1、北京怡和嘉业医疗科技有限公司,睡眠障碍培训教程,睡眠疾病研究发展史,1939年 现代睡眠之父美国的纳撒尼尔.克莱特曼教授出版了睡眠与觉醒一书，他建立了世界上最早、最大的实验室1952年 日本池松武之亮进行了鼾症的调查1953年 阿塞林斯基和克莱特曼在科学杂志上 发表了有关快速眼球运动睡眠（REM）的 论文，该文成为现代睡眠研究的奠基石,睡眠疾病研究发展史,1961 年成立的国际商贸组织睡眠精神生理协 会（APSS）是最早的世界性睡眠研究组织1988年又发展为世界联合睡眠学会UFSRS1965 年正式报道睡眠呼吸暂停综合征1969 年德国人用气管切开术治疗重症鼾症和睡眠呼吸暂停综合征,睡眠疾病研
2、究发展史,1981 年澳大利亚的沙利文(Sullivan)医师用一种小型呼吸机治疗鼾症和睡眠呼吸暂停综合征，取得了很好的疗效1982 年之后，耳鼻咽喉科及口腔科应用各种手术治疗鼾症1994 年成立了亚洲睡眠研究会（ASRS）确定每三年举行一次“亚洲睡眠大会” 如今睡眠障碍的诊断与治疗在全球已广泛推广与应用,我国睡眠疾病研究发展史,我国睡眠疾病的研究与治疗始于20世纪80年代，在刘世熠等教授倡导下:1989 年起筹建“中国睡眠研究会” 1993 年中国睡眠研究会（Chinese Sleep Research Society CSRS）正式成立,我国睡眠疾病研究发展史,1997年、2004年、20
3、07分别召开了全国睡眠学术大会80年代初，以黄席珍教授领导的研究小组在国内最先成立了睡眠呼吸暂停实验研究室。目前全国大多数市级医院成立了睡眠研究室。一场关于睡眠疾病的研究正在我国如火如荼的开展,一、基本概念,睡眠呼吸暂停(OSA)：是指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10秒以上低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有SaO2）较基础水平下降4%或伴有觉醒,基本概念,睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index, AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数 微觉醒：是指睡眠过程中持续3秒以上的脑电图(EEG)频率改变,包括波
4、、波和(或)频率大于16HZ的脑电波(但不包括纺锤波),基本概念,睡眠呼吸暂停及低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征,基本概念,呼吸暂停的分类：阻塞性睡眠呼吸暂停: 由于患者上呼吸道阻塞,而导致的睡眠呼吸暂停中枢性睡眠呼吸暂停: 由于中枢神经系统病变或呼吸运动传导受阻,而发生的睡眠呼吸暂停 混合性睡眠呼吸暂停: 同时伴有以上两种症状的, 称之为混合性睡眠呼吸暂停,基本概念,打鼾: 俗称打呼噜，是由于呼吸过程中
5、气流高速通过上呼吸道狭窄部位时，振动气道周围的软组织发出声音而引起，鼾声的大小及节律变化很大。有时声音高达80分贝，并伴有不同程度的缺氧症状鼾症 鼾声超过60分贝以上或者严重影响别人睡眠休息时即可称做鼾症,基本概念,脑电图是判断清醒与睡眠及区分睡眠各期的金 标准,利用脑电图肌电图等将睡眠状态分为两期 一、非快速眼动期( non rapid eye movement period NREM)(NREM 占整个睡眠的75%-80%) 二、快动眼睡眠期( rapid eye movement period REM)(REM 占整个睡眠的20%-25%) ,非快速眼动期(non rapid eye m
