 博 士,概述,代谢综合征（metabolic syndrome,MS）是一类以高血糖，肥胖，血脂异常和高血压等集簇存在为标志的临床综合征。其临床重要性在于与之相关的高危心血管疾病和糖尿病等。中心性肥胖和胰岛素抵抗是被公认的重要致病因素。,概述,目前关于代谢综合征及其各个组分的发病机理很复杂，尚没有被充分认识。可能机制有糖脂代谢和胰岛素生物效应、作用途径及信号转导异常，以及下丘脑垂体肾上腺轴调控异常，神经体液（如脂肪细胞因子，神经递质，激素等）调节异常，炎症反应氧化应激等。,Conceptual
2、 Framework for the Metabolic Syndrome,Environmental causes are responsible for the epidemic of the metabolic syndrome (NCEP) Treatment: reduce obesity and increase activity Insulin resistance is the underlying cause of the metabolic syndrome (WHO) Treatment: a) reduce obesity and increase activity b
3、) insulin sensitizers Inflammation is the underlying cause of the metabolic syndrome Treatment: a) reduce obesity and increase activity b) insulin sensitizers c) statins, ACE Inhibitors, ARBs,概述,随着社会经济的快速发展，人们的生活方式也发生巨大变化，MS发病率急剧增高。在美国20岁3601例成人调查中发现，按照国际糖尿病联盟诊断标准MS患病率为39.0%；其中男性为39.9%；女性为38.1%。我国上海
4、、北京、青岛等城市调查表明，按照199年WHO诊断标准，MS患病率男、女性分别为：上海：18.36%/15.82%，北京：30%/18%，青岛：16.1%/9.4%。,概述,一系列流行病学调查显示，MS的人群发病率持续上升，其导致的心血管并发症的危险性也明显增加。MS已成为一个新的公共卫生问题，并引起医学界的广泛重视。,成人常见代谢性疾病多发的原因,社会,原基础薄弱的国家经济发生腾飞,人群,富裕,生活方式的快速改变,遗传易感性,后果,成人常见病患病率的急剧增加,缺乏适当的健康教育,Metabolic Syndrome Increases Risk for CHD and Type 2 Diab
5、etes,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.,Coronary Heart Disease,Type 2 Diabetes,High LDL-C,Metabolic Syndrome,The Metabolic Syndrome: Historical Perspective,Reaven G. Diabetes. 1988;37:1565-1607.,Insulin Resistance,Glucos
6、e Intolerance,Hyperinsulinemia, TG, HDL-C,Hypertension,1988: Syndrome X,CORONARY HEART DISEASE,诊断,1999年世界卫生组织（WHO）给出了代谢综合征的工作定义 2001年美国第三次胆固醇教育计划(ATP )提出了诊断标准 2004年中华医学会糖尿病分会给出了适用于中国人群的诊断标准 IDF在2005年4月颁布了代谢综合征的全球共识定义。,诊断 1 1999年WHO的工作定义,IGT或DM或（和）IR（在高胰岛素血症，血糖正常情况下葡萄糖摄取低于背景观察人群最低值的1/4）并伴有2种以上下列成分： 高
7、血压（=140/90mmHg); 高甘油三脂血症（TG=1.7mmol/L）或(和)高密度脂蛋白降低（男HDL-C30,亚洲25；腰臀比男0.90,女0.85）； 微量白蛋白尿=20ug/min，或白蛋白/肌酐比值30mg/g）,诊断 2 ATPIII(2001),符合下列3项者即可诊断为代谢综合征1、腰围40in（102cm）（男），35 in（88 cm）（女） 2、甘油三脂150mg/dl（1.7mmol/L） 3、HDL-C130/85 mmHg 5、空腹血糖110 mg/dl（6.1 mmol/L）,诊断 3 中华医学会糖尿病分会的标准,以下任何3项异常者： BP140/90mmHg
