1、中国2型糖尿病防治指南 （2007年版）,2型糖尿病的流行病学,近20年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学调查结果显示，糖尿病患病率为0.67%。1994年全国19省市21万人的调查，25-64岁年龄段糖尿病的患病率为2.5%（人口标化率为2.2%），糖耐量减低（IGT）为3.2%（人口标化率为2.1%）。这一数字与同等发展水平国家的数据相近，比1980年增加了近3倍。,2002年全国营养调查同时调查了糖尿病的流行情况。该调查主要根据空腹血糖诊断IFG和糖尿病，空腹血糖较高的部分患者作了口服葡萄糖耐量（OGTT）试验。在18岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率
2、为4.5%，农村为1.8%。18-44岁，45-59岁和60岁以上3个年龄组城市的糖尿病患病率分别是1.95%， 7.78%，13.13%；而农村相应年龄组分别为0.98%，2.96%，4.41%,我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况,从上表可以看出，糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍。需要指出的是，这几次的调查方法和诊断标准是不一致的，特别是在1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从7.8mmol/L改为7.0mmol/L。因此，表中前3次的调查结果与现在的指标比较起来是低估的。,按照IDF公布的资料，2003年我国20岁以上的成年人口约为8亿7800万，糖尿病的患病率为2.7%，估计糖尿病
3、患病总人数为2400万，农村1100万，城市1300万。60岁以上的人群约占1100万。预计到2025年，我国20岁以上的成年人口约为10亿7900万，糖尿病的患病率为4.3%，患者总计4600万，农村1450万，城市3165万。60岁以上的人群2500万。,我国糖尿病流行情况有以下特点,1、在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%。 2、经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区。 3、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，
4、从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加。,4、未诊断的糖尿病比例高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定期对高危人群进行普查。 5、表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2。与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭。,糖尿病的诊断与分型,我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准。糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。若没有特殊
5、提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO1999标准6和美国糖尿病学会（ADA）2003年标准7。,ADA的IFG切点为 5.6 mmol/L，IFG下限切点下调，扩大了糖尿病的高危人群，对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义8-11。但目前对空腹血糖在5.66.0mmol/L人群发生大血管病变的危险性是否明显增加尚缺乏充分的证据。我国空腹血糖异常切点仍用WHO的标准。空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖口服负荷试验（OGTT）后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但我国资料
6、显示仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值。,糖代谢分类,糖代谢分类 WHO 1999 FBG 2hPBG 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（IGT）* 6.1 7.8-11.1 糖尿病（DM） 7.0 11.1,糖尿病的诊断标准,糖尿病的分型（WHO，1999）,1. 1型糖尿病 1.1免疫介导 1.2特发性 2. 2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病 3.1细胞功能遗传性缺陷 3.2胰岛素作用遗传性缺陷 3.3胰腺外分泌疾病 3.4内分泌疾病 3.5药物和化学品所致糖尿病 3.6感染所致
7、3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征 4.妊娠糖尿病（GDM）,下列血糖状态应做OGTT,大多数筛查性计划均把空腹葡萄糖或随机血糖作为第一步检查。然而，流行病学研究结果提示，若使用目前的诊断标准，有相当数量的人可能仅有空腹血糖或负荷后血糖异常。若这部分人群不行OGTT检查，则可能会被误认为正常。 所以建议只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。,需要强调的是HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏,1型还是2型糖尿病?,单用血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在
8、2型糖尿病也会出现。病人起始的分类有时的确很困难。,因此如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估。,1型糖尿病的特点,儿童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加，已成为社会关注的问题。 尽管1型糖尿病儿童多见，但是儿童和青少年发生2型糖尿病的几率正在不断增加13, 14。国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。 大多数2型糖尿病患者起病隐匿，肥胖，有较强的2型糖尿病家族史。极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，ADA和美国儿科学会在联合声明中已加以论
9、述，在临床上应作鉴别16。,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,糖尿病的管理,基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、教育,基本原则,限于目前医学水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注。糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。,糖尿病教育和管理,每位糖尿病患者一经诊断就应接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂或个体化的饮食和运动指导，后者的针对性更强。这样的教育和指导应该是长
10、期的和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需要调整治疗方案或因出现并发症需要进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的,教育管理的形式,每个糖尿病治疗单位最好有一名受过专门培训的糖尿病教育护士，定期开设教育课程。最好的糖尿病管理是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（基层医师和/或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，患者。必要时还可以增加眼科医生，心血管医生，肾病医生，血管外科医生，产科医生，足病医生和心理学医生。,教育的内容, 疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮
11、食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,血糖监测,糖化血红蛋白（HbA1c）：长期控制血糖最重要的评估指标是HbA1c（正常值4-6%），也是临床决定是否要更换治疗的重要依据。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的，应以空腹和/或餐后静脉血浆血糖为准。,血糖自我监测,血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，
12、也是减少低血糖风险的重要手段20。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测也是可以接受的。 血糖自我监测适用于所有糖尿病患者，但对注射胰岛素和妊娠期的患者，为了达到严格控制血糖，同时减少低血糖的发生，这些患者必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者有一些证据显示自我血糖监测有利于改善血糖控制，但也有不支持的证据。,血糖自我监测的频率,取决于治疗的目标和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2次 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5次，达到治疗目标后每