6、ovement period NREM),特点是:脑电波呈睡眠表现,主要为肌肉活动较清醒时减弱， 呼吸平稳，心率及血压，不伴剧烈的眼球运动，前半夜 主要为NREM期睡眠, NREM期分为四个阶段:NREM 期睡眠占 2%-5%NREM 期睡眠占 45%-50%NREM 期睡眠占 3%-8%NREM 期睡眠占 10%-15%NREM占整个睡眠的75%-80% ,NREM .期睡眠,特点：只有几分钟时间占整个睡眠时间的5 ，是从清醒向深睡过渡的阶段浅睡眠，相当于平常的瞌睡期或朦胧期，。在此阶段中，很容易入睡也很容易醒，这一阶段中眼睛的活动很慢，肌肉活动也很慢。从睡眠这一阶段觉醒的人往往有断断续续的
7、印象，许多人还会有突然的肌肉抽动，叫睡眠中肌阵挛。往往有要跌倒的预感，这些抽动开始以后，就像“惊跳”一样。 大约5分钟后进入NREM 期睡眠,NREM . 期睡眠,特点：占整个睡眠时间的45。在此阶段中，眼睛活动停止，眼睑缓慢睁开和闭合，大脑活动变慢，体温降低。呼吸很规律。2期睡眠中，大脑和身体逐渐进入无意识状态，为浅睡眠，容易被外界环境打扰，如果、睡眠占的比例高，睡眠质量就差 脑电图出现一种特殊的纺锤波，波幅先由小到大，再由大到小,形似纺锤 大约45分钟后进入NREM 、期睡眠,NREM . 、期睡眠,统称为深睡眠又叫慢波睡眠，脑电图以波为主。尽管睡眠很深，但肌张力仍在一定程度上保持。不易受
8、外界环境打扰，被认为是机体修复、恢复精力的重要阶段，此间免疫系统最为活跃。第3期是第2期向第4期的过渡，占睡眠时间的7左右，根据脑电图检查，含有50的“慢波活性”。如果“慢波活性”超过50，那么就进入了最深的睡眠期第4期。第4期睡眠约占睡眠时间的15。、期睡眠最为重要，大脑得到充分休息，对恢复疲劳效果最好，睡眠时间越长，睡眠质量就越好,快动眼睡眠期（rapid eye movement period REM）,REM睡眠，又称为异相睡眠、作梦睡眠。正常人一般在入睡90分钟后进入REM期，每夜睡眠中反复出现4-5次，每次持续约半小时，REM期特点是眼球快速转动，全身肌肉张力极度降低，肌电活动明显
9、减弱，心率、呼吸频率，血压可不稳定，男性阴茎勃起，脑电呈现期NREM的特点，此时如果叫醒病人，绝大多数的人会说自己正在做梦，一般都能清楚回忆梦的内容。 REM期主要是躯体，尤其是肌肉的休息 大脑清除不需要的数据，保存有用的信息，对学习和记忆起着重要的作用 ,睡眠是怎样发生的呢?人在上床之后不久，首先进入NREM睡眠的S1，依次进入S2，S3和S4，经过半小时至45分钟的波睡眠后再从S4返回S3，S2，入睡后70分钟100分钟出现第1次REM睡眠，但时间不长，仅约5分钟又重新进入S2、S3和S4，不过这一个周期的波睡眠比上一个周期要短，然后再从S4返回S3、S2，第2次进入REM睡眠，时间稍长，
10、约10分钟。如果此期醒来，多有生动的梦境，但如未醒，则又进入下一周期。正常人每天晚上的睡眠一般有46个NREM/REM周期，一个完整的睡眠周期一般持续90110分钟。刚进入睡眠时，第一个周期的REM睡眠期较短，NREM睡眠期较长；随着睡眠时间延长，REM睡眠期逐渐延长，而NREM睡眠期则逐渐缩短；到早上的时候，波睡眠已不再出现，睡眠的时间几乎完全是在NREM睡 眠的2期和REM睡眠期。成年人50的睡眠时间在NREM睡 眠的2期，20时间在REM睡眠期，还有30在其他各个阶段。其中REM睡眠和波睡眠对人们睡眠的质量是十分重要的，波睡眠后会有睡过一会的感觉，而在REM睡眠后人才有真正睡过的感觉。大
11、多数梦境发生在REM睡眠中；大多数夜惊、梦游与梦呓则发生在波睡眠中,NREM与NEM睡眠周期,NREM与REM整晚睡眠有4-6个NREM/REM周期每个周期持续约90-110分钟,NREM 睡眠 S1 占总睡眠时间5%,NREM 睡眠 S2 占总睡眠时间50%,5分钟后进入S2,45 分 钟 后 进 入 S3,NREM 睡眠 S3 （占总睡眠时间8%）,NREM 睡眠 S4（占总睡眠时间15%）,8分钟后进入S4,REM 睡眠 占总睡眠时间25%,14分钟后进入REM,25分钟后返回S1 重新进行下一轮交替,浅睡眠、眼球活动逐渐停止,深睡眠 大脑休息、肌张力保持,异相.作梦睡眠 肌肉休息 大脑
