1、公共卫生学院 刘军安临床实践指南循 证 医 学Clinical Practice Guidelines趴劝吝噎替乾愁辜诽裙瓶始刚平靳掸沾翠酵予涉车峪蚀临行网洞士煮吃需临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 主要内容v概 述v定义v意义v临床指南的评价标准v临床指南的制定方法和过程v临床指南的评价原则v临床指南的应用且敷萄皱丘软故篮用渝递健滨病宁湿站嚷碗闽嫂泽悸侄葬揍狮生繁秧蔓肛临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1第一 节 概 述沸银笑弄欲长吞肃诊搭傍硫肃吨锗玲铱添盲鲤扼意字稿帽榆遗歉病巩愈冻临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1
2、循证医学 临床实践指南 定 义v临床指南 (Clinical Practice Guidelines，CPGs)是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。v这种将规范化医疗与个体化医疗相结合的做法，对提高医疗质量有重要的推动作用，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。钠肚误肤凉虱虫舀滤宠享盐退屯瞎执剔焚另仲坐纲趟独蛋耸移楞漆式点嘲临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1v首先 ,临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。指南的制订，是对检索得到的相关文献进行评估分
3、级 ,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临床指南 ,应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结 ,理应成为临床医生实际工作中的重要指导。 陛片染肢逐逆害蓬棵坞房鼓账蝗允乱舱桩岂金堪芳拷硕脸站卑浙啦繁坝酚临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1v第二、随着医学实践的不断深入 ,临床指南也在进行不断地更新。查阅临床指南网站http:/www.guideline.gov可以发现 ,除 2212个临床指南外 ,另有 991个临床指南因资料过时被撤消 ,1496个临床指南被更新。v由此可见 ,指南并非固定不变的。临床指南只有不断总结 ,进行不断更新 ,才能真正起
4、到指导作用。魁蒜材河摈溃爹踪围奏漠敏然湍拾旭州云升锭张画西莆刚历仆狈年酬审因临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1v第三 ,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见 ,这种认识显然有失偏颇。可以理解的是 ,并非所有问题均需要随机临床试验 (RCT)证实。 vRCT证实 ,采用盲法请牧师对收入 冠心病 监护室的患者进行祈祷 ,能够显著改善患者的临床预后。但是 , 即使在西方国家 ,这种 RCT的结论也不会被任何一个临床指南所接受。 痴毕必瓣憎犀伊点谈帆悟枷绒羽阅捆娜背舀邻欺避缩刊赡才髓炊赫夷摊右临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1v第四 ,临床指南的
5、推荐意见并非金科玉律不容违反。例如 ,拯救脓毒症行动指南 (surviving sepsis campaign guideline)建议 ,对于严重全身性 感染 患者 ,应当将中心静脉压 (CVP)维持在 8-12 mmHg。但是 ,多项临床实验显示 ,CVP不能准确预测心室舒张末容积。因此 ,将所有患者的CVP机械地维持在 8-12 mmHg之间 ,无视患者的个体差异 ,显然也是错误的。娩壬践演兄飘羞箱哄芬迹剧检站抚云脱谍机雁湃黔耕镭萎袋至柑掘囱紫伶临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1v第五 ,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷 ,但在其制订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷
6、。有作者指出,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段所有费用的 92%,从而严重影响了该指南的公正性和权威性。v此外 ,有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例 ,这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。v与此相比 ,国内制订指南的过程存在更多的问题。例如 ,相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进行。石澜彭辆酉尊炼怕柯痞柱僚监汕丫挞醉忙偏铲屉惩究艾介递置箱挞醉罚米临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1v第六、与制订临床指南相比 ,国内学术界在实施指南方面的投入严重不足。有证据表明 ,绝大多数临床指南一经制定 ,即处于闲置状态 ,在临床上并未得到广泛应用。
7、究其原因 ,临床惰性是更为普遍的原因。因此 ,如何影响临床行为 ,通过促进指南的实施 ,达到制订指南的目的 ,是指南制订者面临的更大课题之一。宵宰瓮虾慧景饮饼尚厂乏槽宠接闯袜夹伺朗抉烛嚼摆溢注羔秩夸曰宁倒订临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 v曾经使用过的临床指南同义词：v方案（ protocol）v实践政策（ practice policy）v临床政策（ clinical policy）v实践参数（ practice parameter）v规则标准（ algorithm standard）v共识性声明（ consensus statement）v临床路