13、日自我监测血糖2-4次 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次,血糖监测时间, 餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖 餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者 睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者 夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时应及时检测血糖 剧烈运动前宜监测血糖,血糖监测的指导和质控,开始自我血糖监测前应由医生或护士对糖尿病患者进行检测技术和检测方法的指导，包括如何测血糖，何时监测，监测频率和如何记录监测
14、结果。医生或糖尿病管理小组每年应检查1-2次患者自我血糖监测技术和校准血糖仪，尤其是自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不符时。,尿糖的自我监测,虽然自我血糖监测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助；在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。,血糖控制目标,治疗目标和策略一定要个体化、对每个危险因素予以分别考虑。在临床实践中为了更好地指导患者达到治疗目标，将血糖控制分成三类,饮食治疗,饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，也可以说
15、是所有治疗的基础21， 22。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。,营养治疗的原则,控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。,营养治疗的目标, 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重：超重的患者体重减少的目标是体重在3-6个月期间减轻5%10%。消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复理想体重，并长期维持理想体重,脂肪, 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30% 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10% 避免或
16、限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇摄入量为300mg/天,碳水化合物, 膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的55%-60% 主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果 蔗糖提供的热量不超过总热量的10% 可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的甜味剂可以用来替代食糖 每日进三餐，碳水化合物均匀分配,蛋白质, 蛋白质应提供饮食总热量的15%20%，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.81g/kg体重；有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下 富含优质蛋白的食品是鱼、海产品、瘦肉、鸡肉
17、、低脂奶制品、坚果和豆类,饮酒, 限制饮酒量，不超过12份标准量/日 （一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精） 酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖,盐, 食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人 限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等。尽量选择含盐量低的食品,体力活动,体力活动在2型糖尿病的管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。糖尿病患者如果能坚持规律的运动12-14年可以显著降低死亡率 运动频率和时间为每周至少150分钟 中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔
18、夫球和园艺活动 较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车 每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度 运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应 养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,戒烟,吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。,糖尿病的治疗,口服降糖药物,高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要异常病理生理改变胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药物根据作用机制的不同，可以分为促
19、胰岛素分泌剂（磺脲类和格列奈类）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类和-糖苷酶抑制剂）。磺脲类药物和格列奈类药物直接刺激胰岛素分泌；噻唑烷二酮类药物可改善胰岛素抵抗；双胍类药物主要减少肝脏葡萄糖的输出；-糖苷酶抑制剂主要延缓碳水化合物在肠道内的吸收,由于不同种类口服降糖药作用的环节不同，在临床上常常需要口服药联合治疗。 饮食和运动是控制2型糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。,双胍类药物,目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，许多国家和国际组
20、织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%-2%，UKPDS亚组试验显示可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率。此外，双胍类药物还可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，并有使体重下降的趋势，但常常引起胃肠道不适等副作用，二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。,双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。因此，双胍类药物禁用于肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或
21、肾小球滤过率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。,磺脲类药物,磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者，磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，
22、宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。,噻唑烷二酮类药物,噻唑烷二酮类药物主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性。目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1%-1.5%，马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病。噻唑烷二酮类药物是许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药之一。,体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用。这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重。噻唑烷二酮类药物
23、单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。,在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测。有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物。有关评价噻唑烷二酮类药物对心血管系统影响的临床试验正在进行中。近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险,-糖苷酶抑制剂,作用机制为抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%0.8%，不增加