12、 活动期、眼球 快速转动,二、病因：,1、鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大, 鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等 2、咽部原因：扁桃体肥大，腺样体增大肥大，悬雍垂肥大软腭肥大低垂，舌体肥大3、先天性解剖畸形：下颌骨发育畸形(如小颌畸形)，下颌偏小、下巴内缩,病因,4、机能性原因：白天清醒时气道正常，睡眠 时气道周围肌肉张力减低，加之仰卧时舌根后坠，造成气狭窄而出现打鼾,会厌,悬雍垂,软腭,小下巴,咽喉部解剖图,鼻咽部,软腭,悬雍垂,口咽部,咽喉部,舌头,会厌,软腭,悬雍垂,会厌,小下巴,其他原因,5、肥胖、脖子粗短 6、内分泌疾病：甲状腺功能减退症 7、肢端肥大症: 舌体增生肥大 8、性别：男性
13、明显高于女性 9、饮酒及服用镇静安眠药 10、吸烟 11、遗传 12、年龄：随年龄增长，打鼾发生率上升,三、临床分类,1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome OSAHS ）2、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （central sleep apnea-hypopnea syndrome CSAHS ）3、混合型睡眠呼吸暂停综合征（Mixed Sleep Apnea MSA）,正常的口鼻气流、胸呼吸、腹呼吸,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopneasyndrome
14、 OSAHS）,患者睡眠时，上呼吸道常被下垂的软腭悬雍垂或后坠的舌根等软组织堵塞而出现呼吸暂停，但此时脑内呼吸中枢仍持续发生呼吸冲动，兴奋呼吸肌，故胸腹部的呼吸仍存在，但不足以冲开堵塞的气道，随着呼吸停止的时间延长，血氧不断下降，二氧化碳含量不断升高，对呼吸中枢的刺激作用不断增强，胸腹部呼吸运动不断加强，腹部的起伏运动十分剧烈，到一定程度，人发生短暂觉醒，上气道开放，气流随之恢复。 ,阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA),气道完全阻塞，气体不能进出肺部，鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在,中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （central sleep apnea-hypopnea syndrome
15、CSAHS）,呼吸暂停发生时口、鼻气流同时消失，胸腹部的呼吸动作也消失，患者一动不动。本型表现为失眠易醒，有些重症患者入睡困难，一入梦乡，即被憋醒。阻塞型患者主要以嗜睡为主，中枢型就诊时常诉失眠。故极易误诊为神经官能症。病因多在中枢神经系统，与中枢呼吸驱动功能受损有关，患者的呼吸中枢对外围传入的信息如低氧，高二氧化碳的刺激，感受能力下降，不能及时有效地发放冲动来兴奋呼吸肌的活动，造成呼吸暂停。另外，呼吸肌萎缩，无力的患者由于呼吸肌不能及时有效地响应呼吸中枢发生的神经冲动而收缩，在呼吸驱动较低的情况下，也可发生呼吸暂停。,中枢性睡眠呼吸暂停 (CSA),由于呼吸中枢病变或周围神经传导受阻，造成气
16、道虽然可能无堵塞，但呼吸肌不能正常工作，导致鼻和口腔气流和胸腹式呼吸同时消失,混合型睡眠呼吸暂停综合征,先出现中枢型呼吸暂停数秒，数十秒后才出现阻塞型睡眠呼吸暂停。这是因为上次呼吸暂停结束时，患者常要深呼吸数次，机体中的二氧化碳大量呼出，血中二氧化碳降至较低水平，对呼吸中枢刺激效应减弱，呼吸冲动不足以引起有效的呼吸运动，而出现中枢型呼吸暂停；随着呼吸暂停时间的延长，血中CO2 浓度逐渐升高，O2逐渐降低，对呼吸中枢刺激加强，呼吸运动恢复，但由于气道尚未开放，故只有胸腹呼吸运动而无呼吸气流，表现为阻塞型呼吸暂停。,混合性睡眠呼吸暂停 （MSA）,既有阻塞性又有中枢性的睡眠呼吸暂停，一般表现为先出
