1、叶 娟,浙 江 大 学 眼 科 研 究 所浙江大学医学院附属第二医院眼科中心,眼是视觉系统中最重要的器官，眼科学是研究视觉器官（包括眼球、眼附属器、视路和视觉中枢）及其疾病发生、发展、诊断和防治的临床学科。,Ye J,OUTLINE,Contents,眼的解剖和生理,1,角膜病,2,晶状体病,3,眼是视觉器官，包括,眼球（眼球壁&眼球内容物） 视路 眼附属器,眼球（Eye ball）,眼球位于眼眶内，眼轴前后径 24mm，垂直径23mm，水平径23.5mm。,Ye J,眼球壁: 结膜角膜，巩膜 葡萄膜 视网膜,晶体 房水 玻璃体,眼球壁,由外、中、内三层膜构成（一）外层（纤维膜：角膜、巩膜）（
2、二）中层（葡萄膜：虹膜、睫状体、脉络膜）（三）内层（视网膜）,眼球壁,外层,角膜占前1/6，透明，屈光间质的重要组成部分 中央部厚约0.50.57mm 周边部厚约1.0mm 横径约11.512mm 垂直径约10.511mm,眼球壁,外层,巩膜与角膜一同构成眼球的外壳，维持眼球外型，保护眼内组织。,巩膜（sclera）占后5/6，质地坚韧，瓷白色，不透明，由致密交错的纤维组成。 厚度0.31.0mm，后极部视神经周围最厚 （1mm），直肌附着处最薄（0.3mm）,角膜缘（limbus corneae）,角膜和巩膜的移行区，又称为角巩膜缘，前界 为角膜前弹力层止端，后缘为后弹力膜止端， 有1mm的
3、半透明区及外侧0.75mm的白色巩膜 区，是眼内手术切口的重要标志。,眼球壁,中层,虹膜 （iris）,富含血管和色素细胞，主要功能为营养眼球 。由前向后分为：虹膜、睫状体、脉络膜,为圆盘状，中央有一小孔即瞳孔，约2.5-4mm 瞳孔括约肌 副交感神经 瞳孔开大肌 交感神经,睫状体（ciliary body）,调节晶状体和房水分泌、流出,脉络膜（choroid）,营养视网膜，散热，遮光和暗房作用,眼球壁,内层,视网膜（retina） 黄斑（macula lutea） 黄斑中心凹（fovea centralis）视乳头（视盘）（optic papilla，optic disc）,视网膜脱离,眼球
4、内容物,前房（anterior chamber）：角膜与虹膜、瞳孔区晶状体之间的空间，充满房水 前房角：角巩膜缘后面和虹膜根部前面构成的隐窝 小梁网（trabecular meshwork)：很多薄层结缔组织重叠排列而成，多孔 后房：睫状体前端与晶状体悬韧带、晶状体前面的环形间隙,前房,后房,小梁网,房水（aqueous humor）,内腔,眼内容物,富有弹性，形似双凸透镜的透明体，借晶状体悬 韧带与睫状体连接，固定于虹膜之后，玻璃体之 前。由晶状体囊、晶状体上皮、晶状体细胞及晶状体 悬韧带四部分组成。,功能：屈光间质的重要组成部分，调节功能， 滤过部分紫外线起保护视网膜的作用。,眼球内容物,
5、晶状体,晶状体的调节,晶状体（lens）,Ye J,晶状体混浊称为白内障（cataract）许多因素，例如老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒和局部营养障碍等，可引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加、丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，使晶状体蛋白发生变性，形成混浊。主要症状表现为视力下降。,眼球内容物,眼球内容物,玻璃体（vitreous）,为充满眼球后4/5空腔的无色透明胶质体，主要成分 为水，约占99%，其余1%为透明质酸和胶原细纤维。 是屈光间质之一，还对视网膜和眼球壁起支持作用。 玻璃体无血管，代谢缓慢，营养来自脉络膜和房水。 不能再生，外伤或手术造成玻璃体丢失时， 其空间由房水填充
