1、代谢综合征,刘卓敏 山西医科大学第一医院心内科,一.命名及定义,代谢综合征(metabolic syndrome,MS)是心血管病的多种代谢危险因素集中在一个个体的临床表现。其主要组成部分是肥胖病尤其是内脏型肥胖、糖尿病或糖调节受损、以高甘油三脂血症及低高密度脂蛋白胆固醇血症为特点的血脂代谢紊乱及高血压。 此外尚包括组织胰导素抵抗、高尿酸血症及反映血管内皮细胞功能缺陷的微量白蛋白尿、持续低度炎症反应及血液凝溶异常。还有痛风、多囊卵巢综合征、非酒精性脂肪肝病及遗传性或获得性脂肪萎缩症等病患者常伴MS。,一.命名及定义,代谢综合征(MS)是以中心性肥胖、糖代谢异常(糖尿病或糖调节受损) 、高血压、
2、血脂异常等多种主要疾病或心血管病多种危险因素在个体聚集为特征的一组临床综合征。目前关于MS的定义比较混乱。,一.命名及定义,简言之，MS是一组以中心性肥胖、血脂异常、高血糖和高血压为主要表现的临床综合征。,二.发展史,1923年Kylin首先提出高血压、高血糖、痛风等成串的代谢紊乱同时存在。1947年，Vague注意到躯干上部肥胖常见于糖尿病和心血管病的诸种代谢异常。1967年，意大利的Avogaro和Crepald发表文章提出了先驱性概念。1988年，Reaven将胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖耐量异常、高甘油三脂血症和高血压统称为X综合征亦称为Reaven综合征。,二.发展史,1989年,K
3、aplan将以高胰岛素血症为基础的内脏型肥胖、糖耐量异常、高甘油三脂血症和高血压作为冠心病的危险因素，概括为死亡四重奏。1991年，De Fronzo将这组代谢性心血管疾病症候群命名胰岛素抵抗综合征。另外，亦有人称这种现象为四高一低。即高血压、高血糖或糖耐量异常、高胰岛素血症、高甘油三脂血症、低高密度脂蛋白血症。1998年，世界卫生组织（WHO）的一个专家委员会进行研讨，推荐使用代谢综合征来命名。1999年，又作了修订。,三.流行病学,流行病调查其患病率，以WHO及NECP-ATP的标准。 年龄校正MS的患病率在种族间有很大差异。在20岁以上成年人群中，以WHO标准进行诊断：美籍墨西哥人（38
4、%），美籍阿拉伯人（28%），美籍非洲人(28%），美籍白种人（24%），中国人（14%-18%）。以NECP-ATP标准进行诊断：美籍墨西哥人（27%），美籍白种人(24%)，美籍阿拉伯人(23%)，美籍非洲人(22%)，非洲阿拉伯人（21%），葡萄牙人（14.5%），中国人（12%-21%）。,三.流行病学,MS患病率在成年人中随年龄增长而增加,以WHO标准进行诊断,中国人50岁以上人群中约70%以上至少有一种MS主要组成部分,其MS患病率为20-50岁人群的2-3倍. 各种群内男性和女性的患病率高低在各种群间并不一致。原因之一是体脂的性别差异及采用的诊断标准不同。中国人用WHO标准诊断时
5、，男性患病率略高于女性，而用NECP-ATP标准诊断时则男性患病率明显低于女性。 胰岛素抵抗(IR)明显的人群MS患病率高。中国人中上四分位数IR亚组人群MS患病率为下四分位数人群的10-12倍。,三.流行病学,MS与高血糖密切相关:以WHO标准,中国人IFG中MS的患病率约10%,在IGT者及糖尿病者分别为60%及70%左右。 内脏型肥胖：BMI30kg/m2的成年人中86%（20岁）或94%（50岁）已有内脏肥胖（MRI测内脏脂肪面积100cm2)； BMI25 80cm2-100cm2，与其糖尿病的血脂紊乱及MS的患病率已与内脏脂肪面积 100cm2相近。,四.发病机制：不清，可能与下列
