1、四川大学华西医院肿瘤中心,乳腺癌病案分析,2013-4-26,病例一,患者，女性，50岁，因“发现左侧乳房包块4个月”就诊。患者4个月前发现左侧乳房外上象限包块，无疼痛、红肿问题1问诊、查体应注意哪些要点？,问诊、查体要点,病程时间，包块是否进行性长大，有无疼痛，与月经关系；有无其他症状 2. 双乳是否对称，皮肤有无红肿，酒窝征，橘皮样变，乳头有无溢液包块位置、大小、质地、活动度 3. 双侧腋窝、锁骨上下区浅表淋巴结有无肿大（腋窝淋巴结查体手法） 4. 其他胸腹部查体等有无特殊,查体,患者左乳2点钟距乳头2cm扪及3*2.5cm的包块，质硬、边界不清，尚活动、无压痛，双侧腋窝、锁骨上下及其他浅
2、表淋巴结未扪及问题 2应考虑哪些诊断？为明确诊断，应安排哪些辅助检查？,考虑的诊断,良性疾病：乳腺纤维腺瘤、乳腺脂肪瘤、腺瘤、乳腺结核等恶性疾病：乳腺癌，乳腺淋巴瘤,辅助检查,双乳腺和双侧腋窝彩超（最常用，无创，便宜）乳腺钼靶X线摄影:普查首选影像方法,能够发现无症状患者或临床触诊阴性的肿瘤 乳腺的磁共振成象(MRI):不适合作为乳腺癌的常规检查方法,能发现X线片上不能发现的小肿瘤，尤其对致密型乳腺及乳腺癌术前分期有优势 乳腺彩超引导下行患侧乳房包块粗针穿刺活检，明确包块性质（病检最重要，诊断金标准；粗针穿刺，有足够标本行免疫组化检测） 如为良性，建议包块切除术，术后病检为最终诊断 如为恶性，
3、行全身检查确定分期，排除远处转移：胸片或胸部CT、腹B超或腹部CT 、骨扫描，血CA153，头部CT或MRI据病情选作,患者检查结果,乳腺彩超示左乳外上象限3厘米实性占位，右乳未见包块，双腋窝及锁骨上下淋巴结无肿大 左乳包块穿刺活检结果：（左乳）导管原位癌， ER（-），PR（-），HER-2（+） 全身检查未发现肿瘤转移问题3患者的诊断已明确，临床分期？下一步治疗？,临床分期及治疗,cT2N0M0，TisN0M0? cTNMpTNM （粗针穿刺原位癌，粗针有局限，最终分期以术后病理分期为准）下一步治疗：手术肿块切除或全乳切除前哨淋巴结活检（单纯原位癌可不行腋窝淋巴结处理，根据术中冰冻 结果）
4、,术后情况,患者行左乳癌改良根治术，术后肿块3cm，病理诊断浸润 性导管癌伴导管原位癌，切缘阴性，腋窝淋巴结2/12转移ER（-），PR（-），HER-2（+），Ki-67 (+，约70%)问题4患者术后的诊断和病理分期，复发转移风险？,诊断和分期,左乳浸润性导管癌伴原位癌pT2N1M0 复发转移风险：高风险腋窝淋巴结2个转移且HER-2（+）,T： Tumor（肿瘤最大直径）,T1： 20 mm T1a:1mm， 5mm T1b: 5mm， 10mm T1c: 10mm，20mm T1mi: 1 mm,T4：无论肿瘤大小，侵及胸壁和/或皮肤（破溃或皮肤结节） T4a：侵及胸壁，不含单独的胸大
5、肌侵犯 T4b ：皮肤破溃和/或同侧卫星结节和/或水肿（包括橘皮样外观）, 并且不满足炎性乳癌的诊断标准 T4c：同时具备T4a和T4b T4d：炎性乳癌,T： Tumor（肿瘤最大直径）,N0：没有区域淋巴结转移 N1：同侧可移动的I，II级腋淋巴结转移 N2： 同侧固定的的I，II级腋淋巴结转移或 无腋淋巴结转移证据但临床检测到内乳淋巴结转移 N3： III级腋淋巴结转移伴或不伴I，II级淋巴结转移或 临床检测到内乳淋巴结转移，同时伴有I，II级腋淋巴结转移或 同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋淋巴结或内乳淋巴结受侵,cN： Node（区域淋巴结）,pN0：无组织学证实的区域淋巴结转移 pN
6、1：微转移；或转移至1-3个腋淋巴结；和/或临床无发现，通过前哨淋巴结活检发现的内乳淋巴结转移 pN1mi：微转移（瘤灶大于0.2mm和/或多于200个细胞，但小于或等于2.0mm） pN2： 4-9个腋淋巴结 或临床发现的内乳淋巴结转移而没有腋淋巴结转移 N3： 10个及以上的腋淋巴结转移 或锁骨下淋巴结转移 或临床发现的内乳淋巴结转移伴一个或以上的腋淋巴结转移 或3个以上的腋淋巴结转移，伴临床无发现，通过前哨淋巴结活检证实的内乳淋巴结转移 或同侧锁骨上淋巴结转移,pN： Node（区域淋巴结）,0.2-2mm或超过200个细胞,pN1a：1-3个淋巴结（至少一个肿瘤2.0mm）,pN2a：