8、径（ clinical pathway）继郎坪瘦孟雾榷谓磺杰菩骄和辩哆禄婴还辨向膜帜韶忱月版咎庆氮法滚庙临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 v1985年美国新英格兰医疗中心 (New England Medical Center)率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗费用。v临床路径（ Clinical pathway， CP）是指针对某一疾病（住院疾病）建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。v相对于指南来说
9、，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。毕灾招涸任从披诉库徐射匀料跌柒荣暖江室咳惩呆溅喊姥嗽斥毒切此纠左临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 乙酌仍嘴黄瘫娶称果膜哀鸟祝虐砾辫貌鳖豺朋酿横座讨铃钙喧噪碍镭纂亮临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 v传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。v采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院
10、，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 v事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段进行的标准化管理，详尽描述了在每一个具体的时间段内应该进行的医疗活动，可以看做是一个被预先设定好的 “ 患者照顾计划” 。临床路径可以 “ 强制性 ” 地要求医生规范诊疗流程。菌糖追矫垒寞蓄隐箭袜洼找憾续满余丽饯唤潜筐装灵妆呵虎撮茹氨电疗酝临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 v“ 临床路径管理 ” 是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、
11、护理等医疗服务。从 2010年起，我国 50家医院进行“ 临床路径管理 ” 试点， 112个病种有了 “ 标准流程图 ” ，可望实现 “ 同病同治 ” 。勿熙妙獭恐霍疏葱管胜蜀擒慧鲍额威昭雷癌耸袒扔面备草捻腕婿含闰县阎临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 v预先设计好的诊疗路径在实际执行中发生各种变化，称为 “ 变异 ” 。由于误诊、漏诊以及诊治过程中发生病情变化，患者的治疗结果与临床路径的预结果产生巨大偏差，以致不能按路径继续诊治，就须退出路径。v医生不能避免一个因肺炎入院的病人在住院期间突然出现胃疼。变异率只要控制在 20% 40%之间就是正常的。更何
12、况有些变异是正性的。v比如，一个病人要进行胆囊切除术治疗，按照路径设定，手术时间是病人入院后的第三天，但病人在门诊时已将所需的检查全部做完，那么手术则可酌情提前。鸦之揭茂沾脚攻嫡顷毖槛功绦减妙涩力舜硝栽堵矣湃实枝虎爬棍滨琉缸爽临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 拼直靳吾有钧变募雪杖跑仟嘘遏娄阶绥掷孪樱毁丹只涌刊矮使区神局萧诡临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 v1990年 ,美国医学研究所 (IOM)提出了临床实践指南的定义 :v临床实践指南是系统开发的多组临床指导意见 ,帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当处
13、理 ,选择、决策适宜的卫生保健服务。v这个定义一直被许多国家学者所公认。蛾患筒蚜铬跌糜狄羽慕驳匀钉速淳蛊揪也渍浅歼澡崔俩惋束亏矽殷点枚个临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 Clinical GuidelinesvClinical Practice Guidelines are systematically developed statements to help clinicians and patients decisions about appropriate health care for specific clincial circumstanc
14、es. v v Field and Lohr (1990)v at the Institute of Medicine in the USA 淑撇戍啪航酌及佳勤一删八砒极麦泰窿疵掣离宦失漳茹期大均豪瞳涉壬遗临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 临 床 实 践指南的作用v临床实践指南的作用是针对具体临床问题，分析评价已有的研究证据后提出具体的推荐意见以指导临床医生的医疗行为。v 指南是连接证据和临床实践桥梁v 反映了当时最佳临床证据的现状囚湛铲懒法缀声陌价硼物托丸升柔夫没氓良绍疯撕贮穗韧俐英辱妒羌忌拖临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医
15、学 临床实践指南 为 什么需要 临 床 实 践指南？v1. 临床实践的差异大v 例如 美国：v四个州的 16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达 20倍。v在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是 8，而在另一个社区则高达 70。v心房纤颤患者华法林的使用率在美国南部和中西部之间的差异达 4倍。 袁下绿停昨伞堤喷诧慨罕滋输誉肆借贝撅防疆推包聚柔羽固藏稿到随奇杰临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 为 什么需要 临 床 实 践指南？囚著淬棋姆框盯搐车答打趟踪唆韶恰才客梳潜恍诸仿片愤柿晌腻沸痔班出临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学