6、因素有关。,（一）肥胖及身体脂肪分布异常：肥胖与各种心血管病危险因素相关，尤其腹部肥胖(内脏肥胖）关系更大。脂肪细胞将游离脂肪酸（FFA）以TG的形式储存于细胞内。另外脂肪细胞对葡萄糖的摄取依赖胰岛素的刺激活性，胰岛素可抑制激素敏感的脂肪酶和组织内的脂溶酶活性，从而减少脂肪细胞中TG的分解。当发生胰岛素抵抗（IR）时，葡萄糖摄取减少，导致脂肪细胞内TG分解增加，脂肪细胞释放过多的FFA进入血液。肥胖者脂肪组织释放出过多FFA时，还有一些细胞因子（肿瘤坏死因子）、抵抗素、脂联素、瘦素和纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）等均导致IR。,胰岛素抵抗和- 细胞功能减退造成了2型糖尿病,胰岛素抵抗
7、(机体对胰岛素的反应减退),2型 糖尿病 (高血糖),-细胞功能减退 (机体胰岛素生成不足),过早死亡,主要由心血管疾病引起,脂肪细胞,过多热量,脂肪细胞 TG,储存,热量不足,TG 被器官组织利用,正常 体重,过多热量,脂肪细胞 TG, 肌肉 TG, 肝 TG,细胞 TG, 全身 TG,肥胖, FFA,FFA,胰岛素抵抗,脂肪细胞同时也是内分泌细胞,四.发病机制：,（一）肥胖及身体脂肪分布异常：1.肿瘤坏死因子(TNF-):作用广泛。主要是炎症因子，又可参与组织的生长调节。TNF-过度表达可通过多种机制导致IR。2.瘦素 (Leptin):是肥胖基因的产物，是由脂肪细胞分泌的一种循环激素,主
8、要功能是通过与中枢神经系统的瘦素受体直接结合来传递体内脂肪储存的负性反馈信号，增加能量的消耗,减少摄食。肥胖者由于存在瘦素抵抗，表现为高瘦素血症,过量瘦素引起IR。,四.发病机制：,（一）肥胖及身体脂肪分布异常：3. 抵抗素(Resistin):是最新发现的由脂肪细胞分泌的一种蛋白质,人抵抗素含有108个氨基酸,其基因位于人的19号染色体上,具有IR的作用。4. 脂联素(Adiponection):由脂肪组织分泌,具有抑制炎症和抗动脉粥样硬化作用的一种蛋白质，其减少可致MS。5. 纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1):其升高,提示促血栓状态。,四.发病机制：,（一）肥胖及身体脂肪分布异常：6
9、. 粘附因子:介导炎症部位的血管内皮细胞与中性粒细胞粘附起始阶段的重要分子,这种粘附因子的增多有利于内皮细胞与细胞表面粘附因子LFA-1和Mac-1的结合,从而促进白细胞与炎症部位血管内皮细胞的粘附和穿过内皮向炎症灶方向的游走,诱发动脉粥样硬化(AS)的形成,因而与IR相关,并增加冠心病的危险。7. C反应蛋白（CRF）：其增高，提示促炎状态。8 .白介素-6（IL - 6 ）：增高，反映炎症状态。,炎症性的动脉粥样硬化过程,sdLDL,sdLDL,ox-LDL,单核细胞,化学趋化,m,f,O2,泡沫细胞,分化,脂纹,复合性 (易受损的) 斑块,血管腔,动脉壁,内皮细胞,炎症性细胞因子, IL
10、-6, TNFa,ROS,炎症指标, CRP,MMP-9,-,平滑肌细胞,MCP-1,斑块破裂,易受损的斑块是造成临床事件的原因,正常动脉,粥样斑块,破裂的粥样斑块,核心,有血栓的管腔,管腔,管腔,管腔,核心,有血栓的管腔,裂隙,四.发病机制：,（一）肥胖及身体脂肪分布异常：肥胖诊断标准：WHO标准：体重指数（BMI) 30Kg/m2，目前美国白种人占20%左右，中国人占5%-10%。内脏脂肪含量：直接的估算方法，腹部MRI或CT检查计算脂肪面积。一般将内脏脂肪面积100cm2诊断为内脏型肥胖。研究中国成人内脏型脂肪发生率与BMI的关系，可见BMI30Kg/m2及在25-30Kg/m2者内脏脂
