1、认真对待21世纪流行病-糖尿病英山县金家铺镇卫生院王 旭手机：13593685749邮箱：,护理技能操作,人 类 的 危 机!,不堪重负的长颈鹿,主要内容,糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗,主要内容,糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗,正常的葡萄糖代谢,血糖,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,食物摄取（+）,肝糖原分解（+）,
2、其它营养物质转化（+）,外周组织氧化分解（-）,肝糖原合成（-）,转化成其它营养物质（-）,激素调节,来源,去路,调节糖代谢的激素,胰岛素,皮质醇 肾上腺素 胰高糖素 生长激素 生长抑素 糖皮质激素 儿茶酚胺 甲状腺激素,作用 最突出,降血糖激素,升血糖激素,内分泌学廖二元，2004，1383-1410。,正常血糖调节简图,(-),胰岛素的生理作用,胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进： 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,生理性胰岛素分泌的节律,24h,追加分泌,基础分泌,基础分泌量：24U， 进餐刺激：24U, 糖尿病学许曼音, 2004；
3、6465,时间,0600,1000,1400,1800,2200,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常人胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,主要内容,糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗,什么是糖尿病？,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损
4、伤、功能缺陷和衰竭。,细胞胰岛素分泌缺陷,外周组织胰岛素抵抗,血糖升高,？,？,遗传 环境,高血糖的症状,“三多，一少”,糖尿病的诊断标准,有糖尿病症状且随机血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L)或 者OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,DIABETES CARE, VOL
5、UME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR）指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG) 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,糖尿病分型,1型糖尿病 2型糖尿病（大于95%） 其他特异型A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌
6、疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 妊娠糖尿病,1型糖尿病发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒 典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病 血浆胰岛素水平低 必须依赖胰岛素治疗 自身抗体多为阳性,遗传 （ 细胞缺陷）,2型糖尿病发病机制,环境因素 （肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-
7、1446,肥胖,人类不能承受之重!,Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45岁以上起病 多数起病缓慢，隐匿 血浆胰岛素相对性降低 胰岛素的敏感性降低 可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）。 常有家族史，但遗传因素复杂。,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病起病,高血糖及相关临床表现,并发症及相关表现,视网膜病变 肾病变 动脉粥样硬化 神经病变,失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢,（死亡）,致残,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军
8、医出版社.P1221，图31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病并发症期 糖尿病致死 或致残期,高血糖,酮症酸中毒,高糖高渗 性昏迷,乳酸性 酸中毒,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,临床症状,糖尿病酮症酸中毒症状有：烦渴、多尿、
9、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)腹痛(特别是儿童) ,恶心呕吐腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷 (发生率为10%),糖尿病高血糖高渗状态,本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷 HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,糖尿病高血糖高渗状态 （Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS）,临床症状,糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状： 多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状 其症状的出现有可能需要经历几个星
10、期的时间,糖尿病低血糖症,病因,胰岛素治疗后 口服降糖药 其他药物治疗后 进食减少或吸收不良 运动过度,饮酒 肝、肾功能不全 早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖 合并其他疾病或状况,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252,低血糖症状,肾上腺素能性 神经低血糖性 其他震颤 头昏眼花 饥饿 流汗 意识模糊 虚弱 焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 ,神经低血糖症状性和自主性 行为性虚弱 头痛 战栗 好争辩 头昏眼花 攻击性 注意力差 易激惹 饥饿 淘气 流汗 恶心 意识模糊 梦魇 视物模糊/复视 说话含糊不清 ,成人急性低血糖症状
11、分类 儿童急性低血糖症状分类,Joslin,糖尿病学，P695-696,急性低血糖症的治疗,刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29,低血糖症的预防,重点在于普及糖尿病教育 戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量 外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救 胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始 对老年人应放松血糖控制的标准 检测肝肾功能 必要时监测夜间血糖,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy, DN） 糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy, DR） 糖尿病神经病
12、变（Diabetic Neuropathy） 糖尿病心脑血管病变 糖尿病足（Diabetic Foot） 糖尿病胃肠动力紊乱 糖尿病皮肤病变 ,中国糖尿病伴发疾病患病率,中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组， 全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析， 中国糖尿病杂志 2003年，第11卷第4期，232-237,心脏病 肿瘤 脑血管病 呼吸系统疾病 意外,USA 2000年死亡原因,心脑血管并发症是DM患者主要的死亡原因,1. Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,脑血管病变16.4% 冠心病
