1、宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤 44 例临床分析doi:10.3969/j.issn.1674-0904.2009.02.010中瘤预防与治疗 2009 年第 22 卷第 2 期宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤 44 例临床分析李茂容,王志毅,黄其会(宜宾市第一人民医院,四川宜宾 644000)摘要目的:探讨官腔镜手术治疗不同类型黏膜下子宫肌瘤的疗效及其安全性.方法:回顾性分析 44 例黏膜下子宫肌瘤患者行官腔镜切除术的临床资料.结果:应用官腔镜手术切除各类黏膜下子宫肌瘤共 58 个,0 型 20个,I 型 26 个,型 12 个.手术平均时间 29.6min-4-15.2min,术中出血量平均66
2、.4ml28.6ml.无 1 例发生子宫穿孔,脏器损伤,水中毒,感染等严重并发症;2 例术后 2 小时阴道出血超过月经量,及时给予药物治疗后停止;3 例发热,给予对症处理后 2 天恢复正常.结论:官腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤是一种微创,安全,有效的方法.关键词 官腔镜 ;黏膜下肌瘤 ;微创手术中图分类号R737.33文献标识码A 文章编号16740904(2009)02015203ClinicalAnalysisoftheTreatmentforSubmucousHysteromyomabyHysteroscopeSurgeryin44CasesLIMaorong,WANGZhiyi,HUAN
3、GQihui(TheFirstPeopleSHospitalofYibin,Yibin6440OO,China)Abstract0bjective:Tostudytheeffectsandsafetyofhystemseopietreatmentonallkindsofuterussubmucousmyoma.Methods:Forty-fourcasesofutemssubmucousmyomatreatedbyhysteroseopywereanalyzedretrospectively.Results:In58patientswithuterussubmueousmyomatreated
4、byhysteroseopy,20casesweretype0,26casesweretypeIand12casesweretypeII.Theaverageoperationtimewas29.6minl5.2min.andtheaveragebloodlosewas66.4ml28.6m1.TherewerenoseriousCOIElplicationssuchasuterineperforation,intestinalinjury,watertoxicityandinfection.Thevolumeofvaginahemorrhageintwocasesweremorethanth
5、atofmenstrualflowduring2hoursaftertheoperations,andtheproblemwasresolvedbygivingmedicineintime.Threecueshadfever,butbodytemperaturebackedtonormalafter2days.Condusion:Hysteroseopymyomtomyisasafe,higheffectivemethodwithmicrotraumaintreatinguterussubmucousmyoma.KeywordsHysteroscopy;SubmucousHysteromyom
6、a;MicrotraumaticSurgery子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤,20%一25%育龄妇女患子宫肌瘤,黏膜下肌瘤占 10%一15%,其体积虽小,但易引起出血,严重时可导致贫血.随着医学技术的不断发展,官腔镜手术日趋成熟,改变了以往以子宫切除治疗肌瘤的传统方法,在保留子宫的同时使出血得到有效控制,并为有生育要求的妇女提供了可靠的治疗手段.我院采用官腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤 44 例,获得满意效果,现报道如下.1 资料与方法收稿日期20081112; 修回日期2009 0104作者简介 李茂容 (1964 一), 女,四川宜宾人,学士,大学本科,主治医生,从事妇产科临床工作.1.1 临