24、体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。,-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。 临床研究显示阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，STOP-NIDDM次级终点分析显示可能降低糖耐量异常者发生心血管疾病的风险,格列奈类药物,为非磺脲类的胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快
25、和作用时间短的特点，可降低HbA1c 1.0%1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。 格列奈类药物可引发低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服药物使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施,开始胰岛素治疗后应该继续坚持生活
26、方式干预，并加强对患者的宣教，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，以便于胰岛素剂量调整和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应该接受低血糖危险因素、症状和自救措施的教育。,理想的胰岛素治疗应该接近生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。理想的基础胰岛素的作用应该能覆盖全天24小时，无明显峰值，避免空腹和餐前低血糖。餐时胰岛素注射后能在进餐后30分钟左右达到峰值，从而通过抑制肝糖输出和促进葡萄糖的利用以降低餐后高血糖。此外，理想的餐时胰岛素还能在血糖下降到正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前出现低血糖,胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类
27、似物42， 43。胰岛素根据其作用特点可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素。临床试验证明，胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素,胰岛素的起始治疗, 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必
28、停用胰岛素促分泌剂46 对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用, 基础胰岛素包括中效和长效胰岛素。一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的首选用药 使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2 单位/公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射,预混
29、胰岛素的使用, 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用47， 48 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3次/天注射 使用方法：起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,多次胰岛素注射治疗（胰岛素强化治疗）, 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行
30、每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）49 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射 使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,特殊情况下胰岛素的应用：, 初诊糖尿病患者的高血糖： 对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案。如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖
31、的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。, 围手术期（见相关章节） 感染（见相关章节） 妊娠（见相关章节）,胰岛素注射装置, 可以根据个人需要和经济状况选择使用胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）、胰岛素注射器和胰岛素泵。,糖尿病的特殊情况,妊娠糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠,在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠；在妊娠期间首次发现的糖耐量受损或糖尿病称为妊娠糖尿病。妊娠期间高血糖的主要危害为增加新生儿畸形、巨大儿（增加母、婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性。一般来讲，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，
32、绝大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用胰岛素控制血糖,1. 有高度糖尿病危险的妊娠妇女：曾经有GDM肥胖（特别是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者应尽早监测血糖，如果FPG7.0mmol/L（126mg/dL）及/或随机血糖11.1mmol/L（200mg/dL）应在2周内重复测定 2. 所有妊娠妇女应在妊娠2428周采取以下两种方法之一测定血糖： a）一步法：进行75克OGTT检测 b）两步法：先行50克OGTT，服糖后1小时血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者进
33、行75克OGTT,妊娠糖尿病的诊断标准OGTT,2个以上时间点值高于上述标准可确定诊断,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,1. 糖尿病妇女应计划妊娠，在糖尿病未得到满意控制之前应采取避孕措施。应告知已妊娠妇女在妊娠期间血糖强化控制的重要性以及高血糖可能对母婴带来的危险,在计划妊娠之前，应认真地回顾如下病史和进行相应的检查：,（1） 糖尿病的病程 （2） 急性并发症，包括感染史、酮症酸中毒和低血糖 （3） 慢性并发症，包括大小血管病变和神经系统病变 （4） 详细的糖尿病治疗情况 （5） 其他伴随疾病和治疗情况 （6） 月经史、生育史、节育史 （7） 家庭和工作单位的支持情况,如计划妊娠，应在受孕
34、前进行如下准备：,（1） 开始口服叶酸 （2） 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖 （3） 严格控制血糖，加强血糖监测。空腹血糖控制在3.9-5.6mmol/L（70-100mg/dL），餐后血糖在5.0-7.8mmol/L（90-140mg/dL）范围，HbA1c控制在7.0%以下，如有可能尽量控制在6.0%以下 （4） 严格将血压控制在130/80mmHg以下。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II 受体阻断剂（ARB）改为甲基多巴或钙通道阻滞剂 （5） 停用他汀类及贝特类调脂药物 （6） 检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强监测治疗 （7） 加强糖尿病教育
35、（8） 戒烟,妊娠期间糖尿病的管理,（1） 应尽早对妊娠进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。12周就诊一次。 （2） 进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。 （3） 通过血糖自我监测抽查空腹、餐前以及餐后2小时血糖。有条件者每日测定空腹和餐后血糖46次。血糖控制的目标是空腹或餐前血糖5.6mmol/L（100mg/dL），餐后2小时血糖6.7mmol/L（120mg/dL）；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。 （4） 饮食计划应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重。 （5） 血压应该控制在130/80mmHg以下。 （6） 每3个月进行一次眼底检查并做相应的治疗。
36、（7） 加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。 （8） 如无特殊情况，按预产期分娩；并尽量采用阴道分娩。 （9） 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。,分娩后糖尿病的管理,（1） 糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。 （2） 妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素（1型糖尿病除外），多数患者不需要口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后6周行75克葡萄糖OGTT，重新评估糖代谢情况并进行终身随访。,糖尿病合并妊娠时的特殊问题,（1） 视网膜病变：糖尿病视网膜病变可