6、。,视路及瞳孔反射路,视路是指视觉纤维由视网膜到达大脑皮质视觉中枢的传导径路。包括视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和视皮质。,眼附属器的解剖和生理,眼睑 eyelids,由上睑、下睑、睑缘、内外眦、睑裂、泪阜、睫毛、睑缘的前缘与后缘、灰线、睑板腺组成。,眼附属器的解剖和生理,眼睑 eyelids,眼睑的组织结构由外向内分为6层：皮肤及皮下疏松结缔组织、肌层、肌下结缔组织、纤维层和睑结膜。,眼附属器的解剖和生理,泪器 lacrimal apparatus,泪器分为泪液的分泌部和排出部。 分泌部：泪腺和副泪腺 排出部：泪小点、泪小管、泪囊和鼻泪管,眼附属器的解剖和生理,结膜conjunct
7、iva,为透明的薄粘膜，覆盖在眼睑内面和眼球前面，止于角膜缘。结膜以上、下睑缘为其外口，形成一囊，称为结膜囊。 分三部分：睑结膜、穹窿结膜、球结膜 组织结构：结膜上皮层、基质层、结膜的腺组织,眼附属器的解剖和生理,眼外肌extraocular muscles,内直肌、外直肌上直肌、下直肌上斜肌、下斜肌,眼附属器的解剖和生理,眼眶orbit,四边棱锥形骨腔，开口向前向外，尖端向后内 组成：额骨、颧骨、蝶骨、筛骨、腭骨、上颌骨、泪骨 眶底、眶尖、眶上壁、眶内侧壁、眶下壁、眶外侧壁 重要孔裂和管道：视神经孔或视神经管、眶上裂、眶下裂、眶上孔,眼球的血液循环,动脉系统,动脉系统来自眼动脉分出的视网膜中
8、央血管系统和睫状血管系统,1、视网膜中央动脉：供应视网膜内层的唯一血管 2、睫状动脉包括（1）睫状后短动脉：供应视网膜外四层（2）睫状后长动脉（3）睫状前动脉,静脉系统,视网膜中央静脉、涡静脉（4-6条）、睫状前静脉（收集虹膜、睫状体的血液）,眼眶的神经分布,视神经 眼球运动神经：动眼神经、滑车神经、展神经 眼球感觉神经：鼻睫神经、睫状神经节,角膜 cornea眼球前1/6纤维膜，透 明，屈光介质的重要组成部分。 屈光力：43.25D，占人眼总屈光力的74%， 因此通过角膜屈光手术改变角膜屈光力可 矫正眼的屈光状态。,概述,角膜组织分五层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层。,概述,角
9、膜含丰富的神经，感觉敏锐。角膜没有血管，免疫学上处于相对的“赦免状态”，因此角膜移植是器官移植中成功率最高的一种。,角膜炎,病因：1.感染源性（细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原体性）2.内源性 （类风湿关节炎、维生素A缺乏）3.局部蔓延 （结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎）,病理：角膜炎的病因虽然不一，但其病理过程有共同的特性。分期：浸润期、溃疡期、溃疡消退期和愈合期,总论,病理过程,角膜云翳,角膜斑翳,角膜葡萄肿,治疗及时,角膜溃疡形成,角膜炎,Ye J,临床表现,眼红、眼痛、畏光、流泪、穿孔、溃疡,角膜炎,角膜炎,病史 角膜异物、接触镜配戴、角膜擦伤史 症状 刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉
10、挛 体征 睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓等 实验室检查 涂片、培养、药敏、共聚焦显微镜,前房积脓,角膜异物,诊断,Ye J,去除病因，积极控制感染 促进溃疡愈合，减少瘢痕形成,抗生素、抗真菌药、抗病毒药 皮质类固醇 、非甾体消炎药 对症：散瞳、胶原酶抑制剂 手术：角膜移植,治疗原则,治疗,角膜炎,细菌性角膜炎 bacterial keratitis,由细菌感染引起，角膜上皮缺损及缺损区下角膜基质坏死的化脓性角 膜炎，又称细菌性角膜溃疡。,常见致病菌：,革兰氏阳性菌： 圆形或椭圆形局灶性脓肿病灶， 伴边界明显灰白基质浸润。,革兰氏阴性菌： 快速发展的角膜液化性坏死。,G+,G-,多发于角