13、12.3%肾病12.8% 日本.坂本.9734例 1冠心病54.5%脑血管病11.3%肾病7.0% Joslin Clinic 4290例 2,2. N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,并存疾病和并发症使治疗费用增加,Jonsson et al. Diabetologia 2002;45:S5S12,2型糖尿病治疗花费分类:,住院,一般护理,药物治疗,治疗并存疾病的药物,胰岛素和口服 糖尿病药物,55%,7%,20%,18%,糖尿病常用临床检验,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434,口服葡萄糖耐量实验（OGTT）,75g OGTT： 方
14、法：一般在上午7-9时进行，禁食10小时，试验前休息半小时，将溶于250-350毫升水中的75克无水葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素。 通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标,血糖控制标准,1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management
15、 of Postmeal Glucose: IDF, 2007,糖尿病治疗五架马车,中国2型糖尿病防治指南,糖尿病的饮食方案,每日总热量的估计（ 身高-110）*30（中等体力劳动水平）/千卡 三大营养物质分配碳水化合物 55-65%蛋白质 15%脂肪 20-30% 三餐分配1/3：1/3：1/3 1/5：2/5：2/5,糖尿病的运动方案,每次运动20-30分钟较好 运动强度为使心率达170-年龄 频率为每周3-4次为宜 运动的副作用： 低血糖：胰岛素吸收加快/葡萄糖利用加快 高血糖：交感神经兴奋 诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。 诱发心脑血管疾病 ,口服降糖药分类,磺
16、脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类双胍类-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类,新型降糖药物：GLP-1类似物,GLP-1的生理作用 增加糖依赖性的胰岛素分泌 抑制胰升血糖素分泌，增加糖清除 延缓胃排空和诱发饱感 改善外周胰岛素抵抗 天然GLP-1的局限性 半衰期短，易被二肽基肽酶(DPP一lV )降解,新型降糖药物：DPPIV抑制剂,DPPIV：可裂解GLP-1，导致GLP-1迅速水解,GLP-1,DPPIV,GLP-1无活性产物,DPPIV抑制剂,目前常见： Januvia 捷诺维（磷酸西格列汀）,主要内容,糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症
17、 糖尿病常用的实验室检查 糖尿病治疗学饮食、运动治疗口服降糖药物治疗胰岛素治疗,胰岛素的分类胰岛素的临床应用,1-2-3代胰岛素：满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求,猪 /牛物胰岛素,1922,速效胰岛素类似物-诺和锐,基础胰岛素类似物-诺和平,预混胰岛素类似物-诺和锐 30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1977,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,1代胰岛素,2代胰岛素,3代胰岛素,Time,动物胰岛素的副作用,免疫反应胰岛素耐药血糖不稳定注射部位皮下脂肪萎缩或增生胰岛素过敏反应水肿（水钠潴留） 80年代人类基因重组技术出现，制造出大量高纯度的合成人胰岛素，动物胰岛素时代因此
18、结束。,基因重组人胰岛素的出现 胰岛素治疗史上的第一次飞跃,目前常用的人胰岛素制剂,餐时 短效人胰岛素 例如诺和灵 R,基础 中效人胰岛素 例如诺和灵 N,预混制剂(基础+餐时） 例如诺和灵30R、 50 R,人胰岛素制剂的不足,短效胰岛素作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配,500,400,300,0,100,200,血浆胰岛素浓度（pmol/L）,1,0,2,3,4,时间（小时）,预混人胰岛素,结合了短效和中效胰岛素的优点： 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 减少每天注射次数 对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径 也具备两者的缺点： 作用时间与进餐的配合 低血糖,
19、胰岛素类似物 胰岛素治疗史上的第二次飞跃,短效人胰岛素和速效胰岛素类似物的比较,餐后血糖 控制不佳,需要餐前 30分钟注射：依从性差,4,短效人胰岛素：较长的作用时间,增加低血糖的危险,Mudaliar SR, et al. Diabetes Care 1999; 22: 1501-1506,组成,预混胰岛素类似物-诺和锐30,30%,诺和锐30,精蛋白结合结晶门冬胰岛素,门冬胰岛素,30%,人胰岛素30R,可溶性人胰岛素,中效胰岛素 (NPH),双相混悬:,长效胰岛素类似物,地特胰岛素（Detemir）来得时（Glargine）,* 速效胰岛素类似物 更好地控制餐后血糖，用药更为灵活方便,*
20、 长效胰岛素类似物 降糖作用平稳，可更好控制空腹血糖，低血糖发生风险降低,* 预混胰岛素类似物 同时控制空腹和餐后血糖，用药更方便，低血糖风险降低,常用胰岛素制剂和作用特点,中国2型糖尿病防治指南(2010年，讨论稿),各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,胰岛素的分类胰岛素的临床应用,2型糖尿病血糖控制目标,中国2型糖尿病防治指南(2010年，讨论稿), 第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,糖尿病治疗的首要目标 全面控制血糖长期达标,* 毛细血管血糖,大部分2型糖尿病患者并没有达到要求的目标
21、血糖！,从指南到现实现实世界中是怎样的？,中国2型糖尿病患者血糖控制现状 HbA1c分布情况,潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查， 中华内分泌代谢杂志20：420-424，2004,达标率%,血糖达标患者人数不足26%,25.9,29.5,44.6,0,10,20,30,40,50,6.5,6.5 7.5,7.5,胰岛素治疗重要的血糖达标手段,Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203. Valensi et al. Int J Clin Pract, March 2009, 63, 3, 522531,胰岛素是最强的降糖药物,0,0.5
22、,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,-糖苷酶抑制剂,HbA1c下降值（%）,TZDs,胰岛素,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,以血糖持续达标为目的，尽早起始胰岛素治疗,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年）,中国2型糖尿病防治指南(2010年),胰岛素起始治疗时机,1型糖尿病患者发病时，且需持续终生 2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1C 仍大于7
23、.0%时 新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南(2010年),特殊情况时的胰岛素治疗时机,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗 以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期： 急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等 感染 围手术期 妊娠糖尿病 严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等 继发性糖尿病和特异性糖尿病 合并其他严重疾病： 冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等,中国2型糖尿病防治指南(2010年) 中国2型糖尿病防治指南（科普版）
24、,88-89,中国2型糖尿病患者较多同时伴有空腹和餐后血糖升高,中国新诊断2型糖尿病患者空腹与餐后血糖升高情况,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2).,每日两次预混胰岛素： 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位， 直到血糖达标,预混胰岛素类似物方案,中国2型糖尿病防治指南(2010年版）,医生会为您制定最佳的治疗方案，请遵医嘱,小结,糖尿病流行病学调查情况不容乐观 糖尿病诊断、分型、病理特点 糖尿病治疗之五架马车 胰岛素治疗是糖尿病患者达标的最强手段 胰岛素类似物能更好模拟生理胰岛素分泌,三人行，必有我师焉。择其善者而从之，其不善者而改之 论语述而,Thank You！,
