1、乳腺疾病中西医结合 诊疗模式探讨,河南中医学院第三附属医院 邓运宗,乳腺疾病发展与阶段控制,预防癌性病变发生,预防对侧乳腺癌发生,根治性治疗,控制进展,基因检测,乳腺普查,临床检查,姑息治疗,循证医学 指导下治疗,临终关怀,中 医 病 机 转 化,预防,治疗,发病趋势进行预测,OncoVue Breast Cancer Risk Test,BRCA1 and BRCA2 genes,BRCA2,BRCA1,发病趋势进行预测,发病趋势进行预测,Up to 44 yrs Pre-menopause,Onco Vue,Onco Vue,Onco Vue,Average Womans Risk,Hig
2、h Risk,Moderate Risk,Standard Risk,45-54 yrs Peri-menopause,55 yrs or greater Post-menopause,Age Specific Breast Cancer Risk Profile,Your OncoVue Score 65,Your Next 5 year Risk,Your Gail Model Score,1.5% Absolute Risk,OncoVue Score Standard Risk: 1 to 30 Moderate Risk: 31 to 60 High Risk: 61 to 99,2
3、.7% Absolute Risk,Your Gail Model results may underestimate your risk if you dont have a family history of breast cancer Your ONCOVUE SCORE takes into account your personal history measures and your genetic risk for developing breast cancer,5 year Risk of Breast Cancer,1.7%,1.2%,OncoVue Risk Score,1
4、0,20,30,40,50,60,80,70,Patient Name: Jane Doe Patient Age: 35 years old,High Risk,High Risk,Moderate Risk,Moderate Risk,Standard Risk,Standard Risk,Average Womans Risk,Average Womans Risk,发病趋势预测,普查、风险评估与诊断,乳管内视镜,乳腺CT,现实乳腺癌风险的评估,Screening Mammogram,12%,88%,Diagnostic Workup,25%,75%,20%,80%,Cancer Dia
5、gnosis,Late Stage Cancer,Early Stage Cancer,Benign or Atypical Follow-Up,Routine or 6 month Follow-Up,Normal Mammogram Routine Follow-Up,R 4 views Physical exam,R views, BUS(?) MRI (?),20%,80%,普查模式,Breast Biopsy,现实乳腺癌风险的评估,Screening Mammogram,20%,90%,Diagno-stic Workup,30%,70%,20%,80%,Cancer Diagno-
6、sis,Late Stage Cancer,Early Stage Cancer,Benign or Atypical FollowUp,Routine or 6 month FollowUp,Normal Mammogram Routine FollowUp,Physical exam,R views MRI (?),20%,80%,普查模式（亚洲国家）,Breast Biopsy,BUS,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 years,101210101010101,1mm 1cm 2.5cm,钼靶窗,Premammographic,Preclinical,c