11、膜异物剔除术后或戴接触镜引起的感染。 起病迅速、发展迅猛，患者眼痛明显，严重睫状充血或混合性充血。 溃疡浸润灶及分泌物略带黄绿色，前房积脓严重。 可导致角膜坏死穿孔、眼内容物脱出或全眼球炎。,细菌性角膜炎,绿脓杆菌性角膜溃疡,抗菌药物 广谱抗生素：泰利必妥、头孢菌素、庆大霉素 理想状况：使用敏感药物 辅助治疗：口服大量VitC、B 手术：适应症-穿孔或近于穿孔者,细菌性角膜炎,治疗,病原学：镰刀菌、念珠菌、曲霉菌、青霉菌、酵母菌 临床表现：植物性角膜外伤史或长期用激素和抗生素病史。起病缓慢，刺激症状较轻。角膜浸润灶致密，表面呈牙膏样或苔垢样，周围有免疫环。 诊断：实验室检查找到真菌和菌丝可确诊
12、。,真菌性角膜炎,治疗：抗真菌药：二性霉素B和那他霉素辅助治疗： 1%阿托品眼水或眼膏散瞳手术：清创术、结膜瓣遮盖术、角膜移植术,真菌性角膜炎,忌用糖皮质激素！,单纯疱疹病毒（herpes simplex virus） HSV-I 型病毒 （口腔、唇部、眼部） HSV-II型病毒 （生殖器） 易感因素 应激状态 ：外伤、焦虑、疲劳、发热、月经等 免疫抑制 ：免疫抑制药物的使用等,单纯疱疹病毒性角膜炎,原发感染复发感染,单纯疱疹病毒性角膜炎,潜伏病毒再活化，沿神经轴突逆行到眼表或角膜上皮细胞 机体抵抗力下降、使用皮质类固醇激素、免疫抑制剂等时,临床表现：畏光、流泪、眼睑痉挛、视力下降、角膜知觉减
13、退。,（1）树枝状和地图状角膜炎,（2）非坏死性和坏死性角膜基质炎和葡萄膜炎,单纯疱疹病毒性角膜炎,树枝状和地图状角膜炎,单纯疱疹病毒性角膜炎,角膜基质炎和葡萄膜炎,1）非坏死性角膜基质炎：盘状角膜炎是基质和内皮对病毒的抗原抗体反应引起,2）坏死性角膜基质炎：角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶。常诱发基质层新生血管。可致角膜溃疡、变薄、穿孔。,盘状角膜炎,盘状角膜炎,原则：抑制病毒在角膜内的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。,单纯疱疹病毒性角膜炎,抗病毒药物：无环鸟苷眼水、眼膏等 甾体激素（盘状角膜炎）散瞳药手术,治疗,单纯疱疹病毒性角膜炎,HSV的新分类,由棘阿米巴原虫感染引起，严重威胁视
14、力，慢性、进行性角膜溃疡。,棘阿米巴角膜炎,接触镜污染，多单眼发病，畏光、流泪、视力减退、眼痛剧烈。 鉴别：单疱病毒性角膜炎、真菌性角膜炎 角膜中央或旁中央环状浸润,诊断：角膜涂片找棘阿米巴原虫或角膜刮片培养出棘阿米巴 治疗：药物治疗，疗程长。预防为主,棘阿米巴角膜炎,棘阿米巴原虫,一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角膜溃疡。病因不清（外伤、手术或感染），多见于成年人，剧烈眼痛、畏光、流泪、视力下降。溃疡沿角膜缘环形发展，最终累及全角膜。,蚕食性角膜溃疡 moorens ulcer,角膜变性 corneal degeneration,角膜变性与营养不良,由于某些先期的疾病引起角膜组织退化
15、变质并使功能减退。 原因通常为眼部炎症病变，少部分原因未明，但与遗传无关。,脂质变性,角膜老年环,带状角膜变性,边缘性角膜变性,大泡性角膜病变,角膜变性,大泡性角膜病变,老年环,Terriens变性,带状角膜病变,角膜组织受某种异常基因的决定，结构或功能进行性损害并发生具有病理组织学特征的组织改变。,角膜变性与营养不良,圆锥角膜 keratoconus,角膜的先天异常,局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄 的先天性发育异常。青春期前后，双眼发病，视力进行性下降。,圆锥角膜、大角膜、小角膜、扁平角膜,硬性接触镜软性接触镜,角膜接触镜及相关并发症,1）标准硬性接触镜 PMMA制成，矫正视力效
