1、肠易激综合症 （Irritable Bowel Syndrome）,广州南方医院消化科 陈 烨,2016-12-07,1,内容,2,肠易激综合征（IBS）定义,是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯（频率(和/或）性状）的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变,Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130(5): 148091,腹痛、腹胀、不适,大便习惯或性状改变,无器质性病变,3,Drossman. DPS 1993；Sandler. GE 1984；Jones.
2、MJ 1992；Thompson. DDS 2002,肠易激综合征（IBS）全球发病率,4,IBS的患病率：女男,5,我国普通人群IBS总体患病率为6.5，患病率因地域、调查方法、调查对象和诊断标准不同有较大差异，大学生和中、小学生患病率较高女性IBS患病率略高于男性；各个年龄段均有发病，但中青年更为常见，老年人IBS患病率有所下降饮食因素可诱发或加重IBS症状；肠道感染是国人IBS的危险因素IBS影响患者的生命质量 IBS严重影响患者的工作、学习和生活，降低患者的生命质量。仍有很大一部分符合IBS症状的人群并未到医院就诊。世界各地IBS就诊率约为30%，我国约为22.4%,6,内容,7,肠易
3、激综合征（IBS）的发病机制,肠道动力异常 内脏高敏感 炎症/免疫反应：感染后IBS（PI-IBS） 肠道菌群失调 自主神经功能失调 胃肠道激素变化 心理社会因素 中枢神经系统对肠道神经系统调控的改变（脑-肠轴调节异常）,AGA Technical Review. Gastroenterology 2002;123:2108-31 中国肠易激综合征专家共识意见. 中华消化杂志. 2016.5,8,IBS的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为是多种因素共同作用的结果,刘亮, 姚树坤. 肠易激综合征的可能相关致病因素和机制 胃肠病学和肝病学杂志 2013, 22（10）:1055-1058.Zho
4、ng L, Hou X. Pathophysiologic findings of irritable bowel syndrome in china. J Neurogastroenterol Motil. 2012 .18(1):19-33. Gwee KA , et al. Asian consensus on irritable bowel syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology , 2010. 25(7):1189-205. Spiller R, et al. Guidelines on the irritable b
5、owel syndrome: mechanisms and practical management. Gut, 2007. 56(12):1770-98. Fukudo S, Evidence-based clinical practice guidelines for irritable bowel syndrome. J Gastroenterology, 2015. 50(1):11-30.,IBS的各种病理生理机制并非各自独立的，而是相互作用、相互联系，其中，胃肠道动力异常和内脏高敏感是IBS主要的病理生理基础。,9,动力异常、内脏高敏感 IBS发病的两大主要机制,Zaman A.
6、Irritable bowel syndrome. Clin Cornerstone. 2002;4(4):22-33,10,肠道功能紊乱的重要病理机制,CCK:胆囊收缩素 VIP:血管活性肠肽,1.张建福.消化和吸收.见朱大年主编.生理学.北京:人民卫生出版社,2008：p73，164-193. 2.李彩丽,徐三平,候晓华.匹维溴铵对人离体横结肠肌条的作用.胃肠病学和肝病学杂志2005;14(2);137-140. 3.Christen MO.Pinaverium Bromide:A Calcium antagonist with selectivity for the gastrointe