7、linical,细胞数,乳腺癌易感 基因检测,MAMMOGRAPHY,Gail model 评估,现实乳腺癌风险的评估,BI-RADS,现实乳腺癌风险的评估,BUS - ACR BI-RADS categories,现实乳腺癌风险的评估,乳腺疾病诊断,Screening mammogram,Diagnosis mammogram,Breast MRI,Breast Biopsy,Breast US,Breast PE,中医证候,西医诊断 中医诊断,健康人群,乳腺癌,高危人群,Treatment guideline,随访,prevention guideline,BRCA Test,检查 诊断
8、处理,Classification of Benign Breast Lesions on Histologic Examination, According to the Relative Risk of BC,Risk Proliferation Histologic FindingsNo increase Minimal Fibrocystic changes (within the normal range ): cysts and ductal ectasia (72%), mild hyperplasia (40%), nonsclerosing adenosis (22%), a
9、nd periductal fibrosis (16%)*; simple fibroadenoma (1523%); and miscellaneous (lobular hyperplasia, juvenile hypertrophy, and stromal hyperplasia)Benign tumors: hamartoma, lipoma, phyllodes tumor,solitary papilloma,neurofibroma, giant adenoma, and adenomyoepitheliomaTraumatic lesions: hematoma, fat
10、necrosis, and lesions caused by penetration by a foreign bodyInfections: granuloma and mastitisSarcoidosisMetaplasia: squamous and apocrineDiabetic mastopathy Small increase (relative risk, 1.52.0)Proliferative without atypiaUsual ductal hyperplasia, complex fibroadenoma (containing cysts3 mm in dia
11、meter, sclerosing adenosis, epithelial calcifications,or papillary apocrine changes), papilloma or papillomatosis, radial scar, and blunt duct adenosis Moderate increase (relative risk, 2.0)Proliferative with atypiaAtypical ductal hyperplasia and atypical lobular hyperplasia,中医药治疗,其他医疗措施或医学体系的参与,临 床
12、 对 策,目 标,风险干预 对因治疗 对症治疗 风险监测,高危人群的中西医结合干预,POTENTIAL STRATEGIES FOR REDUCING THE RISK OF BC,ChemopreventionTamoxifenRaloxifene Prophylactic surgeryBilateral mastectomyBilateral oophorectomy Lifestyle changesReduction in fat intakeIncrease in exerciseWeight lossReduction in alcohol intake,BCPT1998研究结果