7、床资料本组 44 例,术前均经 B 超和(或)官腔镜检查诊断证实为黏膜下子宫肌瘤,单发者 36 例,多发者8 例.年龄 24 岁一 58 岁,中位年龄 34 岁;V-均患病时间 17.6 月12.4 个月.异常子宫出血 34 例,占77.3%,其中月经量过多 16 例,经期延长 8 例,月经紊乱 6 例,绝经后子宫出血 4 例;不孕症 6 例,占13.6%;2 次以上习惯性流产 4 例,占 9.1%.合并贫血者 l6 例,合并高血压者 4 例.1.2 器械及设备采用美国 Stryke 公司生产的外鞘直径 9mm 的连续灌流式官腔电切镜及配套的全自动液体膨宫机,德国 WOLF420 型冷光源,W
8、OLF5520 型监视器及 13 本 SONY 电视显视器,配有金属环状电极和滚球电极,双极电切(凝) 发生器.巾瘤预防与治疗 2009 年第 22 卷第 2 期1.3 手术方法术前 3 小时阴道置人米索前列醇 400txg,使子宫颈软化,防止损伤.持续硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,扩张宫口至 1O 号,置人电镜,观察肌瘤的形态,大小,位置,蒂柄宽度及与肌层的关系.对带蒂的黏膜下肌瘤且蒂柄较窄者,选用环形电极自蒂部切断取出(肌瘤长径2.0cm); 若瘤体较大且为带蒂柄者(肌瘤长径在 2.1cm5.0cm),则自瘤体表面逐渐将其电切成碎块使蒂柄暴露,再于蒂部切断;对于宽蒂或无蒂且深
9、嵌肌层者,切除腔内部分肌瘤技术同有蒂黏膜下肌瘤,切除肌壁内部分时必须识别肌瘤和包膜的界面,肌瘤组织为白色结节状,而包膜组织色灰,平滑.埋藏在肌层部分50%者需边切边用缩宫素,将肌瘤挤入官腔,便于切除,残留在肌层内的肌瘤组织日后可坏死而消融,或因宫缩而排人官腔,后者需行第 2 次切除.术中使用 B 超全程监测,切除组织常规送病理检查.术后给予适当缩宫剂,给抗生素 1 天一 3 天预防感染.2 结果2.I 肌瘤情况及病理诊断44 例患者共切除黏膜下肌瘤 58 个,肌瘤长径为 I.0cm 一 5.0em,位于宫颈管者 11 个,宫角部 2个,宫底部 4 个,宫体部 41 个.根据荷兰国际腔镜学会提出
10、的分类标准1J:0 型为有蒂黏膜下肌瘤,未向肌层扩展,共 20 个;I 型无蒂,向肌层扩展50%,共 26 个;II 型无蒂,向肌层扩张 50,共 l2个.全部切除标本术后病理诊断均为子宫平滑肌瘤,其中 1 例伴有子宫内膜腺瘤型增生及部分轻度不典型增生,2 例病理报告为玻璃样变.2.2 手术情况及术后并发症本组病例均成功完成肌瘤电切术,58 个肌瘤一次性切除,2 例肌瘤嵌入肌层较深,切除其 70%,残余组织给予针刺电极凝固.手术平均耗时 29.6min15.2rain,最短耗时 10rain,最长耗时 55rain.术中出血量平均 66.4ml28.6mL,患者住院时间最短 3 天,最长 5
11、天.平均为 4.5 天1.2 天.2 例术后 2 小时阴道出血超过月经量,给予缩宫剂,止血药后出血停止;3 例术后 1 天出现发热,最高体温达38.8,及时给予抗炎,补液等对症处理后 2 天恢复正常.所有病例均未出现子宫穿孔,水中毒,周围脏器损伤,感染等并发症.2.3 随访结果及疗效评价患者于术后 1,3,6 个月行常规随访,以后每年随访 1 次.2 例术后月经量多或经期延长,给予药物保守治疗,4 个月后月经恢复正常;1 例术后出现痛经,行宫腔镜检查,发现宫腔粘连,给予粘连分离后,痛经消失;16 例贫血病人术后 3 个月6 个月复查血红蛋白指标恢复正常,应用官腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤术后满意