37、因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗（有适应证者）可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。 （2） 高血压：无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、受体阻滞剂和利尿剂。 （3） 糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。在轻度的肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退；已出现肾功能不全的患者血清肌酐3mg/dL（265mol/L），或肌酐清除率50ml/min/1.73m2，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发
38、育有不良影响。,（4） 神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。 （5） 心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠使死亡的危险性增加。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有怀孕愿望糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平。,儿童和青少年糖尿病,儿童和青少年主要是罹患1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加。儿童和青少年糖尿病的诊断仍根据WHO 1999标准。根据病史，查体（包括体重，BMI，腰围），尿酮体等检查评估其类型。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难
39、，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定-细胞自身抗体和C-肽释放水平，有助于分型诊断。,1型糖尿病,目前认为病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素（可能包括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。我国儿童青少年1型糖尿病的发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。,临床表现,起病较急，常因感染或饮食不当发病，可有家族史。 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。 不典型隐匿民病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低。 约2
40、0%40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。,治疗方案及原则,1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防的延缓各种急、慢性并发症的发生。提高生活质量，使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。 胰岛素治疗 儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余细胞功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。 饮食治疗 计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。 均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。 定时定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合
41、。, 运动治疗 儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。 心理治疗和教育 是糖尿病患儿综合治疗的一部分，社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护，使他们能与正常儿童一样健康成长。 要加强血糖的自我监测（SMBG）, 门诊随访 一般患儿至少每23个月应到糖尿病专科门诊复查一次。 每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。 每次随访均应测量身高、体重、血压、血常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。 每半年至1年检测一项
42、血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平，以早期发现糖尿病的慢性并发症，并了解胰岛细胞的功能变化。,儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标,2型糖尿病,随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势,临床表现,发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下,治疗方案及原则,（1） 饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛细胞的负担为原则，肥胖儿童的减低体重量因人而异。 （2） 运动治疗：运动治疗在儿童青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血
43、糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。,（3） 药物治疗：原则上可先用饮食和运动治疗，观察23个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患者，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药
44、物相比，在控制HbA1C水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。,（4） 心理教育和自我血糖监测（SMBG）：与1型糖尿病相同。 （5） 控制目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，FBG7.0mmol/L， HbA1c7.0%。 （6） 应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。,2型糖尿病的筛查,有高危因素的儿童或青少年（肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有多囊卵巢综合征），应每半年至1年进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以求早
45、期发现异常，及时进行干预治疗。,老年糖尿病,老年糖尿病是指年龄60岁的糖尿病患者（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。,老年糖尿病的特点,1.老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率为10%20%。 2.老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。 3.部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。 4.特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。,老年糖尿病的并发
46、症,1.急性并发症 老年糖尿病患者严重的急性代谢并发症常为非酮症性高渗综合征，死亡率高达15%20%。 2.慢性并发症 （1） 心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。 （2） 老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。 （3） 老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。,老年糖尿病治疗的注意事项,老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。 老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项 ：,1 老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍。 2 有心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物。 3 避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖。 4 可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。,老年糖尿病的筛查预防,1.老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。要从中年开始预防，对40岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。 2.老年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。,