13、显示，服用TAM使高危妇女浸润性乳腺癌的发生率降低了49%， 非浸润乳腺癌发病率降低了45%。到2005年，经过7年随访，最终进展为浸润性 乳腺癌的患者：TAM组为145例（2.1%），安慰剂组为250例（3.7%），进一步 证实了TAM在降低绝经前后高危妇女的乳腺癌发生率方面有明显作用。,在所有参与者中，患过小叶原位癌或不典型增生的妇女的乳腺癌危险度降低得 最为显著，它们分别为56和86。 在三苯氧胺组中，ER阳性乳腺癌的年发病率比安慰剂组减少了69，而ER 阴性乳腺癌的发病率在两组中没有显著的差别。,1998年，EBCTCG的研究显示: 在辅助治疗中，三苯氧胺只能减少 ER阳性的原发性乳腺
14、癌的复发率， 而不影响ER阴性原发性乳腺癌的复发率。三苯氧胺能减少ER阳性原发性乳腺癌的复发和对侧乳腺癌的发生率， 同时还能减少ER阴性原发性乳腺癌的对侧乳腺癌发生率。FDA批准三苯氧胺用作预防对侧乳腺癌发生的药物时，对ER的状态没有作限制。,高危人群的中西医结合干预,高危人群的中西医结合干预,现代医学在当代社会的位置是 主流医学，但尚未发展到能够涵 盖一切的程度，存在着自身固有 的缺陷与不足。非主流医学亦有 其优点和不可替代的存在价值。美国等一些发达国家已经逐渐承认中医药 及其它传统医学的存在与疗效，将其定位为 补充医学（ complementary and alternative medi
15、cine,CAM ）,中西医结合治疗乳腺疾病所追求的基本目标：1.获得既高于中医治疗的效果2.也高于现代医学治疗的效果3. 降低治疗的风险与成本，提高临床收益率,国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准将本病分为肝郁痰凝和冲任失调两型；顾乃强将本病分为肝郁气滞、冲任失调、痰瘀凝结三种类型； 劂华认为中医辨证应和西医的病理结合，进行中西医结合辨证分析，将本病分为肝气郁结、肝郁化火、气滞血瘀、冲任失调、痰瘀交阻、气血两虚六种证型；2002 年第八次全国中医与中西医结合乳房病学术会议通过的“乳腺增生病的诊断、辨证、疗效评价标准”分为肝郁气滞、冲任失调、痰瘀互结三种类型。,高危人群的中西医结合干预,
16、冲任失调,血瘀,痰凝,情志不畅,恣食生冷,肾精亏损,气滞,肝失疏泄,脾失健运,高危人群的中医病因病机,肥甘厚腻,房劳过度,劳累过度,乳 房 经 络 阻 滞,乳癖,肝郁痰凝,多见于中年妇女。乳房肿块月经前 加重，经后缓减。伴有腰酸乏力， 神疲倦怠，月经先后失调，量少色 淡，或经闭。舌淡，苔白，脉沉细。,多见于青壮年妇女。乳房肿块随喜怒消 长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多 梦，心烦口苦。舌苔薄黄，脉弦滑。,国家中医药管理局颁布中医病症诊断疗效标准 ZY T001294,冲任失调,具有癌风险的乳腺增生性疾病,具有癌风险的乳腺增生性疾病,冲任失调,肝郁气滞,痰瘀互结,1)主症：乳房疼痛症状较轻，或无
17、疼痛；腰膝酸软或伴足跟疼痛；月经周期紊乱，量少或行经天数短暂或淋漓不尽，或闭经。2)次症：中年以上女性；头晕耳鸣；舌质淡，舌苔薄白，脉细。标准：具2项主症+2项次症。,1)主症：乳房刺痛；肿块呈多样性，边界不清，质韧；舌暗红或青紫或舌边尖有瘀斑，或舌下脉络粗胀、青紫。2)次症：乳房胀痛和(或)肿块与月经、情绪不甚相关；月经愆期，行经不畅或伴有瘀块；舌苔腻，脉涩、弦或滑。标准：具3项主症或2项主症+2项次症。,2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议 辩证标准,1)主症：乳房胀痛、窜痛；乳房疼痛和(或)肿块与月经、情绪变化相关；烦躁易怒；两胁胀满。2)次症：肿块呈单一片状，质软，触痛
18、明显；青年女性；月经失调，或痛经；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。标准：具3项主症或2项主症+2项次症。,中医证治规范,肝郁气滞：治法：疏肝理气，散结止痛。方药：柴胡疏肝散加减。柴胡9g，青皮10g，陈皮9g，香附9g，延胡索12g，川楝子12g，茯苓12g，白芍12g，郁金12g，海藻12g，莪术12g，益母草15g。每日1剂，水煎服。加减：肝郁化火，口干口苦，心烦易怒者，加夏枯草12g，栀子10g以清肝泄热；乳房胀痛明显者，加炙乳香、炙没药各45g，炙乳香善透窍以理气，炙没药善化瘀以理血，二药合用以加强宣通脏腑、通经止痛之效；若伴痛经者，加五灵脂12g，蒲黄9g以祛瘀通经止痛；乳头溢液者，选