7、syinal tract.Todays therapeutic trends.1995;13(2):47-62,步骤1,步骤3,CCK,VIP,P物质,胃泌素,体液调节异常,神经调节异常,释放乙酰胆碱等递质,细胞外,细胞内,Ca2+内 流增加,Ca2+通 道异常 激活,步骤2,钙通道异常激活，钙离子内流增加,11,肠道传输异常,12,IBS 内脏感觉异常,Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999. Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187,IBS患者对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感 全胃
8、肠道平均感受阈及痛阈均低 需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著 90IBS 患者显示至少有一个位点痛觉过敏,13,FGID发病及转归模型-罗马III模式,Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and Rome III process. Gastroenterol, 2006;130:1377-1390,14,内容,15,IBS的临床表现,abdominal distension,肠道症状,腹痛,腹泻,便秘,腹胀,16,IBS的临床表现,肠道外症状,尿频、背痛、焦虑、抑郁、多汗,anxiety,17,体格检查常无阳性发现
9、，无固定压痛 有时左下腹可触及痉挛的乙状结肠，有压痛。,18,IBS诊断标准罗马标准：时间的要求,反复发作的腹痛、腹胀或腹部不适，最近的3个月内每个 月至少有3天出现症状，同时伴有以下2项或2项以上：1.排便后症状改善2.发作时伴有排便频率改变3.发作时伴有大便性状(外观)改变,* 诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准,Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130(5): 148091,19,中国肠易激综合征诊治共识意见 (中华消化分会，2003),关注报警症状,20,罗马标准的IBS分型：四型,Functional b
10、owel disorders. Gastroenterology 2006; 130(5): 148091,21,Bristol 粪便性状量表,22,便秘型IBS与功能性便秘有所不同，前者腹痛、腹部不适表现突出，且排便后腹痛症状改善 便秘型和功能性便秘同属功能性肠病，均可表现为便秘，前者以腹痛、腹部不适为主要表现，腹部症状与排便和便秘相关。IBS常与功能性消化不良、GERD等重叠 在亚洲和中国，IBS患者常表现为上腹部症状，与进餐有关，症状与排便的明显相关性且伴有排便习惯和性状的改变，更支持的诊断,诊断与鉴别诊断：注意点,与排便的相关性！,23,ROME IV 诊断流程 （from 2016
11、DDW）,24,IBS的治疗,诊断基础: 症状 治疗基础: 对症,25,敏感的IBS患者,高敏感高动力腹痛、腹部不适、腹泻、便秘、粘液便,焦虑、抑郁,26,IBS治疗的目标,缓解消化系统症状 IBS-C IBS-D IBS-M IBS-U 缓解焦虑症状 提高生活质量,27,IBS处置过程中应建立良好的医患沟通和信任关系避免诱发或加重症状的食物，调整相关的生活方式对改善IBS症状有益认知治疗是IBS治疗中的必要环节解痉剂可以改善腹泻型IBS患者总体症状，对腹痛疗效较明显止泻药物可以有效缓解IBS腹泻症状,治疗,28,利福昔明可改善非便秘型IBS总体症状以及腹胀、腹泻症状渗透性泻剂可用于缓解便秘型
12、IBS的便秘症状益生菌对改善IBS症状有一定疗效抗抑郁焦虑药物可试用于IBS的治疗中医药可能对改善IBS症状有一定疗效,治疗,29,腹痛、腹胀的治疗 抗胆碱能药物 主要通过阻断平滑肌细胞的胆碱能受体而使平滑肌松驰发挥解痉作用，适用于腹痛为主型IBS。 颠茄片10mg、普鲁本辛15mg、阿托品0.3mg或解痉灵10mg，3次/d。 但该类药物不良反应较多，如口干、视物模糊、心率增快以及眩晕等，禁用于青光眼、前列腺肥大、心动过速等患者。,30,斯莫纳(Spasmonal)化学结构为枸橼酸阿尔维林，为罂粟碱人工合成衍生物，能选择性地作用胃肠道平滑肌，解痉作用明显，常用60mg吞服，3次/d，治疗剂量
13、几无副作用，适用于不宜使用抗胆碱能药物的病人。 诺仕伯(盐酸屈他维)为异喹啉类衍生物，主要是通过抑制磷酸二酯酶而解除平滑肌痉挛，可40mg口服或肌注，主要用于抗胆碱类药禁忌的青光眼和前列腺肥大患者。,抗胆碱能药物有禁忌者,31,得舒特 (Dicetel，匹维溴胺)调节胃肠运动功能首选药物，该药为胃肠道选择性钙离子拮抗剂，直接作用于肠平滑肌细胞缓解肠道痉挛，恢复正常的肠道运动功能，从而有效控制患者的腹痛及腹泻症状，常用50mg餐前口服，3次/d，副作用极少。 舒丽启能(Cerekinon)化学成分为马来酸曲美布汀，作用与匹维溴胺类似，对胃肠运动有双向调节功能，常用剂量为100-200mg口服，3