11、肪发生率分别为86%及53%。即使 18- 25Kg/m2者，亦有14%内脏型肥胖。因此，与MS关系密切的是内脏或者腹腔内脂肪积聚，而并不是总体脂肪或者皮下脂肪增加。MS患病率与腰围或腰臀比增加的关系要比与体重指数（BMI）增加的关系更为密切。,正常,肥胖,Courtesy of Wilfred Y. Fujimoto, MD.,正常人与肥胖患者的内脏脂肪分布情况,四.发病机制：,（二）胰岛素抵抗（IR）：IR是MS的核心，IR一般随身体脂肪量增多而发生。IR是指机体组织或靶细胞(如骨骼肌,脂肪及肝脏)对内源性或外源性胰岛素的敏感性和/或反应性降低,因而正常量的胰岛素会产生低于正常的生理效应或
12、需要超过正常量的胰岛素才能达到正常量的生理效应,IR发病机制复杂,至今尚未完全阐明。一般认为，IR发生和发展最重要的因素是肥胖，体力活动少和遗传因素。其他还有饮食结构，衰老和激素（特别是糖皮质激素和雄激素）等。,脂肪组织的胰岛素抵抗通过促进FFA释放导致肝脏和肌肉IR,高血糖,葡萄糖输出增加,体积较大的胰岛素抵抗性脂肪细胞可减弱对脂肪分解的抑制作用,血浆FFA升高,葡萄糖摄取减少,四.发病机制：,（二）胰岛素抵抗（IR）：IR 机体增加胰岛素的分泌，从而表现高胰岛素血症，长期高胰岛素血症可对机体产生不良影响，促进高血压，糖尿病和心血管病的发生。IR 可使FFA、VLDL 、TG 、 HDL，s
13、dLDL ， ApoA1/ApoB 比值,导致脂代谢紊乱。IR 交感神经系统兴奋性 ，内皮素释放 ，肾小管对Na的重吸收 ，血管舒张性前列腺素 ，促进平滑肌细胞增殖生长，导致血管壁增厚，影响跨膜阳离子转运和多种血压调节因子的作用，加强血管效应 ， 影响血管舒张功能，增加血管阻力，导致高血压。,四.发病机制：,（二）胰岛素抵抗（IR）： IR 可引起糖耐量减低（IGT）和高血糖，致胰岛细 胞长期过度分泌，最终发生失代偿和衰竭，导致2型糖尿病。 IR 可使纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）明显增加，机体纤维蛋白原溶解功能降低，故有促血栓作用。 IR 对心血管不良影响，促进动脉粥样硬化的形成。
14、,四、发病机制 (二)胰岛素抵抗(IR)： 代谢综合征共同机理,型 糖尿病,中心性 肥胖,高血压,血脂 紊乱,其他,内皮功能障碍 心血管疾病,胰岛素抵抗高胰岛素血症,四.发病机制：,（二）胰岛素抵抗（IR）：,高胰岛素血症 胰岛素抵抗,向心性肥胖,运动减少,微量白蛋白尿,前胰岛素,纤维蛋白原,PAI-1,TG,Bp,sdLDL,HDL,IGT、糖尿病,代谢综合征,四、发病机制 (二)胰岛素抵抗(IR)：检测方法,正常血糖-高胰岛素钳夹技术间歇采样静脉葡萄糖耐量试验（FSIGT）稳态模式评估法 (HOMA-IR）OGTT的数学建模,四.发病机制：,（二）胰岛素抵抗（IR）：IR测定,其经典方法是