19、加牡丹皮12g，栀子12g，女贞子12g，旱莲草12g以凉血养阴清热；少寐眠差者，加夜交藤30g，合欢皮12g以镇静安神。,痰瘀互结：治法：化痰散结，活血祛瘀。方药：血府逐瘀汤和逍遥蒌贝散加减。柴胡6g，丹参12g，郁金12g，三棱10g，莪术12g，当归10g，茯苓15g，浙贝母15g，山慈菇12g，生牡蛎30g(先煎)。加减：胸闷、咯痰者，加瓜蒌皮12g，橘叶10g，桔梗12g以宽胸快膈化痰；食少纳呆者，加陈皮6g，神曲15g以健脾消滞开胃；肿块硬韧难消者，选加炮山甲10g，全蝎5g，水蛭6g，昆布12g，海藻12g，白芥子10g，以加强软坚散结之力。其中炮山甲性善走窜，引药直达病所，通经
20、达络，以行气破血、软坚消核；全蝎、水蛭破血逐瘀、消散瘀结，力专效宏；白芥子辛通走散行气豁痰，能消皮里膜外之痰。若月经量少者，加桃仁10g，红花6g，以活血通经；若月经量多属气虚不摄血者，加党参15g，黄芪20g，益气固摄；属阴虚内热迫血妄行者，加生地黄12g，旱莲草12g或固经丸，以滋阴清热、凉血止血；月经不畅、有血块者，加三七末3g(冲服)以活血祛瘀。,中医证治规范,冲任失调：治法：温肾助阳或滋阴补肾，调摄冲任。方药：二仙汤加味或六味地黄汤合二至丸加味。二仙汤加味：仙茅9g， 淫羊藿9g， 肉苁蓉12g，女贞子12g，首乌15g，菟丝子12g，莪术12g，王不留行12g，郁金12g。六味地黄
21、汤合二至丸加味：淮山药12g，泽泻9g，山萸肉12g，熟地黄24g，牡丹皮9g，茯苓12g，女贞子12g，旱莲草12g。加减：乳房疼痛明显者，加延胡索12g，川楝子12g以理气止痛；若乳痛于经前加重者，加山楂、麦芽各2030g，以疏肝消滞止痛；腰膝酸软者，加杜仲12g，桑寄生15g以补肾壮腰；乳房肿块呈囊性感者，加白芥子9g，昆布12g，瓜蒌15g以消痰散结；月经不调者，加当归10g，香附10g以养血活血调经；闭经者，加大黄鹰虫丸以活血通经；舌苔腻、痰湿明显者，去首乌以防滋腻，加姜半夏12g，白芥子9g以醒胃化痰祛湿。,顾伯华从肝脾肾论治乳癖,(1).治癖先治肝，气调癖自平：在乳癖患者中，顾老
22、观察到病者有性情抑郁，忧思多虑，尚伴见经血虚少，经行不畅的证候，乳房肿块大小和疼痛的变化和情志及月经周期都相关连，有的已婚妇女乳癖常伴不孕。顾老辨证从乳头乳房是足厥阴肝经循行之处，由于肝失调达，肝郁气滞，肝气结于乳络则结块胀痛，肝失疏泄，气机横逆则胸闷胁痛，气逆于下则小腹胀满，肝气失于调达任脉失畅，任主胞胎，胞胎受累则不孕，所以上述见证都归于肝木失调，因此顾老将疏肝理气调达气机作为论治乳癖的重要治则。(2).治癖调冲任，冲任隶肝肾：乳癖之症虽发于外而实根于内，肾气不足，冲任失调是病之本，顾老遵循治病求本的原则，治疗乳癖十分重视温补肝肾，调摄冲任。乳癖如发于青年女子者，常伴月经提前，月经量少色淡
23、，这是先天肾气不足，天癸未充，胞官、乳房同时受累的缘故。更多中年妇女的乳癖结块胀痛不甚，但每多伴有经期紊乱，月行二次，腰膝酸软，耳鸣目眩等，这是由于后天肾气虚衰，下不能充实胞宫，上不能濡养乳房，肾气冲任俱衰，肾虚不能温煦冲任，冲为血海，藏血失司，所以会出现月经淋漓不尽，任脉虚损不能滋养乳房则结块胀痛。顾老常用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、锁阳、鹿角等温补肝肾，调摄冲任之品，从治本着手为主，佐以理气养血之品，不但乳癖肿块变软渐消，同时肾虚见症及月经不调的证候也得以减轻或消失。,顾伯华从肝脾肾论治乳癖,(3)癖由痰瘀凝，化瘀软坚实：乳癖之症是由肝脾二伤，肝郁气滞，脾虚生痰，痰瘀互结留 阻经络而成。顾老指出
24、：“治标可以顾本，祛邪却是安正”。所以在治疗中他也十分重视活血化 瘀，化痰软坚法在治疗乳癖消块止痛的积极作用。他认为乳癖的治疗要辨证地对待“标”和“本” 的相互关系。顾老常用桃红四物汤合三棱、莪术、益母草等活血化瘀软坚散结之品，作为乳癖 治疗的一大常法，对肿块质坚，经久不消，则取用“坚者消之”，在化瘀散结中加用虫类药物如 僵蚕、地鳖虫、蜈蚣、水蛭等起到搜剔深在经络之中的瘀结。在化瘀的同时又常参合化痰软坚 之品如：土贝母、土茯苓、夏枯草、牡蛎、海藻等。体现了顾老的治则是整体与局部兼顾、标 和本兼治的结合，既有辨证论治的原则性，又有具体治疗的灵活性。(4)阴虚肝火升，火胜血离经：乳腺增生病中的囊性