17、现中枢性睡眠呼吸暂停，此时没有胸腹呼吸运动，随着体内缺氧加重和二氧化碳潴留，呼吸中枢兴奋性增高，呼吸指令增加，呼吸肌开始活动，此时出现胸腹呼吸活动，但气道仍处于堵塞状态,四、临床表现,典型的OSAS病人的主要表现是白天嗜睡， 夜间可因为窒息而唤醒、晨起头痛和打鼾。在睡眠中每小时呼吸道阻塞30-100次。每一次阻塞都可以使其离开深度睡眠进入浅睡眠甚至被唤醒，直到呼吸道重新开放为止。结果睡眠被严重的打断，病人出现白天嗜睡。 全球有2-4%的成年人患有（OSAS）睡眠呼吸暂停低通气综合征,临床表现,中枢型与阻塞型睡眠呼吸暂停综合征主要区别,阻塞型 中枢型 体型多肥胖 体型正常，肥胖者不 白天嗜睡 失
18、眠，白天嗜睡少见 睡眠时觉醒少 睡眠时频繁觉醒 鼾声响亮 轻度间歇性打鼾 智力减退，晨起头痛 可有抑郁 夜间遗尿，性欲减退 性功能障碍程度轻,五、OSAS 潜在危害,容易引起交通意外 及易发生瞬间小睡 内分泌紊乱 糖尿病、代谢紊乱等 心脑血管疾病 高血压、中风、冠心病等 生活质量降低 经常打瞌睡、易疲劳、性欲减退 干扰他人休息 巨大的鼾声影响睡伴睡眠 工作能力下降 注意力不集中、记忆力减退,六、睡眠呼吸暂停综合征与各种疾病关系,与胃食管反流关系 与鼻部疾患关系 与心理及精神关系 与呼吸系统疾病关系 与心脏病的关系 与心脏血管系统疾病关系 与内分泌代谢疾病关系 与肥胖病关系 睡眠呼吸暂停综合征O
19、SAHS病情分级 (方法2),上气道阻力综合征（UARS）,患者有嗜睡、乏力类似OSAHS表现 一般有打鼾 AHI5 RERA10 目前仍认为需要食道测压确诊 短期应用CPAP治疗有效,七、OSAS 诊断依据,症状：患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复 的呼吸暂停现象 体征：查体有上气道狭窄因素 多导睡眠监测（PSG）：检查每夜7h睡眠过程中呼吸 暂停及通气反复发作30次以上 或睡眠呼吸暂停和低通 气指5次/h 影响学检查：显示上气道结构异常,八、OSAS 病情分级,病情分度 AHI（次/h） 夜间最低SaO2% 轻度 5 20 85 89 中度 21 40 80 84 重度 40 80,
20、睡眠呼吸暂停综合征OSAHS病情分级 (方法2),OSAHS的误诊,1、顽固性原发性高血压，夜间心率时常，变异性心绞痛 2、哮喘 3、更年期综合征 4、慢性咽炎 5、特发性头痛 6、心脏神经官能症 7、器质性性功能障碍 8、特殊原因导致的OSAHS，如低钾 9、儿童智力发育障碍、儿童缺钙、ADHD、不明原因尿床、发音问题（包括开放性鼻音）,九、多导睡眠监测（polysomnographyPSG）,用于监测记录医院内外各种睡眠障碍病人睡眠时多种生理数据的变化，分析和研究病人的睡眠结构及各种睡眠事件，研究睡眠生理学及诊断睡眠呼吸暂停综合征；亦可用作神经内科、精神科脑电分析,背景一,根据美国睡眠医学
21、会（American Academy of Sleep Medicine,AASM）的分类，用于诊断、评价睡眠呼吸暂停的检查分为4个级别： 级：标准多导睡眠仪 级：全指标便携式多导睡眠仪 级：改良便携式多导联睡眠仪 级：单或双生理指标记录器,不同级别的睡眠呼吸监测参数的比较 参数 级 级 级 级 脑电图 + + - - 眼电图 + + - - 下颌肌电图 + + - - 口鼻气流 + + + + 胸呼吸 + + + +或- 腹呼吸 + + + +或- 血氧饱和度 + + + + 心电图 + + - - 睡眠体位 + + + - 技师监视（同步视频）+ - - -,级即标准多导睡眠仪检查是世界上