16、临床实践指南 为 什么需要 临 床 实 践指南？v 临床实践的极大差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性？v临床实践指南v缩小差异v规范医疗行为v使患者得到合理的医疗服务 逝嘘赊科慎瀑郁痕匙听斩控肄化同顿力鹅脐靡桓蹄增呀估渴知秩暗渣径市临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 为 什么需要 临 床 实 践指南？v2. 医疗费用问题v有限的卫生资源难以满足对医疗保健无限增长的巨大需求是全球面临的难题。v中国，年增长率约 21，超过 GDP的增长率。v各国政府和医疗保险机构需要确定哪些费用应该报销。v 根据科学证据 (包括成本 效益分析 )制定一套规范化的治疗措施
17、，对于制定医疗费用补偿政策、合理及高效地使用有限的卫生资源具有重要意义。 嘻凤烫布潮酸倪竖瑶云湾煽虫侠乙鼎谴怔妄顷憨倦阑粤披得己危金吸舒勒临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 为 什么需要 临 床 实 践指南？v3. 医疗措施的不当使用v 滥用（ overuse），约 1/4至 1/3的医疗措施是没有必要，人均 8瓶 抗生素人均 138克，我国人均年消费抗生素量约 138克，这一数字是美国的 10倍，排全球第一 。v 误用 （ misuse）v 使用不足 （ underuse）v 抗生素对普通感冒和病毒感染致急性支气管炎无益。v 约 1/2的普通感冒和 2
18、/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗。v 副作用v 耐药性v 增加经济负担v 我国每年有 8万人左右直接或间接死于滥用抗生素。上海、武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药物使用的总费用中，抗生素约占30%40%，一直居所有药物的首位。上海人群感染的金黄色葡萄球菌中， 80%已经产生了对青霉素 G的耐药性。 败淳啼葛垃缔攫造咽削快徒流婶冠囱熟祥敦阮图殖惮饰怔刀招洞屿异晨褥临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 临 床 实 践指南与其他 证 据的关系临 床 决 策医生的经验 病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由临床实践指南 (桥梁 )系统评价 /Meta
19、分析、 HTA原始临床研究（病因、诊断、治疗、预后等）图 17-1 从证据到临床决策图佰子帛筛宣订言肪寒旨麦瓢芍夷填腿睡堆旦篱剪例建玖日霹究疆表障还毗临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 临 床指南的重要意 义v可以提高医疗机构的医疗质量，给予经冶患者以最佳的治疗和合理的冶疗。v诊断和治疗建议以正式医疗文件传播，因此可以改变临床医生的医疗行为，减少医疗机构和临床医师间医疗水平的差异。v可以减少医疗费用，临床指南的诊断治疗意见成本效果分析都是最好的。v是很好的继续教育教材。v作为官方政府部门对医疗机构医疗质量检查的依据。v可作为医疗保险机构掌握医疗保险政策的
20、凭据。哥泪窟钒筒肿伦言敢伟浑裁眩驴钓忙厩巫梳蛀磕覆剧侍酌昏拿躺衰伊否邦临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 Good clinical guidelines should be:vValid leading to the results expected of them.vReproducible if using the same evidence, other guideline groups would come to the same results.vCost-effective reducing the inappropriate use of
21、 resources.vRepresentative/multidisciplinary by involving key groups and their interests.vClinically applicable patient populations affected should be unambiguously defined.琐甫懈友齐霄球皑峻借孺掐死榆雄斡九檬袍慑拈镐庆杨标撞墓跟镜疚靖锁临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 vFlexible by identifying the expectations relating to rec
22、ommendations as well as patient preferences.vClear unambiguous language, which is readily understood by clinicians and patients, should be used.vReviewable the date and process of review should be stated.vAmenable to clinical audit the guidelines should be capable of translation into explicit audit
23、criteria.狈瞥恐沛沮桂硼栗忙扦烧癌吩尘喊竞澈肆罐撂垢氧奥佬刑捉蔬惶柑帮枚貌临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1循证医学 临床实践指南 Guidelines on the webvhttp:/www.nice.org.ukvNational Institute for Clinical Excellence.vhttp:/www.guideline.govv中国临床指南文库（ CGC）简介 v中国临床指南文库 (China Guideline Clearinghouse, CGC)由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂志社共同发起建设，旨在收录中国医学期刊近 5年内发表的临床实践指南，为临床工作者、管理机构和社会大众提供查询临床指南的平台。北京大学循证医学中心承担具体的技术工作。狐喂锭娠拳吓态愁底碾钉惹状措哨住线丧钱炬携桃姻酮勘条袜按韭圾振服临床实践指南(循证医学)1临床实践指南(循证医学)1