16、果好，透氧性差 2）透氧硬性接触镜 复合材料制成，高透氧性，治疗圆锥角膜,1）美容软性接触镜 HEMA制成，舒适性好 2）治疗性软性接触镜 为角膜提供保护屏障，高含水镜片可治疗上皮反复剥脱，低含水镜片治疗角膜穿孔或创口渗漏。,并发症：,角膜接触镜及相关并发症,代谢性上皮损害 中毒性结膜炎 过敏反应 巨乳头性结膜炎 感染性角膜炎 角膜新生血管 角膜内皮变化,巨乳头性结膜炎,角膜基质浸润,概述,Biconvex,avascular,colorless 双凸、无血管、 and transparent 无色透明 Suspended behind the iris 位于虹膜后方 Supported by
17、 the zonule,which 借助于悬韧带 connects lens with ciliary body 与睫状体相连 Anterior to vitreous 位于玻璃体前方,位置和形态异常 （脱位、异位、异形）,任何先天性或后天性因素，如遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、营养障碍 等，引起的晶状体混浊使其透明性下降，称为白内障（cataract）,白内障,病因及分类,根据病因,1.先天性 2.老年性（年龄相关性） 3.并发性 4.代谢性 5.药物及中毒性 6.外伤性 7.后发性,透明,混浊,分类方法多种（根据病因，发生年龄，晶状体混浊部位，晶状体混浊形态，晶状体混浊程度）,根据混浊
18、形态,根据混浊部位,1.皮质性 2.核性 3.囊下性,1.点状 2.冠状 3.板层状,常见白内障类型示意图,发病机制,白内障的视力障碍与晶状体混浊程度与部位有关，当白内障引起视力下降时有临床意义。,自由基引起的氧化损伤是引起各种致白内障因素作用的共同途径，也是紫外线等因素对晶状体产生损伤的主要机制。,临床表现,症状：1.视力下降 2.对比敏感度下降 3.屈光改变 4.单眼复视或多视 5.眩光 6.色觉改变 7.视野缺损 体征：晶状体混浊（ LOCS II 分类系统）,不同程度的白内障,多见于50岁以上，双眼同时或先后逐渐发生的晶体混浊 ，影响视力，全身或局 部未能查出明确病因，又称为年龄相关性
19、白内障（age-related cataract） 。 根据白内障开始形成的部位，年龄相关性白内障分为皮质性、核性、后囊下性三类。,老年性白内障,：最常见，分为4期,皮质性白内障,1.初发期：皮质有空泡和水隙，轮辐状混浊 2.肿胀期：皮质吸水肿胀，体积增大 3.成熟期：完全混浊，乳白色 4.过熟期：水分丢失体积变小，囊膜皱缩,（1）初发期(incipient stage) 晶体混浊位于周边部，散瞳见楔形混浊，呈轮辐状 空泡、水裂及板层分离 视力障碍较轻，大多数人视力可正常。病程可达数年 眼底检查桔红色反光背景前有楔形黑色混浊,皮质性白内障,（2）肿胀期（intumescent stage）,
20、晶体完全混浊，乳白色 视力障碍严重，手动或光感 眼底不能窥入,（3）成熟期(mature stage), 晶体混浊从周边逐渐向中央扩展，斜照检查见瞳 孔区有新月形投影，称虹膜投影 晶体皮质吸收水分膨胀，使晶体虹膜膈前移易导 致青光眼发作 视力障碍加重，眼底检查模糊,（4）过熟期(hypermature stage), 晶体失水，体积变小，囊膜皱缩 晶状体核下沉，Morgagni白内障 晶体变小，虹膜支撑减少，出现虹膜震颤 晶状体过敏性葡萄膜炎 晶状体溶解性青光眼,核性白内障,后囊下白内障,先天性白内障（Congenital cataract）,出生前后即存在、或出生后才逐渐形成的先天遗传或发育
21、障碍的白内障，是常见的儿童眼病，造成儿童失明和弱视的重要原因。家族性或散发，单眼或双眼，可伴发眼部或全身其他先天性异常（综合征）,病因,1.遗传因素（常染色体显性遗传最多）2.环境因素（妊娠期病毒感染、妊娠期营养不良、盆腔受放射线照射、服用某些药物、维生素D缺乏、早产、胎儿宫内缺氧等） 3.原因不明,先天性白内障,中央点状白内障伴冠状白内障,绕核性,珊瑚状,膜性、核性、绕核性、前极、后极、粉尘状、点状、盘状、 缝状、珊瑚状、硬核液化及全白内障等。,形态学,盘状,先天性白内障,单、双眼完全性白内障或位于视轴中央、混浊明显的白内障，应在出生后及早手术，最迟不超过6个月。 双眼白内障者另一眼应在较短