25、乳腺增生病，可以出现乳头溢液，溢液 可以是浆液性的也可见血性的。由于囊性增生病是属于癌前期病变，有癌变倾向，所以这类乳 腺增生病不能等闲视之。有的文献报道其癌变可以达1020左右，所以中西医同道都给 予足够重视，特别是50岁绝经前后的妇女乳腺增生病伴有乳头溢液其恶变可能性更大，顾老 十分赞同对此作造影等辅助检查，认为现代科学的检查可以提高中医传统触诊的四诊检查诊断 水平。对于中医辨证，顾老认为是由肝阴不足，水不涵火，木火亢盛，肝火逼血妄行，血不循 经而见乳衄。在治疗上他主张用养血柔肝，养阴清热的治则方药。常用当归、生地黄、赤芍、 旱莲草、白花蛇舌草、鹿衔草、鳖甲、知母、黄芩、地骨皮、仙鹤草等，
26、尚结合半枝莲、七叶 一枝花、山慈菇等清热解毒药，体现防病寓于治病中，他有机地将辨证与辨病融于一炉的学术 观点，是很有现实意义的。顾乃强顾伯华教授治疗乳房病经验介绍见：中华中医外科学会乳腺病专业委员会陕西省中医药研究院附属医院编乳病荟萃西安：世界图书出版西安公司，1995 78,陆德铭治癖重在治本调冲任,陆氏认为，乳癖冲任失调，见诸临床，多有经前乳房疼痛加剧，肿块增大，经后疼痛减 轻，肿块缩小。结合西医学理论，乳腺增生病与周期性激素分泌失调或乳腺组织对激素的 敏感性增高有关。即黄体期雌激素相对或绝对过高，长期刺激乳腺组织，且孕激素分泌不 足，失去保护作用所致；或黄体期催乳素异常升高，直接刺激乳腺
27、组织和进一步抑制孕激 素的分泌，导致雌激素对乳腺长期刺激而发病。只有纠正这种内分泌紊乱，才能从根本上 防止并扭转本病的发生和发展。而采用补益肾气，调摄冲任法治疗乳腺增生病，可调整不 平衡性激素，是治病求本之法，可在临床取得满意疗效。然冲任无本脏，不能独行经，隶 属于肝肾二脏之脉，叶桂更认为“冲任隶于阳明”。故临证当辨冲任与肾、肝、脾胃、气血 之间的关系。(1)补肾助阳以调冲任：“冲任之本在肾”，冲任无本脏，与肾脏相通。肾司二阴，肾气 盛则冲任足，故补肾助阳亦即补益冲任。(2)疏肝活血以调冲任：“女子以肝为先天。肝藏血，主疏泄，可直接调节冲任血海之 盈亏。但肝体阴而用阳，易于怫郁。忧思郁怒，抑郁
28、不欢，则肝郁不达，气滞血瘀，而致 冲任二脉失于调达，乳房失养而生乳疾。又气为血之帅，血为气之母，气血互根，气行则 血行，气顺则血顺，气血通顺，则冲任自调，故疏肝活血亦可调冲任。(3)养血和营以调冲任：妇人多肝郁血虚，“冲脉隶于阳明”，“冲任为气血之海”。 脏腑之血皆归冲脉，脾胃为气血生化之源，因此冲任血海之盈亏与脾胃有关。脾胃虚损， 则生血之源不足，不能温养肝肾，濡养冲任，而致冲任失调。故徐灵胎认为“治冲任之 法，全在养血，故古人立法无不以血药为主者。陆氏治疗乳腺增生病，总以补肾助阳，调补冲任为大法，配合疏肝活血、养血和营、 化痰软坚等以调摄冲任，常应手辄效。阙华发陆德铭治疗乳腺增生病的经验上
29、海中医杂志，1994，(2)：7,病变组织激素受体阴性-？,含性激素中药的应用-？,Chemoprevention Tamoxifen Raloxifene,中医药治疗,病变组织激素受体阳性,临床症状缓解,具有癌风险的乳腺增生性疾病,肝郁气滞是本病发生的始动环节， 痰瘀互结是肝郁气滞的进一步发展， 冲任失调是本病发生的核心。,高危人群的中西医结合干预,Chemoprevention Tamoxifen Raloxifene,中医药治疗,冲任失调,乳癖辨证分型与相关激素关系(x-s) 检测项目 实验室正常值 肝郁气滞型 冲任失调型 E2 (pg/ml) 130 166.53143.61 48.0
30、938.69 P (ng/ml) 15 8.268.0 5.717.70,肝郁气滞,ER PR,?,?,?,证 候 客 观 化 研 究,?,?,MAMMOGRAPHY,高危人群的中西医结合干预,中医药治疗,冲任失调,乳癖辨证分型与相关激素受体关系 检测项目 肝郁气滞型 冲任失调型 ER 7/35 （20%） 8/15（53.3%） ERmRNA 9/35 （25.7%） 9/15 （60%）,肝郁气滞,证 候 客 观 化 研 究,王苹等：50例不同证型乳腺增生病乳腺组织中雌激素受体及雌激素受体基因的表达,高危人群的中西医结合干预,中医药治疗,冲任失调,肝郁气滞,证 候 客 观 化 研 究,李