15、高胰岛素正糖钳夹技术,但技术难度大,较难广泛开展。在流行病学及临床研究， 应用较普遍的稳态模式评估公式：HOMA-IR（空腹血糖空腹胰岛素/22.5)，其结果四分位数为IR的分割点，以判断IR及MS。,五.临床特点及诊断标准：,（一）MS的临床特征,Kendall DM, et al. Coron Artery Dis. 2003 , 14(4):335-48.,代谢综合征增加心血管风险的多重危险因素,代 谢 综 合 征,IGT/IFG 或2型糖尿病,中心性肥胖,胰 岛 素 抵 抗,血 脂 紊 乱,内皮功能紊乱,纤 溶 异 常,高 血 压,五.临床特点及诊断标准：,（二)诊断标准：,五.临床特
16、点及诊断标准：,（二)诊断标准：,五.临床特点及诊断标准：,（二)诊断标准：欧洲胰岛素抵抗研究组(EGIR),五.临床特点及诊断标准：,（二)诊断标准：美国临床内分泌医师学会(AACE),五.临床特点及诊断标准：,中华医学会糖尿病学分会(CDS)(2004),五.临床特点及诊断标准：,（二)诊断标准：2005年国际糖尿病联盟(IDF)发布了第一个全球性标准,IDF(2005),强调中心性肥胖为MS诊断前提，腰围的标准依地区和种族而定在此基础上，合并以下任两项 TG 150 mg/dL (1.7mmol/L) 或已接受相应治疗； HDL-c 男性 40mg/dL (1.03mmol/L)；女性
17、50mg/dL (1.29mmol/L)或已接受相应治疗 BP SBP 130 mmHg 或DBP 85mmHg，或已接受相应治疗，或以前已诊断高血压； 空腹血糖：空腹血糖 100mg/ dL (5.6mmol/L) 或已接受相应治疗, 或以前已确定2型糖尿病。如果空腹血糖100mg/dL (5.6mmol/L)则强烈推荐口服OGTT，但OGTT不是诊断MS的必需指标。,六.防治：,（一)肥胖：减肥,采用治疗性生活方式改变：戒烟、调整膳食、增加运动。减重目标：6-12月内减重5-10%(二)脂质异常:LDL-C要求达标2.6mmol/L,高危患者要求1.8mmol/L。药物主要他汀类药物，现有
18、依洋替米贝（ezetimib)是肠胆固醇吸收抑制剂；TG高，主要用贝特类；HDL-C低，可用烟酸，贝特类。,六.防治：,(三)高血压:140/90mmHg，糖尿病人130/80 mmHg， MS的血压20 g/min)血压120/75mmHg。降压要达标，六类降压药均可用，但大剂量利尿剂和-受体阻滞剂有增加IR和致动脉粥样硬化性脂质异常。目前建议：噻嗪类利尿药的剂量宜相对小，- 受体阻滞剂对已患有CHD者具有心脏保护作用，2型糖尿病者忌用。ACEI和ARB更为有效，宜首选。,六.防治：,(四) IR与高血糖:降低IR的药物可延缓MS的2型糖尿病发生,降低CVD的危险。正常空腹血糖5.6mmol
19、/L或餐后2小时血糖7.8mmol/L。糖耐量减低（IGT）和空腹血糖调节受损（IFG）的患者10年之后约有50%发生糖尿病，故两者是介于正常和糖尿病之间的中间状态。其患者服用二甲双胍可防止或推迟糖尿病的发生。胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类，罗格列酮，曲格列酮）有近似作用。2型糖尿病患者，CVD危险性特别高，应积极应用降糖药物治疗。研究资料表明，HbAIc7.0%,CVD事件减少。,六.防治：,(五)促血栓状态:特征为纤维蛋白原，PAI-1及其他凝血因子增加。阿司匹林（75-325mg/日）可预防血栓事件。 (六)促炎症状态:其特征是细胞因子（如TNF-，IL-6）及急性期反应物（CRF及纤维蛋白原）的升高。CRF3mg/L是CVD的为危险因子，应进行综合治疗，如生活方式的改变，小剂量阿司匹林及降脂达标。,谢谢！,