22、的间隔时间内完成手术。 双眼视力0.3以上者可酌情决定手术与否及手术时间。 手术方式：光学虹膜切除术、白内障吸出术、白内障囊外摘除术、超声乳化术、膜性白内障切开术等。2-3周岁后植入人工晶体。,白内障囊外摘除术,超声乳化术,治疗,由眼部疾病引起的白内障。眼前节、后节的疾病引起眼内环境的改变，使晶状体营养或代谢发生障碍，产生混浊。如：角膜溃疡、青光眼、葡萄膜炎、视网膜脱离、视网膜色素变性、眼内肿瘤、高度近视等。,并发性白内障,代谢性白内障,糖尿病性白内障,半乳糖性白内障,手足抽搦性白内障,药物与中毒性白内障,糖皮质激素性白内障,氯丙嗪性白内障,缩瞳剂性白内障,三硝基甲苯性白内障,金属：铜、铁、汞
23、、银、锌,外伤性白内障,钝挫伤白内障,穿通伤白内障,辐射性白内障,电击性白内障,Vissius 环,白内障囊外摘出（包括超声乳化摘出）术后或晶状体外伤后，残留的皮质 或晶状体上皮细胞增生，形成混浊，称为后发性白内障，白内障术后发生 的又称后囊膜混浊。机制：残留的前囊膜或赤道部晶状体上皮细胞增生、向后囊移行并化生。临床表现：白内障术后视力下降。 成人：30%-50% 儿童：100%后囊膜混浊形态：1、Soemmering环2、珍珠样小体Elschnig珠3、后囊膜纤维化4、混合型治疗：后囊膜截开（手术或Nd：YAG激光截开）,后发性白内障,Elschnig珠,Soemmering环,Nd：YAG
24、激光截开,混合型,混合型,药物治疗,白内障,目前尚无疗效肯定的药物,1.辅助营养类药物（无机盐配方、游离氨基酸配方、维生素C、E）2.醌型学说相关药物（卡他林，白内停）3.抗氧化损伤药物（谷胱甘肽）4.其他药物（Sorbinil醛糖还原酶抑制剂糖尿病性白内障、半乳糖性白内障5.中医中药（麝珠明目液、石斛夜光丸、障翳散）,手术时机：视力低于0.1即可手术，根据手术条件及患者主观要求，这一标准可作相应调整。术前检查： 1.眼部检查（视力、光感及光定位；裂隙灯、检眼镜检查，记录晶状体混浊程度，排出眼部活动性炎症病变等） 2.特殊检查（眼压；角膜曲率及眼轴长，计算人工晶体度数；角膜内皮、眼部B超、视觉
25、电生理等） 3.全身检查（血压、血糖；心、肺、肝、肾等脏器功能检查）,手术治疗,白内障,手术方法,ECCE,Phacoemulsification,（1）白内障针拨术 （2）白内障囊内摘出术 （3）白内障囊外摘出术（ECCE） （4）超声乳化白内障吸除术（Phacoemulsification） （5）激光乳化白内障吸除术 （6）人工晶体(IOL）植入术,IOL,白内障,无晶体眼的屈光矫正,无晶体眼-高度远视 矫正方法： （1）眼镜 高度数的凸透镜 （2）角膜接触镜 （3）人工晶体：目前矫正无晶体眼的最佳方法 （4）其他：角膜镜片术、角膜磨削术、角膜表层镜片术,不同类型的人工晶体,晶状体的异位
26、、脱位和异形,晶状体的异位和脱位,悬韧带发育异常或断裂，使晶状体位置异常出生后即有晶状体位置异常-异位 出生后因先天或后天因素造成晶状体位置异常-脱位,悬韧带,韧带全部断裂,Marfan综合征； Marchesani综合征,晶状体全脱位,晶状体半脱位,晶状体的异位、脱位和异形,（一）晶状体形成异常 先天性无晶状体、晶状体形成不全、双晶状体 （二）晶状体形态异常 球形晶状体、圆锥形晶状体、晶状体缺损,晶状体异形,后极圆锥晶状体,前极圆锥晶状体,晶状体缺损,浙 江 大 学 眼 科 研 究 所浙江大学医学院附属第二医院眼科中心,叶 娟,Ophthalmology,眼科学,Thank you for your attention,