31、琳：乳腺非典型增生疾病的中医辨治思路,高危人群的中西医结合干预,具有癌风险的乳腺增生性疾病,Chemoprevention Tamoxifen Raloxifene,中医药治疗,冲任失调,肝郁气滞,ER PR,痰瘀互结,高危人群的中西医结合干预,Chemoprevention Tamoxifen Raloxifene,中医药治疗,冲任失调,肝郁气滞,ER PR,痰瘀互结,常用的含植物性雌 激素中药有： 补骨脂、淫羊藿、 菟丝子、当归、 女贞子、枸杞子、 杜仲、银杏、 葛根、黑升麻等,高危人群的中西医结合干预,中医药 治疗,冲任失调,ER PR,1. 哪些中药对乳腺腺体的作用最显著； 2. 哪些
32、中药治疗乳腺增生性疾病最有效； 3 哪些中药治疗乳腺发育不良疗效最显著； 4. 药物治疗的具体机制是什么； 5. 药物的有效成分是什么； 6. 治疗的风险是什么。,高危人群的中西医结合干预,Chemoprevention Tamoxifen Raloxifene,中医药治疗,冲任失调,肝郁气滞,ER PR,痰瘀互结,治疗的有效性-?,治疗的副作用-?,高危人群的中西医结合干预,Chemoprevention Tamoxifen Raloxifene,中医药治疗,具有癌风险的乳腺增生性疾病,ER PR,中医药治疗,冲任失调,肝郁气滞,痰瘀凝结,肝郁气滞,痰瘀互结,Gail model,高危人群的
33、中西医结合干预,乳头溢液,Galactorrhea:常为可诱导、 乳汁样、非血性、多导管,诱导催乳素 抑制因子,Hypothalmic lesion,Elevated prolactin,脑垂体源性,hypothyroidism,纤维囊性改变,癌,surgery,导管 ectasia,Herpes zoster,Chest wallstimulation,Cervical spine lesion,乳头状瘤,无 确切 异常,新生物,trauma,Breaststimulation,leiomyomata,drug,肿瘤,stree,非垂体 源性肿瘤,良性改变,病理性：自动、单侧、血性、 血清样
34、、水样、单管,肾小球滤 过率下降,甲状腺释 放激素增加,功能亢进,Empty sella syndrome,肾脏疾病,lung,renal,中医 证型,活 检,细针活检,肿 块,细针抽吸,良性,活检,活检,肿块消失,非典型改变,随访,重复抽吸或活检,实质性,残余肿块,恶性,细针穿刺,活检,细胞学检查或活检,无细胞成分,血 性,清亮或无血性,囊性,开放活检,随访,无肿块,随访,中医 证型,高危人群的中西医结合干预,乳腺增生性疾病是由于患者年龄、乳腺腺管、腺泡及周 围纤维结缔组织增生的程度不同，导致了其在钼靶X线图像 改变上的差异。随着病情的发展，乳腺增生病腺管、腺泡由 增生到萎缩，周围纤维结缔组
35、织增生越来越严重。因此,钼 靶X线表现由小叶型、结节型逐渐发展到小叶型、结节型、 大片型，大片型所占的比重增大。中医辨证分型是由早期无 形之邪-气滞、发展到血瘀、痰凝等有形之邪，其对乳腺 X线图像的影响与上述机制是相似的，且各分型之间没有明 确的分界。,MAMMOGRAPHY,高危人群的中西医结合干预,具有癌风险的乳腺增生性疾病,冲任失调,肝郁气滞,痰瘀凝结,MAMMOGRAPHY,钼靶X线改变较肝郁气滞型、痰瘀凝 结型较轻，以结节型、小叶型改变 为主。,痰瘀凝结型小叶间纤维组织增生越 来越严重,乳房透光度较前明显降低, 病变区腺体密度更加增高，多见于 乳腺增生病的后期。,X 线表现图象正常或
36、改变轻微，整 个乳房透光良好，密度均匀，无明 显肿块影，腋下淋巴结可见轻度肿 大，腋前及腺体内可见血管轻度增 多、紊乱。,高危人群的中西医结合干预,具有癌风险的乳腺增生性疾病,冲任失调,肝郁气滞,痰瘀凝结,MAMMOGRAPHY,MAMMOGRAPHY,中医治疗,疗效评估,1.影像学的改变不能代表组织学的改变,2.影像学的改变与乳腺癌生物学标志的关联性,问题,高危人群的中西医结合干预,具有癌风险的乳腺增生性疾病,冲任失调,肝郁气滞,痰瘀凝结,BUS,超声表现为纤维化型，乳腺腺体层不增 厚，回声弱增强，结构致密，乳腺内血 流分级为0-1级,超声表现为纤维腺病型，增生的小叶和 腺泡形成的低回声区被