12、率为 95.4%(41/44).7 例有生育要求的妇女中,已有 4 例妊娠(57.14%),未发生前置胎盘,胎盘粘连等并发症.3 例为足月分娩,其中剖宫产 2 例;1 例为早产,胎儿发育正常.3 讨论3.1 宫腔镜手术的优点宫腔镜手术创伤小,恢复快,不开腹,可保留子宫,子宫不留瘢痕,大大减少了日后妊娠的剖宫产率,手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美【2l.官腔镜手术可使不能耐受开腹手术和不愿切除子宫的子宫肌瘤患者保留子宫,恢复正常月经周期,减少经量,缩短经期,贫血得到纠正,为不孕患者创造一个良好的宫腔内环境.本组病例均一次成功完成肌瘤电切术,术中,术后出血少,住院时间短,所有病例均未发生子宫穿
13、孔,水中毒,周围脏器损伤,感染等并发症,要求生育者,妊娠结局良好,术后满意率和国内文献报道相符_3J3.3.2 术中监护的必要性术中全过程必须在 B 超监护下进行,由于充盈的膀胱和官腔内的膨宫液形成两项对比,可清楚看到官腔形态及肌瘤的大小,位置,深度,电切后子宫肌层脱水,皱缩,凝固,形成强回声可提示切除的范围和深度,防止漏切及子宫穿孔.3.3 手术并发症的预防及处理3.3.1 子宫出血发生率在 0.2%1.0%L.宫腔镜术中当切割深度达到或超过肌壁全层的 1/3,即会出现大量出血;当破坏深度达到肌壁的 1/2 时,出血将难以控制,此时随着宫腔灌流压力的下降,出血将会加剧.当出现难以控制的出血时
14、应停止操作,使用缩宫素促进子宫收缩,电凝止血易延误时间.双腔导管压迫止血是宫腔镜手术中控制出血的最有效,简便的方法【4l.预防措施主要是:在较大的子宫肌瘤切除前,可先将肌瘤表面的大血管电凝处理,以减少术中出血;带蒂黏膜下肌瘤切除时可在肌瘤表面先切出凹槽,然后用卵圆钳夹持旋转取出.本组病例均无术中术后严重出血发生.3.3.2 子宫穿孔是宫腔镜手术最严重的并发症,国内报道其发生率为(下转第 161 页)肿瘤预防与治疗 2009 年第 22 卷第 2 期者,其可行性还需要进一步进行评估.参考文献MessoriA,VaianiM,TrippoliS,cta1.Survivalinpatientswit
15、hintermediateorhighgradenonHodgkinslymphoma:meta-analysisofrandomizedstudiescomparingthirdgenerationregimenswithCHOPJ.Cancer,2001,84(3):303-307.ThomasDA,OBrienS,GilesFJ,eta1.Outcomewiththehyper-CVADregimensinlymphoblastielymphomaJ.Blood,2004,104(6):1624?1630.KantarjianHM,OBrienS,SmithTL,eta1.Results
16、oftreatmentwithher-CVAD,adose-intensiveregimen,inadultacutelym?phocyticleukemiaJ.JClinOncol,2000,18(3):547561.BuzzoniR,CoUeomM,NeUiP,eta1.ResultsofaslvageregimeninrefractoryorrelapsednonHodgkin8lymphonlaJ.LeukLymphoma,1994,14(1):121128.PhilipT,GuglielmiC,HagekA,eta1.Autologousbonemarrowtransplantati
17、onascomparedwithsalvagechemotherapyinrelapsesofchemotherapysensitivenon-HodgkinslymphomaJ.NEnslJMed,1995,333(13):1540?1545.ChesonBD,LeonardJP.MonoclonalantibodytherapyforBcellnonHodgkinslymphomaJ.NEnglJMOd2008,359(6):613,626.FossaA,SantoroA,HiddemannW,eta1.Gemeitabine8sasin?161?eagentinthetreatmento
18、frelsodorrefractoryaggressivenonhodgkinslymphomaJ.JClinOncol,1999,17(12):37863792.8CrumpM,BaetzT,CoubanS,eta1.Gemeitabine,dexametha-8one,andcisplatininpatientswithrecurrentorrefractoryaggres.sivehistologyBellnonHod#inlymphoma:aphaseIIstudybytheNationalCancerInstituteofCanadaClinicalTrialsGroup(NCICC