8、及/或已确诊为高血压并治疗者 TG150mg/dl及/或HDL-C男性35 mg/dl女性39 mg/dl FPG 6.1 mmol/L及/或负荷后PG2h 7.8mmol/L及/或已确诊为糖尿病 BMI 25,诊断 4 IDF颁布的全球共识定义,一个个体在具有必备指标的基础上至少还具有其他指标中的任何两项者可被诊断为代谢综合征 必备指标为中心性肥胖（在中国人中定义为男性腰围90厘米，女性腰围80厘米）； 其他指标包括甘油三脂水平升高：150mg/dl（1.7mmol/L），或已接受针对性的治疗；HDL-C水平降低或已接受针对性的治疗，男性40mg/dl（1.03mmol/L）女性50 mg/
9、dl（1.29 mmol/L）；血压升高:收缩压130mmHg或舒张压85 mmHg，或已接受降压治疗或此前已被诊断为高血压；空腹血糖升高：空腹血糖100 mg/dl（5.6 mmol/L），或已被诊断为2型糖尿病。,诊断,对比不同的诊断标准，WHO 诊断标准对胰岛素抵抗、微量白蛋白尿均有要求,不适合临床操作；ATP 诊断标准适合于临床,但体现肥胖的腰围标准依据欧美人群制定，不适合中国人体质情况；中华医学会糖尿病学分会根据中国8所大学附属医院及研究所的临床研究结果,提出的诊断标准比较适合于中国人群特征；而IDF的诊断标准更加突出了中心性肥胖的重要性，且针对不同地区提出了相应的腰围标准，并采用了
10、具有边缘危险性或疾病前期的血压和代谢异常切点。,西医治疗,针对改善胰岛素抵抗为基础的全面防治心血管危险的综合治疗，以饮食控制及运动疗法作为长期干预的基础措施，强化降压、降糖、纠正血脂紊乱,Conceptual Framework for the Metabolic Syndrome,Environmental causes are responsible for the epidemic of the metabolic syndrome (NCEP) Treatment: reduce obesity and increase activity Insulin resistance is t
11、he underlying cause of the metabolic syndrome (WHO) Treatment: a) reduce obesity and increase activity b) insulin sensitizers Inflammation is the underlying cause of the metabolic syndrome Treatment: a) reduce obesity and increase activity b) insulin sensitizers c) statins, ACE Inhibitors, ARBs,西医治疗
12、,饮食控制：低热量、低脂肪、适量碳水化合物及高纤维素的饮食有助于增进胰岛素敏感性，改善脂异常血症，降低胆固醇，抑制餐后血糖的增加。,西医治疗,运动：在美国糖尿病协会（ADA）第56届科学年会上，许多专家指出，锻炼是目前可供选择的医治代谢综合征的“最佳药物”。,西医治疗,减肥治疗：肥胖特别是中心型肥胖既是代谢综合征的一个独立疾病，必备指标，又与其它疾病密切相关，是引起其它相关疾病的独立或重要危险因素，因此减肥在代谢综合征治疗中占据重要地位。对饮食控制和运动疗效不明显的患者，可选择药物治疗。具有中枢神经系统作用的药物西布曲明和非中枢神经系统作用的奥利司他均可选用。,西医治疗,针对代谢综合征的各个组
13、分进行分别治疗，通过降低与它们每一个相关的危险来全面降低它们对心血管和糖尿病危险性总的影响，如应用：降压药物，调脂药物，抗高血糖药物，抗血小板聚集等药物。,西医治疗,治疗高血压的药物种类很多，有的药物在降压的同时有其不利的一面，如利尿剂和B受体阻滞剂，可能会引起血脂、血糖、尿酸等代谢的异常。现代研究多认为ACEI、ARB类药物不仅可以将压，亦可以降糖和改善糖耐量，有肯定的改善胰岛素敏感性的作用，并有明显的肾脏保护作用，较适用于胰岛素抵抗综合征。钙离子拮抗剂只有有持续作用的缓释剂才有胰岛素增敏作用。,西医治疗,研究发现曲格列酮能显著改善单纯性肥胖、糖耐量减低患者以及2型糖尿病患者的胰岛素抵抗状态