14、次/d。 斯巴敏(Spasmomen)最近上市的新药为，主要成份为奥替溴铵，一般用40mg口服, 3次/d。,32,便秘的治疗,饮食习惯的适应 增加饮水、纤维膳食能增加和保留粪便内水分，使粪便变软，体积增大。 禁食产气及强刺激的调味品，鼓励患者晨起多饮水、菜汁、水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物如麦胶、水果、蔬菜、玉米等，适当增加活动量。 萝卜、豆类、南瓜和山芋等可产生大量气体，促进肠蠕动而通便。,33,排便习惯的适应 养成定时排便的习惯，可防止粪便堆积。鼓励患者早餐后排便，如仍不能排出可在晚餐后再次排便，使患者逐渐恢复正常的排便习惯。若餐后排便有规律的发生且维持2-3个月以上逐渐停用泻剂。,
15、34,常用的泻剂 乳果糖(Lactulose，杜秘克，Duphalac)聚乙二醇(Macrogol，福松，Forlax) 两者均在肠道内不吸收，不良反应少。杜秘克常用15-30ml/d口服，福松10-20g/d口服。,35,植物性泻剂副作用较少，如车前子、魔芋等能在肠道内吸收水分，增加肠道容积，起缓和的通便作用。老年硬便患者直肠内多存留大量粪便，可适当应用开塞露栓剂或肥皂水灌肠软化粪便。,蓖麻油(Castor oil)、番泻叶(Senna)、酚酞(Phenolphthalein，果导)、大黄(Rheum，大黄苏打片)等能刺激肠蠕动，减少吸收，长期服用可引起结肠黑变病。,36,腹泻的治疗洛哌丁胺
16、(Loperamide，商品名为易蒙停)，通过胆碱能和非碱胆能神经局部的相互作用，直接对抗肠道平滑肌的收缩，抑制肠蠕动，对腹泻为主的IBS患者有良效。 首次口服4mg，以后每腹泻一次再口服2mg，直至腹泻停止。每日总量可达为16-20mg，连用5天，若无效则停用。 空腹或饭前半小时服药可提高疗效。 副作用轻微，偶有皮疹、皮肤过敏、口干以及乏力等。 严重肝损害以及感染性腹泻患者慎用，以免止泻后加重症状。 禁用于因使用抗生素导致的伪膜性肠炎患者。,37,鸦片类药物，强有力地抑制肠蠕动以及抑制肠粘膜腺体的分泌，因而具有强烈止泻的功效。但大剂量使用可致成瘾性、耐药性，也可引起腹胀和便秘。临床上常用小剂
17、量磷酸可待因，15mg，3次/d，止泻后应及时停药。,38,其它 粘膜保护剂: 思密达3.0g，3次/日，温开水冲服。能覆盖在消化道粘膜表面，降低结肠的过分敏感性，因而能有效地改善IBS患者的腹泻症状，同时也能吸收消化道气体，减轻腹胀;生态制剂: 腹泻为主型为主的IBS患者普遍存在肠道菌群失调，主要是双歧杆菌数量显著减少，因此补充外源性双歧杆菌有助于平衡肠道菌群。培菲康(双歧三联活菌胶囊)，630mg，3次/d；或丽珠肠乐(青春型双歧杆菌胶囊)1.5亿活菌，3次/d。,39,抗焦虑对有精神心理因素影响者，应对患者解释病情，消除顾虑与紧张情绪。若病人焦虑、抑郁明显者，可给予抗焦虑、抗抑郁药。,4
18、0,苯二氮卓类: 地西袢(Diazepam，安定，5-10 mg/次)、 硝西袢(Nitrazepam，硝基安定，5mg/片)、 舒乐安定(莫可唑仑，2-4mg/次)、 阿普唑仑(Alprazolam，0.25mg/片)等。 上述药物用以缓解焦虑症，一般剂量为1片/次，3次/d，疗程需4-12周。长期用药均可不同程度的产生依赖性和戒断症状，主要副作用为中枢神经系统抑制，,41,三环类抗抑郁药主要是通过阻断去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取而发挥抗抑郁作用 主要有咪嗪和替林两类药物，前者如丙米嗪(米帕明，12.5mg片)、安拿芬尼(氯米帕明，25mg/片)，后者如阿米替林(Amitriptylin
19、e，25mg/片)、多塞平(Doxepin，多虑平，25-50mg/片)等。 该类药物最常见的不良反应是其抗胆碱能神经特性所引起的，如治疗初期多有口干、出汗、尿潴留、便秘、视力模糊、体位性低血压、心动过速等，部分患者可出现粒细胞减少、肝功能损害等。,42,新一代的抗抑郁药有高度选择性，因此副作用明显减少。 帕罗西汀(Paroxetine，赛乐特、Seroxat) 氟西汀(Fluoxetine，百忧解Prozac) 能高选择性抑制5-羟色胺再摄取，对其他神经递质的亲和力很小，因此无三环类抗抑郁药的抗胆碱能和低血压效应，一般每日20mg与早餐同服。,43,IBS是一全球性常见的功能性疾病，影响患者生活质量 IBS发病机制复杂，肠道动力异常和内脏高敏感是其发病的主要机制 诊断：注意症状与排便相关！需关注报警症状，排除器质性疾病 分四型：IBS-D，IBS-C，IBS-M，IBS-U 治疗：改善腹痛、腹胀、腹泻、便秘等症状为主，注意心理因素调节,小 结,44,谢谢！,45,