19、TG)J.Cancer,2004,101(8):18351842.9马树东,盛信秀 .罗荣城,等.盐酸吉西他滨治疗复发性或难治性非霍奇金淋巴瘤J.中华肿瘤杂志,2002,24(6):619-621.1O谢加印,王东 ,向德兵,等 .泽菲联合奥沙利铂治疗复发或难治性非霍奇金淋巴瘤临床观察J.肿瘤防治杂志,2005,23(12):1814?1816.11徐建芬,夏兆雄 ,钱素英,等.GIP 方案治疗难治性或复发性非霍奇金淋巴瘤的临床观察J.临床内科杂志 2008,25(4):280.281.12周生余,石远凯 ,何小慧,等.DICE 方案治疗复发或耐药中高度恶性非霍奇金淋巴瘤J.癌症,2005,2
20、4(4):465-469.13PereimJ,BellessoM,PracchiaLF,eta1.ModifiedmagvathIVACregimenassecond-linethempyforrelapsedorrefractoryag-gressivenonHodgkinslymphomaindevelopingcountries:TheexperienceofasinecenterinBrazil.J.LeukemiaResearch,2006,30(6):681.685.(上接第 153 页)0.26% 0.53%【3,5l,穿孔多发生在子宫底部,角部,子宫峡部等部位.子宫侧壁及峡部的
21、穿孔比较凶险,有可能伤及子宫血管,应立即开腹探查 6.预防子宫穿孔应做到:(1)术前常规测量子宫前后壁的厚度,明确病变发生部位,大小,范围等;(2)电切深度不超过 0.3cm;(3)黏膜下肌瘤或壁间肌瘤切开包膜后,宫颈注射缩宫素,使子宫收缩将瘤体挤人官腔内,再行切除,切忌用电极在肌壁问“ 掏挖式“ 切割瘤体.术中采用 B 超或腹腔镜监护.3.3.3TURP 综合症 (过度水化综合征)是由于体内吸收大量非电解质灌流液后所引起的血容量过多及低钠血症,从而导致全身一系列症状.预防措施:(I) 适当选择手术适应证;(2) 灌流压力应低于平均动脉压;(3) 严格控制灌流液的吸收量 ,当灌流液差值(人量一
22、出量) 1000ml 时,应动态监测血钠浓度及各项生命体征,并尽快结束手术;(4)控制手术时间在 1 小时内;(5) 加强术后护理 ,注意监测血钠浓度,警惕发生低钠血症.官腔镜电切术前 3 小时,一次性阴道置人米索前列醇 4001xg,为方便,有效软化宫颈的理想方法.本组病例手术前阴道置人米索前列醇400txg,宫颈扩张快,官颈管扩张适中,膨官效果好.随着官腔镜器械和技术的进步,官腔镜手术在妇科已发展为成熟的手术,是治疗子宫黏膜下肌瘤的最佳方法.要取得手术的成功及良好的手术效果,术前必须进行充分评估,由有经验者把关,进行手术分级培训,严格掌握手术指征及术中 B 超监测,是防止手术并发症的基本措
23、施.参考文献TothD,KuzelD,FucikovaZ,eta1.Imp6rtanceofoprerafivehys-teroscopyinthetreatmentofintrauterinepathology:methodoffirstchoiceJ.CeskaGynekol,1999,64:234?238.夏恩兰.妇科内镜学M.北京:人民卫生出版社,2001:142.段华,夏恩兰,张玫,等.官腔镜手术并发症 36 例临床分析J. 中华妇产科杂志.2005,40(7):435-437.AgosfiniA,CravelloL,DesbriereR,eta1.HemorrhageriskduringoperativehysteroseopyJ.ActaObstetGynccolScand,2002,81:878.881.张丹,夏恩兰.李燕东,等.超声监视下行官腔镜手术中子宫穿孔有关病例分析J.中国医学影像学杂志,2002,10(3):212.夏恩兰,段华,张军,等.官腔镜手术中 16 例子宫穿孔临床分析J.中华妇产科杂志,2003,38(5):280283.张凌,隆玉华,林海,等.米索前列醇用于官腔镜手术 100例临床观察J.实用妇产科杂志,2005,21(12):748-749.;.=J