37、增生的结缔组织 形成的中强回声分成蜂窝状，有时可见 腺体层内小囊肿。乳腺内血流分级为1- 2级。,超声表现为小叶增生型，乳腺腺体层增 厚，回声减低，内有多个大小不等的条 索状或圆形低回声区，边界不清，可相 互融合，可伴导管扩张。乳腺内血流分 级为1级。,曹茂英等：140例乳腺增生病超声特征与中医辨证关系探讨,高危人群的中西医结合干预,问 题,1. 通过多途径的干预，可降低乳腺癌发病率，但能否减少乳腺癌死亡率？ 2. 干预措施持续的时间？ 3. TAM在白种妇女中的化学预防已得到证实，但在其他人种的临床试验资料不足； 4. ER阴性乳腺癌的预防（视黄醇类化合物、大豆及其提取物等） 5. 中医证侯
38、量化指标的研究及与乳腺癌生物学标志关联度的研究; 6.迄今为止，中医药降低乳腺癌发病率的作用机理、临床效果等方面缺乏循证医学依据，已发表的临床试验结论没有说服力。 7.多环节、多靶点、多途径预防乳腺癌的研究正在开展，但少见理论与实践的创新。,高危人群的中西医结合干预,具有癌风险的乳腺增生性疾病,？,高危人群的中西医结合干预,乳 腺 癌,乳腺癌规范治疗文件,1.入院指征与临床检查项目 2.AJCC乳腺癌TNM分期 3.ASCO Her-2检测指南 4.ASCO前哨淋巴结活检指南 5.St.Gallen 共识 6.ASCO芳香化酶抑制剂指南 7.NCCN指南及中西医结合治疗规范 8.ASCO乳腺癌
39、术后放疗指南 9.临床路径 10.中医证治规范 11.监测与随访指南 12.乳腺疾病管理计划,抗癌中药,抗癌功效 经过实验研究和临床观察证实的中药:长春新碱、喜树碱、羟基喜树碱、秋水仙酰胺、靛玉红、斑蟊素、砷剂等 有抗癌功效 能减轻症状、延长生存时间的中药:白花蛇舌草、七叶一枝花、半枝莲、山慈菇、蟾酥、蜈蚣、小金丹、犀黄丸、梅花点舌丹、平消胶囊等 扶正补虚中药: 健脾补肾药:人参、黄芪、女贞子、冬虫夏草等“扶正祛邪”型中药:如黄芪、冬虫夏草、绞股蓝、海参等 用于某些癌前病变探索防癌治疗的中药 :枸杞子、女贞子、菟丝子，以及六味地黄丸、小柴胡汤等,五十余年来，我国发掘流传民间的单验方及参考国内外
40、资料，筛选了3千余种中草药，对其中的100余种进行系统的实验研究和临床验证，这些药物按照对癌瘤的防治功效和使用范围可分为四大类：,疗效较确实的抗癌中药和制剂如： 六神丸、西黄丸、平消胶囊、鹤蟾片、 槐耳颗粒、参一胶囊、青黛、斑蝥、 苦参、喜树、三尖杉、鸦胆子、砒霜、 康莱特（薏苡仁酯）、榄香烯、爱迪注射液等,中药治疗肿瘤的多靶点效应,抑制肿瘤血管生成：人参皂甙Rg3:肿瘤组织内微血管密度的表达明显降低； 康莱特注射液：明显抑制新生血管生成，加快血管进入衰退期； 川芎嗪注射液：降低肿瘤微血管密度，抑制肿瘤细胞VEGF的表达,诱导细胞凋亡：榄香烯乳剂： 姜黄素： 复方中药：黄芪、党参、当归、丹参、
41、白花蛇舌草、雄黄、田三七粉等。,抑制端粒酶活性：益气解毒片：复方黄连制剂 苦参碱： 莪术油：,提示： 单味中药和中药复方具有多种有效成 分，奠定了中药多靶点、多环节、多 部位效应的物质基础，而中药的多性 味、多归经和中药分子的多样性则显 示了传统中药多靶点效应的固有特 性。,中医药作为肿瘤多药耐药逆转剂,潘启超等以粉防已碱，蝙蝠葛碱，莲心碱 川芎嗪，丹皮粉等作用于MCF-/ADR细胞， 发现它们能增加ADR对MCF-/ADR的细胞毒 性作用，尤以粉防已碱、蝙蝠葛碱为显 著，并能增加ADR在MCF-/ADR细胞内的 积累，而对敏感的MCF-细胞没有影响，提 示粉防已碱，蝙蝠葛碱能够阻断MDR细胞
42、 的药物外排过程而逆转多药耐药,胡凯文等通过浙贝母碱（peimine）等，首次 证实浙贝母碱的盐酸盐（pm.hcl）能作用于两 种机制不同的多药耐药肿瘤细胞。在体外MTT 实验中能逆转肿瘤细胞耐药性；通过免疫组化 及流式细胞仪表明，pm.hcl能直接抑制P-gp表 达明显提高由p-gp介导的耐药肿瘤细胞内抗癌 药物浓度，同时也提高多药耐药相关蛋白 （MRP）介导的耐药肿瘤细胞内抗癌药物浓 度。在上述研究的基础上，他们也做了浙贝母 散剂对急性白血病多药耐药的临床研究,刘叔仪等以补骨脂提取剂（R3）作用于 MCF-/ADR细胞，发现该细胞对ADR的敏 感性增加，通过流式细胞仪检测R3增加了 MCF