22、公认的诊断OSAHS的金标准！,PSG要求,必须记录有效的睡眠分期和评估主要睡眠障碍,必须有以下参数 _EEG、EOG、EMG 呼吸、腿动、血氧技术员记录属PSG的一部分 体位、病人活动情况,堵塞性呼吸暂停,中枢性呼吸暂停,PSG分析要求,所有参数必须做到准确、可信、详细 每一屏按照RK标准进行睡眠分期 与睡眠相关的呼吸事件的分类和指数 计算腿动数目和周期性腿动指数,十、睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗,1、减肥 即使只减少很少的一点重量，也能显著的改善睡眠呼吸暂停综合征体重指数 （BMI）=体重(Kg)/身高(CM)2 BMI30是超重 BMI40非常肥胖,OSAS 辅助治疗,2、戒酒 ：饮酒
23、后上呼吸道的肌肉会放松会加重睡眠呼吸暂停，因此OSAS的病人在睡觉前应尽量不要喝酒 3、侧卧位睡眠 4、保持良好的睡眠习惯 5、尽可能的避免使用镇静药物 6、齿具（阻鼾器）的使用,OSAS 无创通气的治疗,CPAP（持续正压通气）治疗 Auto CPAP （全自动正压通气）治疗 BiPAP （双水平正压通气）治疗,无创通气的适用范围,NPPV,ICU,围手术期（外科、麻醉）,康复治疗,家庭、社区,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,急诊科,呼吸机结构模式图,CPAP（持续正压通气）治疗,持续正压通气可以帮助防止上呼吸道塌陷，是治疗OSAS的非常有效的办法。CPAP是指在病人睡眠时通过戴上
24、一个面罩将持续的正压气流送入气道，它的原理是:提供一个生理性压力支撑上气道,以保证睡眠时上气道的开放。,Auto CPAP （全自动正压通气）治疗,（Automatic-CPAP）呼吸机，当阻塞性睡眠呼吸暂停或低通气发生时，它能够自动监测并分析病人鼻罩内或管道内气流、压力变化，感知病人的呼吸暂停或低通气、气流大小，然后根据气道阻力、睡眠时相、体位的不同由机内压力传感器自动调节并输送不同压力进行同步补偿，从而打开气道消除睡眠呼吸暂停。它既能提高疗效又减少持续气道正压通气引起的不适感觉。Auto-CPAP呼吸机一般都有两种模式：CPAP模式和AutoSet模式。,BiPAP （双水平正压通气）治疗
25、,Bi-PAP 呼吸机，与CPAP呼吸机不同的是，它在病人吸气时施加一较高的正压，帮助其吸气；在呼气时通过自动调节，这一正压值明显降低，以利肺内气体排出，使病人呼气更容易，病人的耐受性更好，更为舒适。BiPAP呼吸机一般均有CPAP模式和S模式（spontaneous mood）两种，甚有S/T模式（spontaneous/timed mood）和T模式（timed mood ）,OSAS 手术治疗,扁桃体切除术 腭咽成形术 (UPPP) 激光辅助腭成形术(LAUP) 低温等离子射频治疗术 颏舌肌肉前移术 下颌骨前移手术 气管切开术,腭咽成形术 (UPPP),UPPP (也称作UP3)主要是切
26、除全部的悬雍垂和软腭的后方。 如右图所示，黄色代表手术中切除的部分，如果在此之前扁桃体没有切除，通常可以接着做扁桃体切除术。这种手术通常在局麻下进行，并需住院观察,悬雍垂,软腭,低温等离子射频治疗,治疗探头上有一个细针，在麻醉软腭后，将其放置在软腭的中部。射频的能量就可以传递到软腭上（如图白点所示）,悬雍垂,软腭,扁桃腺,软腭,耳鼻喉科治疗OSAS的优势,儿童患者 上气道阻力综合征患者 轻度OSAHS患者 鼻腔因素,OSAS 手术治疗总结,手术治疗的关键是对特定的患者采用特定的手术方式，也就是确定病人存在什么方面的解剖异常，然而即使是在最好的手术条件下，其治疗效果很少能超过CPAP的治疗效果。很多研究表明,用UPPP和扁桃体切除术治疗OSAS，其成功率约为50-60% ，而用CPAP可以达到95%以上，目前在国外已得到推广应用。总体来说，对单纯打鼾和轻中度的OSAS患者，低温等离子射频治疗可能是最佳的选择，目前国内已有部分医院开展。,谢 谢！,