7、4-9个淋巴结（至少一个肿瘤直径2.0mm）,pN2a：10个腋淋巴结（至少一个瘤灶2.0mm）；或转移至锁骨下淋巴结 ）,M：Metastases（远处转移）,M0：无远处转移 M1：有远处转移,常见转移部位,St.Gallen 2007风险分级系统,低危,中危,高危,肿瘤2 分化I级 ER+和/或PR+,不属于低危和高危的所有病例,淋巴结转移1-3个和 ER/PR均-或HER2+ 淋巴结转移 4,HER2- 年龄35 LVI 无浸润,R I S K,R I S K,淋巴结 -,问题5术后需做哪些辅助治疗，为什么？治疗顺序如何安排？,该患者复发转移高风险，建议术后下列治疗 1.化疗：含蒽环类
8、和紫杉类的方案，6-8周期 2.靶向治疗：抗HER-2过表达治疗，与化疗联合，应用时间1年 3.放疗依据： 2个腋窝淋巴结转移且ER（-），PR（-），HER-2（+） 顺序：化疗靶向治疗，化疗结束后放疗，并继续靶向治疗至1年,乳腺癌概况,女性最常见的恶性肿瘤 是一全身性疾病，与雌激素密切相关肿瘤 大多数乳腺癌需综合治疗手术化疗放疗靶向内分泌治疗,手术治疗方式,手术治疗方式,保乳手术,包块扩大切除术,乳房象限切除,腋窝淋巴结清扫,病理学评估,全面了解乳腺癌的病变范围和生物学特征是乳腺癌治疗的核心这些因素将决定乳腺癌的分期， 有助于评估乳腺癌复发的风险， 提供与疗效预测有关的信息，如激素受体和人
9、类表皮生长因子受体2（HER-2）,术后辅助化疗,目的：手术后进行的全身化学治疗 减少局部治疗后肿瘤复发转移的几率，争取治愈肿瘤 适应征：浸润性导管癌1cm或腋窝淋巴结转移；0.6cmT1cm且腋结阴性, 据免疫组化情况化疗根据患者术后复发转移风险选择合理化疗方案,术后靶向治疗,HER-2：人类表皮生长因子2，原癌基因的扩增导致其受体在细胞表 面过度表达 HER-2受体过表达或基因扩增与肿瘤转化、肿瘤侵袭性有关 在1525%侵袭性乳腺癌及达60%导管原位癌 (DCIS)中出现过表达，是重要的预后预测因子和合理的治疗靶点 HER-2过表达定义：IHC检测+或FISH检测+ IHC 2+建议行FI
10、SH,术后靶向治疗,曲妥珠单抗：特异性针对HER2的人源化单克隆抗体，改善无病生存率和总生存适应症：1.HER2过度表达并且 T1cm, 或淋巴结转移（1类）2.HER2过度表达 0.6cmT1cm且腋结阴性 T1bN0M0 （回顾性分析）术后辅助应用时间：1年,术后辅助放疗,放射治疗的目的：降低局部复发率 指征:-T 5cm-N: 淋巴结转移-切缘有浸润-保乳手术后接受新辅助化疗的患者应基于化疗前分期考虑是否放疗,术后辅助内分泌治疗,病例二后讨论,病例二,患者，女，40岁，1+年前无意中发现左乳外上象限肿块，质中，活动、无乳头内陷和溢液，无疼痛、皮肤无橘皮样改变，包块与月经无关我院行彩超示：
11、左乳约4cm 实性占位：癌?行左乳穿刺活检诊断为粘液癌。行左乳癌改良根治术。术后病理诊断粘液癌，肿块4cm，切缘阴性，腋窝淋巴结0/10转移，免疫组化：ER（强+），PR（强+），HER-2（-），Ki-67 (+，10%),检查,血常规、生化、凝血无明显异常 胸部X线检查示：心、肺未见异常 心电图，全身骨扫描正常 上腹部CT：肝、胆、胰、脾、肾未见异常,问题1：该患者的诊断和TNM分期是什么，理由？ 问题2：该患者术后需做哪些治疗？ 问题3：该患者是否需做内分泌治疗？如果需要，考虑用何种内分泌治疗药物，其原理是什么？,诊断和治疗,左乳粘液癌改良根治术后pT2N0M0术后需辅助内分泌治疗TAM
12、 5年,粘液癌术后辅助治疗,粘液癌是一种特殊类型的浸润性癌 大多数表现为ER（+），PR（+），HER-2（-），预后好 单纯粘液癌术后辅助化疗指征（不同于浸润性导管癌）T4或腋窝淋巴结转移考虑化疗 ER（+），PR（+），需辅助内分泌治疗,术后辅助内分泌治疗,适应症: 1. ER或PR阳性（激素敏感型） 2、受体情况不详的患者 辅助内分泌治疗时间：5年或更长（需化疗患者化疗结束后开始,可与放疗同时进行）,内分泌治疗-正常生理代谢方式,绝经前,绝经后,内分泌治疗药物-抗雌激素药物,常见的有: 三苯氧胺（Tamoxifen，TAM 他莫昔芬）；托瑞米芬 不降低雌激素水平，结构与雌激素相似，作用机制是与雌二醇在靶器官内争夺雌激素受体，减少胞质内雌激素受体的含量，阻断雌二醇与受体结合，阻止雌激素发挥作用 用于绝经前，绝经后,内分泌治疗药物-芳香化酶抑制剂AI,作用机理: 阻断绝经后患者由肾上腺、脂肪、肌肉、肝脏、乳腺及乳腺癌中的雄烯二酮及雄激素芳香化而产生雌激素，降 低雌激素水平用于绝经后乳腺癌,谢 谢,Thank You Sincerely,