43、-ADR细胞内罗丹明123的含量，免疫 组化发现R3降低P-gp的表达，认为R3是通 过抑制剂P-gp的表达，增加细胞内的药物 浓度，达到耐药逆转。,多药耐药的机制是与多药耐药（mdr1）基因 编码的P糖蛋白（P- glycoprotein,P-gp或 p170）的高表达相关。 其次为细胞内DNA拓朴异构酶减少或活性 降低细胞内解毒酶系统改变，谷胱甘肽硫转 移酶（GST）增多。 还有其它不明分子的参与。,内分泌治疗与中医药治疗,近年来，虽然有新的内分泌药物投入临床，但TAM仍为主要治疗药物。据统计，在乳腺癌中每年有750万以上的患者在接受TAM治疗，是世界上使用最广泛的药物 。,TAM拮抗雌激
44、素可产生类似更年期的 症状，大部分乳腺癌患者服用中药，希 望改善潮热出汗等不适。临床上对雌激 素依赖性乳腺癌如何选择中药存在很大 盲目性，甚至在服TAM的同时，服中药 调整月经周期，长期服用是否抵消了 TAM的治疗作用不得而知。,用植物雌激素替代绝经后的雌 激素治疗，是国际上植物药研究的 热点之一。 一些中药含雌激素活性在乳癌 患者中应避免使用 。,国内研究提示，乌鸡白凤丸， 嫦娥加丽丸等中成药有明显的雌激素 样作用。对抑制体内雌激素作用的中 药，研究极少，几无报道。,实验证实，疏肝理气中药复方可明显降低体内雌激素水平而对孕激素水平降低不明显。与TAM合用可同时降低体内雌、孕激素水平，特别对雌
45、激素水平下降更为显著，有协同作用。,病理结果：中药复方无促进子宫内膜增厚的作用，并可降低TAM使子宫内膜增厚的程度。子宫重量虽有减轻但无统计学差异。说明中药复方在一定时间内对子宫内膜的作用较子宫重量改变出现的早，且更为明显，而发生子宫重量明显改变可能需要更长时间。,内分泌治疗与中医药治疗,中医辨证治疗,刘燕珠等将乳腺癌辨证分为3 型：肝郁 气滞型治宜疏肝理气、健脾和胃,以逍遥散 或柴芍六君子汤加减;气血虚弱型治宜补益 气血、填精益肾,用八珍汤或左归散加减;痰 热凝结型,治宜清热化痰、软坚散结,方用娄 贝散或涤痰汤加减。西医均接受化疗或放 疗。共治疗68 例。结果:完全缓解者20 例, 部分缓解
46、者31 例,稳定或无效者17 例。二 者生存期长短有显著差异( P 0. 01),卢雯平等辨证与辨病相结合,将乳腺癌分为4 型: 肝郁气滞型、脾虚痰湿型、淤毒热结型、气血 双亏型,同时在中医辨证分型的基础上,有选择 地加以某些具有现代药理研究结果的中药,例如 出现肺转移,常投以沙参、麦冬、鱼腥草、贝母 百部等药酌加1、2 味; 如出现肝转移,常投以茵 陈、龙葵、八月扎、凌霄花等;如出现骨转移, 常投以川断、牛膝、透骨草、木瓜、威灵仙,陈锐深治疗晚期乳腺癌,重视整体调理,因 人制宜,指出晚期乳腺癌正气亏虚,邪毒内 聚,主张在病程的不同阶段,使用中医药治 疗,尽可能提高疾病的疗效和减轻毒副作用 及
47、防治并发症。如对术后淋巴回流受阻致 上肢水肿者,采用活血通络,利水消肿法,常 投以当归、赤芍、泽泻、益母草、地龙、 全蝎等;对化疗所致骨髓抑制者,则益气补 血并补益肝肾,填精益髓,常用归脾汤及龟 芪固本汤等,刘胜等 对302 例乳腺癌术后患者进行回顾性 分析和多元统计,建立了乳腺癌术后的分型标 准,将术后患者分为气虚、阴虚、肝郁、冲任 失调及脾虚痰湿型,对于提纲挈领地辨治乳腺 癌术后患者,具有一定的指导意义,中西医治疗方法配合使用的研究,郭智涛等采取术前经肱动脉插管持续灌注 榄香烯乳(莪术提取液) 治疗局部晚期乳腺 癌。以榄香烯乳注射液400 mg/ m2 加生理 盐水500 ml以微泵每天持
48、续灌注10 h ,连续 10 d ,拔管休息2周后行改良根治术;对照组 行CMF 化疗3 周期后行根治术。术后病理 结果显示,治疗组镜下显示不同程度的细胞 变性、片状坏死、残余癌细胞可见核固缩 及溶解,间质组织明显增多,腋窝淋巴结镜检 也出现类似反应。而对照组较少出现上述 病理变化。,杨文娟以艾迪注射液(成分为斑蟊、人参、黄 芪、刺五加) 联合CAF 方案化疗治疗晚期乳腺 癌,随机分为治疗组(化疗加艾迪) 和对照组(化 疗) 各30 例。与对照组相比,实验组具有更高的 有效率,免疫指标增高,生活质量显著提高,并且 白细胞下降不明显,认为艾迪注射液具有扶正抗 癌的功效,是理想的化疗辅助用药,刘鹏熙等提出了中医药参与乳腺癌围手术 期的治疗,在术前、术后发挥辅助治疗作 用。术前中医药运用可以改善机体功能,增 强应激能力,使患者能以最佳状态进入手术, 为手术成功提供保障;术后处理的目的在于 预防和减少手术麻醉产生的并发症和后遗 症,尽快恢复机体功能,使患者早日康复,