14、和IGT，并呈剂量依赖性降低空腹血糖和血浆胰岛素水平，但不引起体重增加和低血糖反应。该药对IRS患者中脂质代谢异常和动脉性高血压也有明显的改善作用，能降低血浆TG和FFA水平，提高HDL-C水平，并有降低血压和对抗脂质过氧化作用。,中医治疗,中医学并无代谢综合征病名，依据MS发病和临床表现，参考“肥胖”，“腹满”，“积聚”，“消渴”，“胸痹”,“眩晕”等病症进行论治。,中医病因病机,代谢综合征发生的原因常与先天因素，饮食不当，情志失调，过逸少动，年老体虚等有关。,中医病因病机,先天因素：肾为先天之本，主藏精，内寄元阴元阳，肾虚则命门火衰，不能为脾阳蒸化水谷，运化失职，水液代谢失常致痰湿膏脂淤结
15、于肢体肌肤，发为本病。体形的胖瘦受先天禀赋的影响，灵枢。卫气失常篇中指出：“人有肥，有膏，有肉。”医学实在易卷之四也说：“素禀之盛，由于先天大抵素禀之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多。”这大抵与现代医学所指出的本病有遗传倾向是一致的。,病因病机,饮食不当：饮食过多，壅滞中焦之气，有碍脾胃升降，枢机不得斡旋，最终导致运化失职，脾气郁滞；饮食偏嗜，喜嗜膏粱厚味之品，,肥者令人内热，甘者令人中满，多滞中焦之气，脾气郁结。中焦脾胃为气机升降之枢纽，主司运化，脾气郁滞，胃气不降，食积不化，运化不健，水湿不化，津液不布，湿痰浊邪内生，发为本病。,情志失调：所思不遂，情志不舒，肝气郁结，气机不畅，血行艰涩，水液代
16、谢受阻，为痰为湿。肝主疏泄，脾主运化，脾的运化，有赖于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，,则脾的运化功能健旺。病理上，肝病可以传脾，脾病也可以及肝，肝失疏泄，脾失健运，中焦气化失权，则水谷精微布散失常，津液输布失常，痰浊内生，病情进一步发展则出现气滞血瘀，痰瘀互结，以进一步加重气化功能失常，形成恶性循环。,中医病因病机,过逸少动：久卧，久坐，活动过少，能量供给超过需要，也是本病的重要原因。素问。宣明正气论曰：“久卧伤气”；医学入门也强调久卧久坐“犹伤人也”。吕氏春秋。尽数篇云：“形不动则精不流，精不流则气郁”。久卧久坐，气虚气郁，运化无力，输布失调，膏脂内聚，而为本病。,中医病因病机,年老体虚：人到
17、老年，肾气亏虚，蒸腾气化作用失常，津液不能蒸化而为痰浊；肾精不足，气化无源，无力推动血液运行，血失流畅，脉道涩滞乃至血瘀。王清任医林改错指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。”素问。病机气宜保命集也云：“五十岁至七十岁血气凝泣。”,中医病因病机,概上所述，代谢综合征与脾，肝，肾三脏关系密切，以痰浊瘀滞为其病机核心。脾失健运，肝失疏泄，脾肾不足；水湿内生，痰浊停滞，瘀血内阻而为本病。病久郁积化热，耗气伤阴，本虚标实，常二者、三者并存，或交互为患。,辨证论治,肝郁湿滞：患者可能没有明显不适，仅有体胖腹满，食多，不耐疲劳等症状。舌苔多略为厚腻，,脉象多见弦或略滑。 治法：疏郁祛湿
18、化滞 方药：越鞠丸，平胃散化裁（柴胡、陈皮、川芎、半夏、茯苓、竹茹、枳实、苍术、泽泻、荷叶、神曲） 加减：偏于胃热者加生石膏、黄连；肝热者加草决明、夏枯草；大便秘者加生大黄、厚朴；兼有瘀血者加丹参、桃仁、郁金。,辨证论治,痰瘀阻滞：症见胸脘腹胀、头身困重，或四肢倦怠，胸胁刺痛。舌质暗、有瘀斑，脉弦或沉涩。 治法：祛痰活血 方药：二陈汤，血府逐瘀汤化裁（陈皮、半夏、茯苓、桃仁、川芎、当归、柴胡、枳壳、郁金、木香、厚朴）,辨证论治,气阴两虚：症见疲倦乏力，气短自汗，口干多饮，大便干结。舌质淡红，少苔，脉沉细无力或细数。 治法：益气养阴 方药：生脉散，防己黄芪汤化裁（北沙参、麦冬、五味子、黄精、山萸肉、黄芪、防己、白术、茯苓）,辨证论治,阴虚内热：症见五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，自汗盗汗，口干口渴，大便干结。舌瘦红绛或有裂纹，苔少或舌苔光剥，脉沉细或数。 治法：滋阴清热 方药：知柏地黄汤，增液汤化裁（地黄、麦冬、元参、山药、山萸肉、丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、大黄）,辨证论治,脾肾不足：症见气短乏力，小便清长，腰膝酸痛，夜尿频多，大便溏泄，或下肢水肿，尿浊如脂，阳萎，头昏耳鸣等。舌淡胖，苔薄白或嫩，脉沉细或细弱无力。 治法：补脾益肾 方药：四君子汤，右归丸化裁（党参、白术、茯苓、黄芪、山药、山萸肉、地黄、菟丝子、枸杞子、肉桂）,Thank you ! 谢 谢,
